1、畹町仁慈医院1概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral2 教学大纲重点内容教学大纲重点内容下肢静脉曲张：下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓闭塞性脉管
2、炎：血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗临床表现、治疗动脉瘤动脉瘤3分分 类类 ClassificationClassification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。等。周围动静脉联合疾病：周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性动静脉瘘（先天
3、性与后天性）4分分 类类 ClassificationClassification按病因分为：按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。退形性改变等。5下肢静脉曲张是许多不同病变所共有下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念6浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉
4、瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点789病因及病理病因及病理 Etiology&Etiology&PathologyPathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张脉最终导致浅静脉曲张10临临 床床 表表 现现 Clinical Clinical ManifestationsManifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域
5、为重域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成形成111213诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）14大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验 （Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察
6、大隐静脉曲张的充盈情况：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。15诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 扑氏试验）扑氏试验）16 深静脉通畅试验（Per
7、thes试验）患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带；（B）交替伸屈膝关节10余次或行走；（C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性。17下肢深静脉造影下肢深静脉造影是诊断的“金标准”。诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 18治治 疗疗 TreatmentTreatment1、非手术治疗、非手术治疗弹力绷带；弹力袜。19治治 疗疗 Treatment
8、Treatment2.硬化剂注射硬化剂注射3.手术治疗手术治疗大隐静脉高位结扎剥脱术。4.激光或射频治疗激光或射频治疗20适应征：适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者关闭不全而深静脉通畅者禁忌症：禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征为手术绝对禁忌征手术方式：手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术段剥脱术术后并发症：术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤损伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Appr
9、oaches21 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 湿疹及溃疡湿疹及溃疡 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 22 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 23概概 述述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病地区发病率较高。该病19081908年由国外学者年由国外学者BuergerBuerge
10、r首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。24病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说25病理：病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广
11、泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。继出现缺血性退行性变。26临床表现及分期临床表现及分期第一期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变胫后
12、动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。主要以血管闭塞为主。27临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期:坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。28超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断29动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观
13、、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断30鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎雷诺氏征雷诺氏征31治治 疗疗治疗原则：治疗原则：根据不同临床分期，采根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。愈合，保存肢体，提高患者生活质量。32 戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼
14、 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治中医中药，辨证施治 高压氧治疗及肢体压高压氧治疗及肢体压力治疗力治疗非手术治疗非手术治疗33 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗34第三节第三节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动脉壁由于病变或损伤，管动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中动脉。动脉瘤壁由内
15、膜、中膜和外膜构成者称真性动脉膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms35病病 因因损伤损伤：在我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷：如如MarfanMarfans s综合征。综合征。医源性医源性：如血管反复穿刺、血
16、管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。36临床表现临床表现搏动性肿块和杂音搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。压迫症状压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。相应症状。远端肢体缺血远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。37诊断诊断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象
17、学检查，易于确诊检查，易于确诊38治治 疗疗 手术适应征：手术适应征：已破裂或短期内迅速已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛合并感染并伴有剧痛者。者。远端有严重血运障碍远端有严重血运障碍者。者。压迫或影响其他脏器压迫或影响其他脏器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法39瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包
18、裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式40第四节第四节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念41 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化
19、病病 理理 生生 理理42临床表现临床表现杂音和震颤：杂音和震颤：收缩期收缩期“机器机器”杂音，舒杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全的表现。的表现。皮温增高：皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高由静脉充血引起，较健侧高3636度。度。心脏并发症：心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。43诊诊 断断指压瘘口试验（指压瘘口试验（BranhamBranham征）：征）：以以手指阻断血流后，见心
20、率下降，血压上升。手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动脉造影：动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。的检查手段。44治治 疗疗手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法手术时机：手术时机：明确诊断后尽早手术，以防明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。45瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补缝合修补经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式46
