1、中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院心血管医学部心血管医学部何建桂何建桂瓣膜性心脏病的手术时期瓣膜性心脏病的手术时期XXXX，男，男，5252岁，私企老板岁，私企老板5 5年前体检发现心脏杂音，年前体检发现心脏杂音，UCGUCG发现：二发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.90.92 2，LVEF 53%LVEF 53%，但一般活动不受，但一般活动不受限限2 2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。钟，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。院
2、。临床病例临床病例-主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病病史史入院时端坐呼吸，口唇发绀，入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP BP 80/50mmHg80/50mmHg，HR110bpmHR110bpm，律齐，双肺布，律齐，双肺布满干湿性罗音。满干湿性罗音。床边床边UCGUCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积面积0.50.52 2 ，二尖瓣中度返流，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变胸片：肺水肿改变入入院院检检查查临床病例临床病例-主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳硝普钠等，效果不佳心外科会诊心外科会诊结果结果
3、.治治疗疗经经过过临床病例临床病例-主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄5 5年前严重瓣膜狭窄，无症状年前严重瓣膜狭窄，无症状2 2年前严重瓣膜狭窄，有症状年前严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭心力衰竭手手术术时时期期病例反思病例反思-主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄风湿性心瓣膜病变风湿性心瓣膜病变先天性畸形先天性畸形退行性钙化退行性钙化病病因因主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄狭狭窄窄程程度度瓣口面积瓣口面积cm2平均压力阶差mmHg喷射速率m/s正常正常2.53.5轻度轻度1.5 253.0中度1.0 1.525403.04.0重度404
4、.0主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-自然病程自然病程无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高症状症状寿命寿命心绞痛5 years晕厥2-3 years充血性心衰1-2 years1%/年年主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-自然病程自然病程无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高症状症状寿命寿命心绞痛5 years晕厥2-3 years充血性心衰1-2 years1%/年年主动脉瓣狭窄的手术时期主动脉瓣狭窄的手术时期无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高症状症状寿命寿命心绞痛5 years晕厥2-3 years充血性心衰1-2 years经典的手术适应证有症状的严重AS1.有症状重度有症状重度A
5、S (类)2.拟行冠状动脉搭桥术的重度拟行冠状动脉搭桥术的重度AS(类)3.行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(类)4.左心室收缩功能不全（左心室收缩功能不全（EF50%术后10年的生存率85%手术手术不手术不手术无症状严重AS是否手术？一般采取保守治疗定期复查UCG 轻：1次/5年 中：1次/2年 重：1次/1年体力活动 轻：不受限 中、重：限制ACC/AHA-2006指南指南无症状的严重AS伴：-ACC/AHA瓣膜病指南2006 左室收缩功能不全（LVEF50%）I 负荷试验不正常(出现症状或低血压)IIb 病情有迅速发展的可能(年龄、钙化和冠心病)或一旦出
6、现症状就错过了手术机会IIb 极重度狭窄 面积 15mm）IIb 室性心动过速IIb无症状严重AS是否手术？-ACC/AHA瓣膜病指南1998级别左室收缩功能不全（LVEF50%）C运动试验出现症状C运动试验血压下降低于基线值aC中-重度瓣膜钙化，峰值速度进展率0.3m/s每年aC-ESC瓣膜病指南2007 无症状严重AS是否手术？无症状的严重AS伴：Management strategy for patients with severe aortic stenosisLVEF主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术负荷试验负荷试验症状症状1.血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的AS成人患者成人患者AVR
7、高危时，高危时，可以施行可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥，作为后继施行外科手术的桥梁梁 (b类类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症2.AS成人患者由于严重合成人患者由于严重合并性疾病不能施行并性疾病不能施行AVR时，可以施行时，可以施行BAV作姑作姑息治疗息治疗 (b类类)只能短期改善只能短期改善院内死亡率院内死亡率3.5%13.5%30天死亡率天死亡率7%6个月再狭窄率高个月再狭窄率高25%至少有一种并发症至少有一种并发症1.血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的AS成人患者成人患者AVR高危时，高危时，可以施行可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥，作为后继施行外科手术的桥
8、梁梁 (b类类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症2.AS成人患者由于严重合成人患者由于严重合并性疾病不能施行并性疾病不能施行AVR时，可以施行时，可以施行BAV作姑作姑息治疗息治疗 (b类类)1.有症状有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心，左心室室/主动脉主动脉压力峰值梯度压力峰值梯度50mmHg，没有严重，没有严重的瓣膜钙化。的瓣膜钙化。2.无症状无症状，导管检查显示左心室，导管检查显示左心室/主动脉主动脉压力峰值压力峰值梯度梯度60mmHg。3.无症状无症状，休息或运动时时出现，休息或运动时时出现ECG左胸导联左胸导联ST-T波倒置，左心室波倒置
9、，左心室/主动脉主动脉压力峰值梯度压力峰值梯度50mmHg。青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症症状、压力峰值梯度、心电图症状、压力峰值梯度、心电图主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-治疗决策依据治疗决策依据年龄及瓣膜病类型症状：心绞痛、心衰、晕厥瓣膜狭窄程度LVEF：50%？合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？负荷试验：症状、血压反应儿童、青少年多为先天性畸形儿童、青少年多为先天性畸形可行可行BAVEF35%手术危险性高，手术危险性高，但可从手术中获益但可从手术中获益主动脉瓣返流主动脉瓣返流(Aortic Regurgitation)主动脉瓣返流主动脉瓣返流风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉
10、根部病变病病 程：程：急性慢性病病 因：因：急性严重急性严重AR：表现为严重的呼吸困难、低血压等表现为严重的呼吸困难、低血压等易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克一旦诊断，尽早手术一旦诊断，尽早手术 急性主动脉瓣返流急性主动脉瓣返流Echocardiographic Criteria of Severity of Aortic Regurgitation(color flow jet width)SeverityJet/LVOTMild50%Chronic Aortic Regurgitation慢性主动脉瓣返流慢性主动脉瓣返流-自然病程自然病程5年生存率：
11、75%10年生存率：50%一旦出现症状，进展加快心绞痛：预期寿命4年心力衰竭：预期寿命2年慢性主动脉瓣返流慢性主动脉瓣返流-治疗决策依据治疗决策依据症状：心绞痛、心衰LVEF：50%？左室直径Bonow,R.O.et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-e148Management strategy for patients with chronic severe aortic regurgitation症状左室功能左室直径“55定律定律”EF55mmLVESV55ml/m2主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南
12、指南1.有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类)2.无症状慢性严重AR，但EF0.50。(I类)3.慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜手术时。(I类)术后生存率相关因素术后生存率相关因素术前症状严重程度术前症状严重程度LVEF下降程度下降程度术前左心功能不全的时间术前左心功能不全的时间 NYHA 级且级且EF25%，手术危险性高。，手术危险性高。尽可能在心功能尚好（尽可能在心功能尚好（NYHA）时手术，）时手术，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 正常瓣口面积:4-6 cm2 轻度狭窄:MVA 1.5-2.5 cm2 Mi
13、nimal symptoms 中度狭窄：MVA 1.0-1.5 cm2 usually does not produce symptoms at rest 重度狭窄：MVA 80%轻微的、无进展症状的患者轻微的、无进展症状的患者1010年生存率年生存率 60%有心衰症状患者有心衰症状患者1010年生存率年生存率015%有症状患者出现房颤的比率有症状患者出现房颤的比率 40%体循环栓塞的比率体循环栓塞的比率20%30%二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-自然病程自然病程二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-治疗决策依据治疗决策依据症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压手术方式：1.球囊成形
14、术球囊成形术2.闭式分离术闭式分离术3.直视下分离术直视下分离术4.瓣膜置换术瓣膜置换术Management strategy for patients with mitral stenosis症状症状PMBV？PASP50mmHg中、重度中、重度MS轻度轻度MS二尖瓣球二尖瓣球囊成形术囊成形术Management strategy for patients with mitral stenosis and mild symptoms有症状有症状MS，心功能，心功能级级中、重度中、重度MSPMBV？PMBV？Copyright 2006 American College of Cardiolo
15、gy Foundation.Restrictions may apply.Management strategy for patients with mitral stenosis and moderate to severe symptoms有症状有症状MS，心功能，心功能-级级PMBV？中、重度中、重度MS2.无症状无症状的的中、重度中、重度MS、二尖瓣形态二尖瓣形态适合适合PMVB术、术、肺动脉高压肺动脉高压（静息（静息PSV50mmHg或运动时或运动时60mmHg）、没有左心房血栓或）、没有左心房血栓或中、重度中、重度MI的患者。的患者。(I类类)ACC/AHA-2006指南指南二尖瓣
16、球囊成形术的强适应症1.有症状有症状（心功能（心功能NYHA分级分级II、III或或IV级）的级）的中、重度中、重度MS、瓣膜形态瓣膜形态适合适合PMVB术、没有术、没有左心房血栓或中、重度左心房血栓或中、重度MI的患者。的患者。(I类类)2.有症状有症状(NYHA功能分级功能分级I-II级级)、中、重度、中、重度MS、伴伴肺动脉高压肺动脉高压(PAP60mmHg)、瓣膜不适合、瓣膜不适合PMBV者者 (a类类)ACC/AHA-2006指南指南二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症1.有症状有症状（NYHA功能分级功能分级III-IV级）的中度、级）的中度、重度重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，
17、或尽患者，伴中、重度二尖瓣返流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合不适合PMBV。(I类类)二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：术前症状严重心功能状况术前症状严重心功能状况年龄年龄合并症合并症1.围手术期死亡率围手术期死亡率：平均平均6.4%2.年轻无合并症围手术期死亡率年轻无合并症围手术期死亡率60mmHg)(PAP60mmHg)，术有利于预防右，术有利于预防右心衰心衰医生？病人和医生均易接受病人？二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)器质性 各种原因导致瓣叶本身的损害 缺血性：急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能
18、不全 慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张 功能性：左室扩大致二尖瓣环扩大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全急性慢性二尖瓣返流二尖瓣返流-治疗决策依据治疗决策依据 返流程度：仅限于重度返流 症状：心衰 左心室收缩功能：LVEF ESD 肺动脉高压、新出现的房颤 瓣膜能否修复60%为异常为异常Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Management strategy for patients with chronic severe mitral regurgitation症状症状LVEF
19、LVEFLVEFLVEFCopyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Management strategy for patients with chronic severe mitral regurgitation症状症状LVEFLVEFLVEFLVEF1.有症状的急性严重有症状的急性严重MR患者。患者。(I类类)ACC/AHA-2006指南指南二尖瓣返流手术的强适应症2.慢性严重慢性严重MR和心功能和心功能II、III或或IV级、没有严级、没有严重的左室功能不全的患者（重的左室
20、功能不全的患者（EF55mm的患者。的患者。(I类类)3.无症状的慢性严重无症状的慢性严重MR、轻、中度左心室功能、轻、中度左心室功能不全、射血分数不全、射血分数0.300.60和（或）和（或）ESD40mm的患者。的患者。(I类类)无症状、左室功能正常者，通常临床随访，少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术，重度MR并EF75岁手术死亡率岁手术死亡率14%常需常需CABG1.急性急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。2.急性急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者。心房压升高血流动力学证据的患者。3.
21、真菌或其它顽固微生物引起的真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者。的患者。4.合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者。或破坏性穿透性损伤的患者。自体瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症外科手术的强适应症1.人工瓣膜性人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊。的患者，应请心外科医师会诊。2.心力衰竭的人工瓣膜性心力衰竭的人工瓣膜性IE患者。患者。3.电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性人工瓣膜性IE患者。患者。4.伴有阻塞加重或返流加重的伴有阻塞加重或返流加重的IE患者患者5.伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性IE患者。患者。人工瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症外科手术的强适应症小小 结结及时发现无症状中的“高危”患者有症状及时手术尽可能在心功能发展到级前手术Thank you 谢谢
