1、慢性阻塞性肺疾病个案护慢性阻塞性肺疾病个案护理理PPTPPT 1、慢性阻塞性肺疾病的概念 2、危险因素及临床表现 3、常见并发症及病程分期、治疗目标 3、病例的分享、病例的分享 4、护理问题及护理措施、护理问题及护理措施 5、出院指导、出院指导内容提要 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防可以预防和和治疗治疗的疾病，气气流受限不完全可逆、呈进行性发展流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。概念 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心
2、脏病 自发性气胸自发性气胸常见并发症（一一）急性加重期急性加重期（AECOPD）短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；(二二)稳定期稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD 病程分期：COPD治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。张剂的应用。基本资料基本资料 患者黎家俊，男，68岁，因反复咳嗽、气促10余年，加重10余天，于2017年11月6
3、日9:51收入治疗。体格检查：T:36.7度，P：75次/分，BP：140/80。病例的分享 缘患者于10余年前无明显诱因开始反复出现咳嗽、咯痰，并逐步出现气促，活动后明显，伴心悸、乏力，无胸闷胸痛，无潮热，盗汗，无咯血，无发热，曾多次到当地医院就诊，考虑慢支肺气肿，予对症支持治疗，症状可减轻，但容易复发。10余天前不慎着凉后上述症状加重，到当地医院诊治，效果欠佳。现病史 患者神清，精神稍疲倦，咳嗽，日间5-8次短暂咳嗽，夜间因咳嗽导致惊醒1-2次，昼夜咳痰50-10ml，黄粘痰，气促明显，活动后加重，呼吸波动于23-24次/分，舌红，苔厚脉弦。入院症见 2015年曾行心脏支架置入术，有腔隙星
4、脑梗死病史，否认高血压、糖尿病史。既往史1、诊断：中医诊断：痰热郁肺 西医诊断：1、慢性阻塞性肺病伴急性加重期 2、冠状动脉支架植入术后状态2、治疗计划：治疗上以清热化痰平喘为治疗原则，方用定喘汤加减，方中麻黄宣肺平喘、白果敛肺定喘祛痰共为君药，苏子、半夏、杏仁、款冬花降气平喘，止咳祛痰，共为臣药，桑白皮、黄芩清泄肺热。止咳平喘，僵蚕、地龙祛风平喘，共为佐药，甘草调和诸药为使；中医特色治疗予化痰散外敷肺俞、风门化痰平喘。入院诊断与治疗计划 DR报告提示：1、之气管炎 2、轻度肺气肿 3、右侧胸腔少量积液辅助检查2017年11月6日【护理问题】（一）咳嗽咳痰：与肺胀肾虚、肺气上逆、肺失宣降有关【
5、预期目标】病人咳嗽症状能得到改善。【护理措施】(病情观察：观察患者咳嗽的时间、性质、程度及痰的色、质、量的变化。（2）生活起居护理：注意颈部（天突穴）及肩部（定喘穴、肺俞穴）的保暖，勿直接吹风。临症护理（3）保持呼吸道通畅：予雾化吸入，指压天突穴排痰，咳嗽咯痰时采取半坐卧位。（4）中医特色疗法：予大黄贴双丰隆，天突穴，贴2小时，注意观察局部皮肤有无发红、过敏反应等。（5）饮食宜多食清热止咳化痰之品，如鱼腥草瘦肉汤、罗汉果南北杏仁猪肺汤、枇杷叶粥、鲜芦根粥等。【护理评价】11月8日，患者仍间中有咳嗽，咳痰，白粘痰，较前易咯。2017年11月6日【护理问题】（二）气促：与肾不纳气有关【预期目标】病
6、人气促得到改善【护理措施】（1）病情观察：观察患者呼吸频率、节律及深度变化。（2）氧疗护理：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。（3）体位护理：发作时嘱其采取半坐位60度，摇高床尾15度，增加舒适度。（4）雾化吸入：遵医嘱予布地耐德混悬液雾化吸入，雾化后及时漱口，预防口腔感染。（5）中医特色护理：遵医嘱予火罐治疗（大椎、定喘、风门、肺俞）3日1次，每次留罐10分钟。（6）呼吸功能锻炼：指导患者行缩唇呼吸和腹式呼吸，以增加肺泡通气量。（7）情志护理：气促明显时，注意安抚患者，减轻其紧张、焦虑的情绪。【护理评价】2017年11月11日患者可平卧，气促明显缓解。2
7、017年11月6日【护理问题】（三）清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。【预期目标】病人呼吸平顺【护理措施】1、注意观察痰的颜色、质、量及患者的神志、面色、心率、呼吸的变化。对痰稠不易咳出严重的及时用吸引器吸出，清除鼻腔、口腔的分泌物，并予氧气吸入，预防窒息。2、向患者解释排痰的重要性，指导患者采用体位引流术，咳嗽运动等方法，促进痰液排出，定时翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3、保持病室空气清新，通风良好，并注意保暖，避免刺激性气味，禁烟酒。4、做好口腔护理，保持口腔清洁，鼓励患者少量多次饮水。【护理评价】2017年11月11日患者呼吸通畅，
8、呼吸平顺2017年11月6日【护理问题】（四）缺乏自我调护知识：与缺乏防止疾病复发及健康指导的相关知识【预期目标】病人掌握预防知识及自我调护【护理措施】与患者做好有效的沟通。了解患者平时的生活习惯，并宣教好本病的医疗卫生常识。1.向患者服药的目的和方法，指导患者遵医嘱按时服药及用药的不良反应观察方法。3、介绍用氧的目的、意义、注意事项，不能擅自调整流量或自行停止用氧。4、向患者介绍导致肺部疾病恶化的诱因，如吸烟、饮食环境、气候变化等。5、向患者做好健康宣教，自我保护常识，教会患者做呼吸操的锻炼，健身防病。【护理评价】2017年11月7日患者对疾病的知识已掌握了解，已学会自我调护。(慎起居，适寒
9、温：慎起居，适寒温：随季节气候的变化而增减衣物，特别注意颈部（天突穴）及肩背部（定喘穴、肺俞穴）的保暖，避免受凉感冒。(畅情志：畅情志：精神上要乐观，勿恼怒、急躁，保持良好的情绪和心理状态，树立战胜疾病的信心。(调饮食：调饮食：饮食宜清淡营养易消化之品，多喝水以稀释痰液易排出。戒烟酒、忌辛辣、过甜、肥甘厚腻之品。出院指导（一）教育和劝导患者（一）教育和劝导患者戒烟戒烟，避免发病的高危因素。，避免发病的高危因素。（二）呼吸功能锻炼：（二）呼吸功能锻炼：1、腹式呼吸、腹式呼吸 原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死
10、腔通气比例降低，气体分布均匀，通气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次次，每次1020分钟，分钟，每日锻炼每日锻炼2次。次。|健康教育 2
11、、缩唇式呼吸、缩唇式呼吸 原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。防止气道过早闭合。方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或或1：3.谢谢！谢谢！29糖代谢和甲状腺功能检查复旦大学附属中山医院内分泌科陆志强30血糖及其代谢产物的检测 空腹血糖的检测 口服葡萄糖耐量试验 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 血清肽检测 糖化血红蛋白检测31空腹血糖的检测 空腹血糖（fasting
12、 blood glucose,FBG）诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要指标 受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素等影响 检测方法不同，结果也不同32空腹血糖的检测 正常参考值：葡萄糖氧化酶法：3.96.1mmol/L 邻甲苯胺法：3.96.4mmol/L33空腹血糖的检测 临床意义：FBG升高：升高但7mmol/L时称为空腹血糖过高（impaired fasting glucose,IFG)7mmol/L时称为高血糖症(hyperglycemia)轻度增高：7.08.4mmol/L 中度增高：8.4-10.1mmol/L 重度增高：10.1mmol/L FBG降低：低于3.9mmo
13、l/L称血糖降低 低于2.8mmol/L称低血糖症（hypoglycemia）34空腹血糖增高意义 生理性增高：餐后12小时，高糖饮食，剧烈运动、情绪激动等 病理性增高：各型糖尿病 内分泌疾病：甲亢、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等 应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等 药物影响：噻嗪类利尿剂，口服避孕药、强的松等 肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等 其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等35空腹血糖降低的临床意义 生理性降低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等 病理性降低：胰岛素过多，如胰岛素用
14、量过大，口服降糖药，胰岛细胞增生或肿瘤等 对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏：急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等 急性酒精中毒 先天性糖原代谢酶缺乏：、III型糖原累积病 消耗性疾病：严重营养不良、恶液质等 非降糖药物等影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛 特发性低血糖36口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test）:检验葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。方法：IVGTT和OGTT OGTT适应症：无糖尿病症状随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者。无糖尿病症状，但有明显
15、糖尿病家族史者 有糖尿病症状，但FBG未达诊断标准者。妊娠期、甲亢、肝脏疾病出现糖尿者。分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史达妇女。原因不明达肾脏疾病或视网膜病变。37口服葡萄糖耐量试验 参考值：FPG:3.9-6.1mmol/L 3060分钟：血糖达高峰（一般为7.8-9.0mmol/L)，峰值11.1mmol/L 2hPG:7.0mmol/L。OGTT血糖峰值11.1mmol/L，2hPG11.1mmol/L具有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L,且伴尿糖阳性。症状不典型者，需要另一天重复检测确诊判断IGTFPG11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平。常见于胃切除或严重肝损伤。鉴别低血
16、糖：功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但23后出现低血糖，见于特发性低血糖3.肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖阳性。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。40糖尿病及其他高血糖诊断标准疾病或状态静脉血浆静脉全血毛细血管全血DM空腹7.06.16.1服糖2h11.1 10.0 11.1IGT空腹7.06.16.1 服糖2h7.811.16.7107.811.1IFG 空腹6.17.05.66.15.66.1服糖2h7.86.77.8(单位：mmol/L)41血清胰岛素检测和胰岛素释放试验胰岛素释放试验：在OGTT的同时，分别于空腹和
17、口服葡萄糖后30、60、120、180分钟检测血清胰岛素浓度的变化。参考值：空腹胰岛素：1020mU/L,胰岛素（U/L）/血糖（mg/dl）0.31)释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在3060分钟，峰值为空腹胰岛素的510倍。胰岛素0.4(mu/l:mg%)1.其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低。43血清C-肽检测 C-肽特征：与胰岛素等分子生成，不受肝脏和肾脏胰岛素酶降解，与胰岛素无交叉抗原，生成量不受外源性胰岛素影响。可更好评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。参考值：空腹C-肽：0.31.3nm
18、ol/L。C-肽释放试验：口服葡萄糖后3060分钟出现高峰，峰值为空腹C-肽的56倍。44血清C-肽检测 临床意义 C-肽水平增高：胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高，C-肽释放试验呈高水平曲线。肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值降低。C-肽水平降低：空腹C-肽降低，见于糖尿病。C-释放试验：空腹葡萄糖后1血清C-肽降低提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病，释放曲线延迟或呈低水平见于2型糖尿病。C-肽水平不升高，而胰岛素增高，提示外源性高胰岛素血症。45糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白（GHb）是红细胞生存期间HbA与己糖缓慢、连续的非酶促反应。GHb分为HbA1a(与
19、磷酰葡萄糖结合)、HbA1b(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合)，其中HbA1c含量最高（6080）。生成缓慢并不再解离，不受血糖暂时升高的影响。参考值：HbA1c 46，HbA1 546糖化血红蛋白检测临床意义：GHb水平取决于血糖水平和高血糖持续时间，且代谢周期与红细胞寿命一致，反映了近23月平均血糖水平。评价糖尿病血糖控制情况筛检糖尿病：HbA19%预测糖尿病的准确性78，灵敏度68，特异性94；10预测糖尿病准确性89，灵敏度48，特异性99。预测血管并发症：10%提示并发症严重，预后较差。1.鉴别高血糖：糖尿病高血糖GHb增高，应激性高血糖GHb正常。47甲状腺激素检测 甲状腺
20、素和游离甲状腺素测定 三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 反三碘甲状腺原氨酸测定 甲状腺球蛋白测定 三碘甲状腺原氨酸摄取试验48甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素：3,5,3,5-四碘甲状腺原氨酸（T4）99.5T4与血清甲状腺结合球蛋白结合，游离T4很少。TT4是结合型和游离型甲状腺素之和。参考值：TT4：65-155nmol/L;FT4:10.3-25.7pmol/L49甲状腺素测定临床意义TT4是判断甲状腺感染状态碘最基本的体外筛检指标增高：甲亢、先天性甲状腺素结合球蛋白增多症、原发性胆汁性肝硬化、甲状腺激素不敏感综合征、妊娠、口服避孕药或雌激素等。另外严重感染、心功能不全、肝
21、脏疾病、肾脏疾病等也可使TT4增高。1.降低：甲减、缺碘性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、低甲状腺结合球蛋白血症等。另外甲亢的治疗过程中、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心衰等也可使TT4降低。50游离甲状腺素测定的临床意义FT4不受TBG的影响，直接测定FT4较TT4更能了解甲状腺功能状态增高：甲亢、甲亢危象、甲状腺激素不敏感综合征、多结节甲状腺肿等。1.降低：甲减、应用抗甲状腺药物、糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等，也见与肾病综合征等。51三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 三碘甲状腺原氨酸：由T4脱碘转变 含量是T4的1/10，生理活性是T4的34倍 与TBG结合的结合型T3和游离T
22、3之和为总T3(TT3)。参考值：TT3:1.6-3.0 nmol/L;FT3:6.0-11.4 pmol/L52三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高：诊断甲亢最灵敏指标；诊断T3型甲亢的特异性指标 降低：甲减，但不是灵敏指标。还见于肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征和使用雌激素等。53游离三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高：对诊断甲亢非常灵敏，特别是T3型甲亢。还可见于甲亢危象，甲状腺激素不敏感综合征等。降低：甲减，低T3综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等。54反三碘甲状腺原氨酸测定T4在外周组织脱碘而生成。含量少，活性为T4的1/10.参考值：0.2-0.8 nmol/L临床意义：升高
23、：甲亢，符合率100；非甲状腺疾病，如AMI、肝硬化、尿毒症、糖尿病、脑血管病、心力衰竭等；药物影响：普萘洛尔、地塞米松、丙基硫氧嘧啶。老年人、TBG增高者。1.降低：甲减，特别是对轻症或亚临床甲减；慢性淋巴细胞性甲状腺炎；抗甲状腺药物55甲状腺素结合球蛋白测定肝脏合成的酸性糖蛋白，特异与T3、T4结合。每分子TBG可结合分子T3或T4，但TBG与T4的结合力是T3的10倍。结合后的T3、T4不能发挥生物学作用，也不能被肾小球滤过。参考值：15-34 mg/L临床意义：增高：甲减肝脏疾病，如肝硬化、肝炎；其他：Graves病、甲状腺癌、风湿病、先天性TBG增多症和应用雌激素、避孕药等。1.降低：甲亢、遗传性TBG减少症、肢端肥大症、肾病综合征、恶性肿瘤、严重感染和大量应用糖皮质激素和雄激素等。56三碘甲状腺原氨酸摄取试验 三碘甲状腺原氨酸摄取试验（T3 resin-uptake ratio,T3RUR）:生理情况下，TBG上的甲状腺结合位点只有一部分被T3、T4占据，在血清中加入过量的125I-T3,125I-T3将与未被结合的游离TBG结合，以红细胞或树脂摄取游离的125I-T3，计算125I-T3的摄取率。T3RUR可间接反映TT4及TBG浓度。参考值：25-35 临床意义：增高：见于甲亢及非甲状腺疾病引起的TBG降低。降低：见于甲减以及TBG增高引起的T3、T4增高等。
