1、菏泽市传染病医院 于春虎概述 手足口病是由于多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，特别是3岁以下幼儿。大多数患儿症状轻微，以发热和手、足、口、臀等部位皮疹或疱疹为主要临床表现。少数病例可出现脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、循环障碍等，个别重症患儿病情进展迅速，易发生死亡。病原学n引起手足口病的病原体多样n均为单股正链RNA病毒，属小RNA病毒科、肠道病毒属。n病毒有核酸和蛋白衣壳构成，无包膜n核酸为RNA，携带遗传信息，决定病毒的遗传性状和增殖特性n病毒的蛋白包括结构蛋白和非结构蛋白。结构蛋白构成病毒的衣壳和基质，非结构蛋白主要是和病毒复制有关的酶
2、和调控蛋白等肠道病毒分类n脊髓灰质炎病毒：分为1、2、3型n柯萨奇病毒：分为A、B两组，A组24个血清型，B组6个血清型n埃克病毒：有30个血清型n新型肠道病毒：包括肠道病毒6871型n引起手足口病的肠道病毒主要是：柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型；B组2、5、13型；艾克病毒和肠道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常见。肠道病毒的理化特性n肠道病毒适合在湿热环境下生存与传播，耐低温，在4可存活1年，在-20可长期保存，在污水或含有机物的水中可长期存活，在50可被迅速灭活。n对紫外线及干燥敏感；各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能将其灭活。n对乙醚、去氧胆酸盐、
3、去污剂、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%来苏不能将其灭活。流行病学特征n地区分布：极为广泛，无严格的地区性n流行季节：夏秋高峰（5、6、7月），全年散发。但我们地区近几年是春季高发。n流行方式：暴发流行后散发，流行期间托幼机构易发生集体感染和家庭聚集感染传染源n人是肠道病毒唯一宿主，患者、隐性感染者和无症状带毒者均为本病传染源。n发病前数天，咽部与粪便就可检出病毒，通常发病一周内传染性最强。n在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。n健康携带者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。传播途径n粪口途径传播n呼吸道飞沫传播n日常接触传播：接触病人皮肤、粘膜疱疹液、唾液、粪便和呼吸道
4、分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、内衣、床上用品n水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染n医源传播：门诊交叉感染，医疗器械消毒不严等均可造成本病传播。易感人群n普遍易感，隐性感染和显性感染比例为100：1，感染后可获得免疫力；但是感染后产生的抗体只针对本血清型有免疫力，肠道病毒各血清型抗体之间无交叉免疫。n成人多通过隐性感染获得抗体n患者主要是儿童，3岁以下年龄组发病率最高，4岁以下占8595%总体特点 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大 n去年发病多的地区患儿较少，发病少的地区患儿较多。来就诊的患儿大多数
5、来自去年发病较少或未发病的乡镇，而去年发病较多的乡镇明显减少n有家庭聚集现象。一部分有亲属关系或邻里患儿同时发病n2岁以下患儿较多，3岁以上儿童较少n以皮疹为首发症状的患儿就诊及时，皮疹少、不典型或以发热腹泻等为首发症状的患儿就诊较晚，病情也较重n危重症患儿明显少于去年，但是重症患儿比例1025%，仍然较高发病机制n两次病毒血症：第一次病毒血症：病毒从消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮细胞和淋巴组织中增殖，可由此从口咽分泌物或粪便中排出。继而病毒侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症 第二次病毒血症：病毒随血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等
6、处大量繁殖，并再次进入血液循环引起第二次病毒血症发病机制n病毒在人体内有广泛的受体，病毒侵入人体后可以和不同靶组织的受体结合，从而出现复杂的临床表现n病毒可随血液到达全身各个器官，如皮肤粘膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝脾等处，在这些部位大量繁殖引起病变。临床表现n潜伏期：27天n早期表现：多数突然发病，无前驱症状。约半数发病前1-2天或同时发热，多在38左右，伴乏力，可出现喷嚏、流涕、咳嗽等感冒样症状，也可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。n后期表现：主要以手、足、臀部皮疹和口腔溃疡、口痛为特征。口痛咽痛可影响进食，婴儿表现为拒食、流涎。口痛一般在57天缓解。大多数患儿先出现口
7、腔溃疡，后出现皮疹；也可口腔溃疡和皮疹同时出现。皮疹特点n离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹四个部位，口腔最早。n常孤立存在，很少融合。n斑疹、丘疹、疱疹老少三代共存，看起来“四不像”，即不像蚊子咬、不像药物疹、不像水痘、不像口唇牙龈疱疹。n四不特点：不痛、不痒、不结痂、不留疤。n皮疹颜色可接近皮肤或稍红，有时望诊困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小丘疹。临床表现（普通病例）n潜伏期：一般27d，无明显前驱症状。n主要表现n急性起病，发热和/或手足口病。n口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。n斑丘疹，手足
8、部多见，皮疹主要分布于手足掌、指趾间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，恶心、呕吐、头痛等症状。n疱疹性咽峡炎。n一般病例预后良好，多在一周自愈。临床表现（重症病例）n3-5岁以下多见n病情进展迅速n多在病程2-5天发生n神经系统症状n心肺部症状n死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭，脑疝？脑水肿？临床表现（神经系统）n出现以下情况要引起警提临床表现（神经源性肺水肿）n早期表现 心率增快，血压升高，呼吸急促，手脚发凉、毛细血管充盈时间3秒、皮肤一过性风疹，胸片无异常
9、或仅有双肺纹理增粗模糊n晚期表现 呼吸困难、口唇发绀，双肺湿罗音、粉红色泡沫痰，四肢冰凉，皮肤大理石斑纹，严重低氧血症，胸片可见一侧或双侧肺部大片浸润影临床表现（循环系统）n面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉n指（趾）端发绀、出冷汗n心率增快或减慢n脉搏浅速或减弱、消失n血压升高或下降实验室检查n血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高或降低n血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高n脑脊液检查 神经系统受累时可出现异常：外观清亮压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常病原学检查n病原学检查
10、肠道病毒特异性核酸阳性或分离出肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液和粪便阳性率较高，脑脊液的阳性率较低n血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体4倍以上升高。特殊检查n胸片 普通病例胸片无异常。重症病例早期可发现轻度间质改变，晚期表现为肺泡性肺水肿:双肺斑片状或云雾状阴影，可融合成片，肺门两侧由外向内逐渐变淡，形成蝴蝶状，多数患儿右肺重于左肺，心影无扩大，严重者可出现“白肺”，心衰者心影可增大。经有效治疗恢复较快。n磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干脊髓灰质损坏为主。n心电图 无特异改变，可见ST-T改变，窦性心动过缓过速，Q-T间期延长，房室传导阻滞，室
11、性心动过速、室颤等。诊断（一）n临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可无发热2.重症病例：神经系统受累、呼吸循环障碍等表现，白细胞升高或降低，血糖升高，胸片浸润影，脑脊液异常，磁共振、心电图异常极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病诊断（确诊病例）临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：鉴别诊断n普通病例 1.与其他引起发热的疾病相鉴别 2.与其他儿童发疹性疾病相鉴别n重症病例 1.与其他中枢神经系统感染鉴别 2.与重症肺炎相鉴别 3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别普通病例早期
12、识别n手足口病流行季节或当地正流行手足口病n5岁以下特别是3岁以下儿童，突然无明显诱因出现发热，乏力，喷嚏、流涕、咳嗽等感冒样症状或食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。n常规治疗效果不佳n出现不能以感冒或者胃肠炎解释的易惊、肌阵挛等症状重症病例早期识别具有以下特征患者有可能迅速发展为危重病例，必须密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。1.年龄3岁以下，尤其1.5岁以下，病程2-5天2.持续高热不退3.精神差、呕吐、肢体肌阵挛、抽搐或无力4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循环不良5.高血压或低血压6.外周白细胞计数明显增高或减低7.高血糖8.皮疹少、不典型或无皮疹
13、神经源性肺水肿识别n高危因素 高血糖，白细胞升高，急性弛缓性麻痹n高危征兆 呼吸窘迫、呼吸困难 心率增快，血压升高 末梢循环障碍 进展迅速的休克 脑干脑炎症状 胸部X线肺部渗出性改变收入ICU标准n指南的两条标准 1.呼吸浅促、困难 2.高血压、低血压、面色苍白、出冷汗、心率增快（与发热程度不相符）或减慢、末梢循环不良。n我们的经验 患儿可能发展为神经源性肺水肿或者需要严密监护下进行特殊治疗临床分阶段n手足口病阶段n神经系统受累阶段n心肺功能衰竭阶段n生命体征稳定阶段临床分期n1期：手足口病，发热，口腔溃疡，手、足、口、臀部皮疹n2期：神经系统受累，烦躁不安，惊恐，精神差，嗜睡，肌张力减低，肢
14、体麻痹无力、抖动，头痛呕吐n3A期：自主神经失调，出冷汗，四肢冰冷，高血压、高血糖、呼吸急促心率加快，白细胞升高，泡沫样痰、肺部罗音增多等肺水肿表现临床分期n3B期:心功能衰竭期，心率逐渐增快，提示心输出量可能下降，可发生肺出血，血压下降，少尿或无尿，皮肤紫绀，出现大理石样斑纹n4期：恢复期临床分级n普通病例 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热n重症病例 主要表现为神经系统受累：脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹n危重病例 重症脑炎、脑干脑炎、肺水肿出血、严重循环障碍普通病例治疗n一般治疗：适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。注意隔离，避免交叉感染。n对症治疗：发热等症状采用
15、中西医结合治疗。与其说治疗不如说观察，重点是对家长进行健康教育神经系统受累治疗1.控制颅内高压：限制入量，甘露醇0.51.0g/kg次，q6h-q4h，根据病情调整用药间隔时间和剂量，必要时加用白蛋白和速尿2.静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予3.糖皮质激素：地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。重症病例可给与短期大剂量冲击疗法4.对症治疗：降温、镇静、止惊5.严密观察病情变化，密切监护。心肺衰竭阶段治疗1.早期机械通气2.控制液体入量 6080ml/kgd，伴有休克者应积极扩容，休克纠正后量出为入3.基础治疗 甘露醇，丙种球蛋白，糖皮质激素4.血管活性药物应用5.强心剂6
16、.保护心脑肝肾各脏器功能7.纠正水电解质酸碱平衡紊乱8.控制感染机械通气n早期机械通气 是目前治疗神经源性肺水肿唯一有效办法；及早应用可有效降低病死率，缩短上机时间，减少并发症。到出现肺水肿或肺出血再上机则治疗困难、并发症多、存活率明显降低。n上机时机：有争议，无标准，难掌握。能熟练应用呼吸机者早上，技高一筹者可观察，不熟悉呼吸机者不上。早期机械通气的指征n高热n面部潮红、皮肤疯疹、多汗n肢体抖动频繁或抽搐、易惊n精神极差、嗜睡或昏迷n血压进行性升高n心率增快或减慢n呼吸节律改变n四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间显著延长n皮肤紫绀、花斑机械通气注意的问题n根据血气分析结果，调整呼吸机参数n选择适
17、当的PEEPn充分镇静n肺水肿急性期尽量少吸痰或不吸痰n减少搬动或刺激撤机指征n停用镇静剂后神志清醒，有咳嗽反射n呼吸机模式改为SPONT,参数：PEEP4cmH2O;FiO230%;PS 10cmH2O；呼吸节律规整，频率2030次/分;潮气量 68ml/kg;血气分析结果理想n胸片基本正常n循环稳定n学龄前儿童尽量减少参加家庭聚会或到人口聚集场所玩耍n注意勤洗手、勤换衣、勤晒被、勤通风、喝开水、进熟食，水果新鲜要洗净，玩具生活用具勤消毒。n家长或看护人外出归家洗手换衣n患病儿童要隔离n避免医院交叉感染 n补充营养，增强体质n调节免疫力n抗病毒治疗n合并感染积极应用抗菌素n认真观察病情变化，教育家长n丙种球蛋白积极应用n甘露醇规范应用n糖皮质激素适当应用n保护心、脑、肺、肝、肾等重要器官n防治消化道出血n防止继发感染救治关键n从大量普通病例中识别出重症n不典型病例早期诊断n关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早治疗n积极监护和救治重症，规范用药n防止重症进展成危重症n适时规范应用呼吸机 影响救治成功的因素n首诊医师对手足口病认识不足，不能及时发现重症表现n首诊医师对普通病例家长及亲属缺乏告知n医护人员对患儿病情观察不细致，未发现一出现的阳性征兆n乡村医师和镇卫生院截留患儿n重症患儿救治用药不规范n呼吸机应用不及时不规范
