1、第六节 Brunnstromv Brunnstrom技术是由瑞典治疗师Signe Brunnstrom对脑卒中偏瘫患者的运动技能进行了长时间的临床观察与分析，结合大量文献资料而提出的。她集中在脑卒中后偏瘫后的评定和治疗上，尤其是在评定上。v 提出了脑损伤后恢复的6个阶段，并利用这个规律创建了一套治疗脑损伤后功能恢复的方法。在中枢性瘫痪的初期治疗阶段，在中枢性瘫痪的初期治疗阶段，Brunnstrom主张利用主张利用各种原始反射和异常运动模式各种原始反射和异常运动模式，将其作为，将其作为促进手段诱发出协同运动模式，然后再训练患者抑促进手段诱发出协同运动模式，然后再训练患者抑制、修正协同运动模式，逐
2、渐向分离运动发展，最制、修正协同运动模式，逐渐向分离运动发展，最终恢复随意运动。终恢复随意运动。v运动控制的基本理论运动控制的基本理论v 1、控制、控制v 2、协调、协调v 3、反馈、反馈二、原始反射二、原始反射（一）、紧张性反射（一）、紧张性反射 由脑干调节的原始体位反射，可以使由脑干调节的原始体位反射，可以使人体保持局部或者整体平衡。包括人体保持局部或者整体平衡。包括紧张性颈反射和紧张性紧张性颈反射和紧张性迷路反射、紧张性腰反射。迷路反射、紧张性腰反射。v1、紧张性颈反射：颈部移动时所反射的紧张性反射。v（1）非对称性紧张性颈反射（ATNR）：是指当身体不动头部左右转动时，头面侧的肢体伸肌
3、张力增高，肢体伸展；头枕侧的肢体屈肌张力增高，肢体屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射。（2）对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射（TNR）：当颈屈曲或伸：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。的运动。2、紧张性迷路反射（紧张性迷路反射（TLR）：又称前庭反射，表现：又称前庭反射，表现为当头处在中间位时，仰卧位会使伸肌张力高，为当头处在中间位时，仰卧位会使伸肌张力高，四肢容易伸展；俯卧位会使屈肌张力高，四肢容四肢容易伸展；俯卧位会使屈肌张力高，四肢容易屈曲。易屈曲。3、紧张性腰反射（、紧张性腰反射（TLR）：腰向
4、左侧旋转时，左上：腰向左侧旋转时，左上肢屈曲、左下肢伸展；相反右上肢伸展、右下肢肢屈曲、左下肢伸展；相反右上肢伸展、右下肢屈曲。屈曲。v（二）正负支持反射（二）正负支持反射 v 足趾触地时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且足趾触地时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸肌同时收缩，使下肢和关节稳定，伸肌同时收缩，使下肢和关节稳定，方便站立方便站立和负重。和负重。v是婴儿站立和行走的先决条件；是婴儿站立和行走的先决条件；v该反射使下肢能承受体重，从而允许另该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲。一侧下肢屈曲。自动步行反应（反射性自动步行反应（反射性行走）行走）v（三）、本体感觉牵引反应 上肢任何一个关
5、节屈肌的牵张可引起或易化其他各关节屈肌的收缩。v（四）、抓握反射v（五）、本能回避反应v（六）、苏克现象联合反应v1、联合反应联合反应：是指若使身体的健侧主动收缩时，可以诱发患侧肌肉收缩收缩。临床表现为肌肉活动失去自主控制，伴随痉挛的出现而出现，而且痉挛的程度越高，联合反应就越强。v2、在偏瘫早期非常明显，特别是当患者用力活动来维持平衡或避免跌倒时，甚至打哈欠、咳嗽、打喷嚏时就会出现。中、后期会逐渐减弱、但往往维持相当长的时间而不完全消失。v3、联合反应的固定痉挛模式使得各种功能活动更加困难，缺乏随意运动。v4、在对偏瘫患者进行治疗时，一方面要引出联合引出联合反应反应但是不应让他身体的任何部分
6、过度用力。过度用力。1 1对侧性联合反应对侧性联合反应 (1)(1)上肢上肢(对称性对称性)健肢屈曲健肢屈曲 患肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展健肢伸展 患肢伸展患肢伸展 (2)(2)下肢下肢(相反性相反性)-)-相反性联合反应相反性联合反应 健肢屈曲健肢屈曲 患肢伸展患肢伸展 健肢伸展健肢伸展 患肢屈曲患肢屈曲 (3)(3)下肢下肢(对称性对称性)（雷米斯特反应）（雷米斯特反应）健侧内收健侧内收(内旋内旋)患肢内收内旋患肢内收内旋 健侧外展健侧外展(外旋外旋)患肢外展外旋患肢外展外旋 2 2同侧性联合反应同侧性联合反应 患侧上肢屈曲患侧上肢屈曲 患侧下肢屈曲患侧下肢屈曲 患侧下肢伸展患侧下肢伸展 患
7、侧上肢伸展患侧上肢伸展（二）共同运动（二）共同运动 是是随意启动动作随意启动动作，但是以，但是以固定的异常模式固定的异常模式表现，患者运动既是随意又表现，患者运动既是随意又是不随意。患者在进行任何活动时，都不是不随意。患者在进行任何活动时，都不能能选择性地控制所需的肌群选择性地控制所需的肌群，参与活动的肌肉，参与活动的肌肉及肌肉反应的及肌肉反应的强度都是相同的强度都是相同的，所以他的运，所以他的运动是动是刻板的、定型的刻板的、定型的。多发生于脑卒中后。多发生于脑卒中后2525周周。共同运动 一般来讲，共同运动都伴有肌张力异常，一般来讲，共同运动都伴有肌张力异常，临床多表现为肌张力增高甚至痉挛，
8、而且以一临床多表现为肌张力增高甚至痉挛，而且以一种固定的运动模式进行。偏瘫患者中常见的共种固定的运动模式进行。偏瘫患者中常见的共同运动模式有同运动模式有上肢屈肌共同运动模式上肢屈肌共同运动模式和和下肢伸下肢伸肌共同运动模式肌共同运动模式。共同运动上上 肢肢 屈肌协同运动屈肌协同运动 伸肌协同运动伸肌协同运动 肩胛带 上举及后退(内移)前伸、下降肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋肘关节 屈曲 伸展前臂 旋前 旋后腕关节 掌屈 背伸手指 屈曲、内收 屈曲、内收下下 肢肢 屈肌协同运动屈肌协同运动 伸肌协同运动伸肌协同运动 髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋膝关节 屈曲 伸展踝关节
9、背屈、内翻 跖屈、内翻趾 伸展(背屈)屈曲(跖屈)0 1 2 3 4 5 周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）联合反应共同运动 逐渐显著痉挛分离运动精细动作 逐渐恢复速度运动Brunnstrom恢复六阶段理论恢复六阶段理论阶段与特点阶段与特点上上 肢肢手手下下 肢肢分分级级1-无随意活动无任何运动无任何运动无任何运动 2-引出联合反应、共同运动仅出现共同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动3-随意出现的共同运动可随意发起共同运动钩状抓握，不能伸指坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲4-共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离共同运动的活动：肩0 肘屈90 下前臂旋前旋后；肘伸直肩可
10、屈90；手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝小于90，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈5-肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈3090 时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）6-精细、协调、控制运动，接近正常水平运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比非受累侧慢(5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比非受累侧差 在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨
11、盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻三级：手指钩状抓握四级：侧捏四级：侧捏侧捏及松开拇指侧捏及松开拇指四级：肩四级：肩00，肘屈肘，肘屈肘900，前臂旋前前臂旋前/后后 四级：手触腰四级：手触腰四级：四级：肩屈曲肩屈曲900 充分肘伸直充分肘伸直球形握球形握圆柱形握圆柱形握同向抓握同向抓握指伸展肩前举过头肩前举过头肩外展肩外展900，肘，肘 伸直，前臂旋前伸直，前臂旋前五级五级五级：五级：肩屈肩屈30900肘伸肘伸 前臂旋前前臂旋前/后后对捏6级2级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展级：髋膝踝协同性屈曲或
12、伸展4级：坐位屈膝级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈离地情况下踝背屈5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈二、临床应用二、临床应用（一）治疗原则（一）治疗原则1.Brunnsrom 期期 诱发联合反应出现。诱发联合反应出现。2.Brunnsrom 期期 训练屈伸的共同运动，出现训练屈伸的共同运动，出现功能性的共同运动功能性的共同运动3.Brunnsrom 诱发和促进分离运动。诱发和促进分离运动。4.Brunnsrom 期期 进一步促进分离运动，加强进一步促进分离运动，加强随意性。随意性。5.Brunnsrom 期期 加强
13、协调性、灵活性和耐力加强协调性、灵活性和耐力的练习及精细动作练习。的练习及精细动作练习。（二）操作方法（二）操作方法 1.卧位训练卧位训练（1）良肢位摆放）良肢位摆放（2）床上被动、辅助主动运动训练）床上被动、辅助主动运动训练（3）翻身训练）翻身训练脑卒中病人体位摆放脑卒中病人体位摆放仰卧位（尽量少用）仰卧位（尽量少用）1：头部放在枕头上，面部转向患侧。枕头高度适当，不可太高导致胸椎屈曲。v2：患侧肩部垫枕头，防止肩胛骨后缩、上肢用枕头垫高，肘关节伸直、腕关节背伸、手指伸直（可以握毛巾卷）。v3：髋关节、大腿下、膝关节下垫枕头，防止髋外旋，膝过伸。v因仰卧位受各种反射的影响出因仰卧位受各种反射
14、的影响出现姿势异常，且易出现压疮，因现姿势异常，且易出现压疮，因此要尽量减少仰卧的时间此要尽量减少仰卧的时间偏瘫病人体位摆放偏瘫病人体位摆放患侧下方卧位（推荐采用）患侧下方卧位（推荐采用）v要点：v1.枕头高度适当，使颈椎略向健侧屈。v2.躯干略为后旋,背后枕头固定v3.偏瘫侧肩关节:向前平伸，使肩胛骨着床。v 4.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,;肘关节尽量伸直,手掌向上，手指伸开。v5.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,髋关节伸直v6.健侧上肢:放在身上或后面枕头上v7.健侧下肢:保持迈步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲v因该体位可以保持对偏瘫侧的刺激，而且因该体位可以保持对偏瘫侧的刺激，而
15、且可以预防痉挛，促进早期出现正常分离运可以预防痉挛，促进早期出现正常分离运动，故推荐采用。动，故推荐采用。但要避免姿势不对导致但要避免姿势不对导致肩关节压迫。肩关节压迫。脑卒中病人体位摆放脑卒中病人体位摆放患侧上方卧位患侧上方卧位v要点：要点：v1.躯干略为前倾v2.偏瘫侧上肢:放胸前枕头上，肩关节向前平伸，肘关节伸直，手指伸开。v3.偏瘫侧下肢:膝关节、髋关节略为弯曲；腿脚放枕头上，呈迈步状。v4.健侧上肢:病人怎么舒适怎么放v5.健侧下肢:膝关节略屈曲，髋关节伸直。v（图中阴影代表偏瘫侧）（图中阴影代表偏瘫侧）床上翻身练习vbobath握手利用惯性翻身v治疗师在肩胛骨和骨盆处给予帮助v翻身
16、时，头由对侧转向运动的一侧，利用非对称性紧张性颈反射。2.坐位训练坐位训练（1）坐位平衡反应诱发训练）坐位平衡反应诱发训练（2）躯干屈曲训练）躯干屈曲训练 治疗师可以用双腿夹住患者患腿，防止患腿的外旋伸展，有利于患腿承重，（3）躯干旋转训练）躯干旋转训练 治疗师两手放在患者双肩，当患者向左侧旋转时，令患者头向右侧做最大旋转；右侧旋转时则相反（4）头颈部运动训练）头颈部运动训练 v（5）肩的运动训练 v 可以在无痛的情况下增加患者的肩前屈的活动度v（6）髋的运动训练3.Brunnstrom阶段的训练阶段的训练训练目的：诱导出患侧的联合反应和共同运动训练目的：诱导出患侧的联合反应和共同运动（1）对
17、健肢远端施加阻力）对健肢远端施加阻力（2）对患肢近端牵拉引起屈曲反应（牵伸腕关节）对患肢近端牵拉引起屈曲反应（牵伸腕关节）（3）本体刺激，诱发患肢的运动）本体刺激，诱发患肢的运动6.下肢功能训练下肢功能训练 （1）踝背屈诱发训练）踝背屈诱发训练（2）伸肌协同运动的诱发训练）伸肌协同运动的诱发训练（3）屈肌协同运动的诱发训练）屈肌协同运动的诱发训练（4）髋关节外展的诱发训练髋关节外展的诱发训练（5）髋关节内收的诱发训练髋关节内收的诱发训练4.Brunnstrom 阶段的训练 v训练目的：训练对屈伸共同运动的控制，并把这些运动与功能活动相结合，形成功能运动。v（1）训练控制屈伸共同运动v 肩胛带上
18、提：头颈的屈曲运动v 叩击斜方肌v v诱导胸大肌收缩：肩关节内旋，肘关节伸直，治疗师夹住患者双臂。4.Brunnstrom 阶段的训练 v（2）促进伸肘反应v 利用非对称性紧张性反射v 前臂旋前促进伸肘，前臂旋后促进屈肘v 利用紧张性腰反射v 叩击肱三头肌4.Brunnstrom 阶段的训练 v双侧抗阻划船样动作 4.Brunnstrom 阶段的训练v（3）训练手的伸腕v 患者臂上抬时叩击伸腕肌v 臂外展位置，对手掌施加阻力v 轻拍伸腕肌，同时让患者伸腕v 5.Brunnstrom 阶段的训练v训练目的：促进上肢共同运动的随意运动的分出现v（1）肩和肘 v 训练患者手触摸骶部v 训练肩的前屈，
19、当前屈后刺激肱三头肌帮助充分伸肘v 锻炼在屈肘90时前臂旋前旋后5.Brunnstrom 阶段的训练v（2）手 v 掌指关节及指间关节被动屈曲牵拉伸指肌v 肩前屈90，前臂旋前促进伸指v 前臂旋后促进伸拇指v 当能反射性伸指后，可进行握拳和放松的交替进行。6.Brunnstrom 阶段的训练v治疗目的：促进分离运动，增强手的功能。v（1）肩部功能锻炼v 上肢外展抗阻，抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应v 被动主动肩前屈和强化前锯肌的作用v（2）加强肘及前臂的锻炼v（3）强化手的随意运动 拇指与各手指的对指训练、各种抓握锻炼。6.Brunnstrom 阶段的训练v治疗目的：恢复肢体的独立运动v训练方法：和正常的运动模式一样进行各种日常生活活动训练，主要是上肢的协调性、灵活性和耐力的训练。
