1、文档之家-http:/ 徐广润徐广润 文档之家-http:/ 脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率为因。脑梗死的发病率为110/10110/10万万，约占全部脑卒中，约占全部脑卒中的的60%-80%60%-80%。l 近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然急性脑梗死的诊断
2、已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：是：ASA,r-tPAASA,r-tPA,Stroke Unit,Stroke Unit.文档之家-http:/ 1、缺血阈、缺血阈l脑血流量为脑血流量为50ml/100g/50ml/100g/分分 正常正常l30ml/100g/30ml/100g/分分临床症状临床症状l20ml/100g/20ml/1
3、00g/分分电衰竭电衰竭（神经元电活动竭，（神经元电活动竭，传导功能丧失）传导功能丧失）l15ml/100g/15ml/100g/分分 膜衰竭膜衰竭（神经细胞膜离子（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）泵衰竭，进入不可逆损害）l10ml/100g/10ml/100g/分分 细胞进入细胞进入死亡死亡 文档之家-http:/ windowTime window）。）。文档之家-http:/ 钙过量钙过量内流内流 细胞死亡细胞死亡。这一系列缺血性连锁反。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为为缺血瀑布缺血瀑布。文档之家-http:/ 迅速
4、溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成
5、的多种代治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。文档之家-http:/ 1、再灌流损伤、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。组织。l2 2、出血性梗死、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时
6、间窗后血管再通。易发生在治疗时间窗后血管再通。l 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。疗时间窗。文档之家-http:/ 1、大梗死：、大梗死：d 5cmd 5cm或累及或累及2 2个以上脑叶个以上脑叶l2 2、中梗塞、中梗塞：d 3-5cmd 3-5cml3 3、小梗死、小梗死：d 1.5-3cmd 1.5-3cml4 4、腔隙性梗死、腔隙性梗死（1.51.5cmcm）l这种分型不适用急性期，因发病早期这种分型不适用急性期，因发病早期CTCT、MRIMRI尚不能
7、充分尚不能充分显示梗死灶大小。显示梗死灶大小。文档之家-http:/ TACI 表现为三联征，即完全表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（大脑中动脉闭塞的表现：（1 1）大脑较高级神经活动障碍）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2 2）同向偏盲；（同向偏盲；（3 3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和和/或感觉障碍。或感觉障碍。l2.2.部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACIPACI）：PACI PACI 有以上三联征两个，有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语）
8、，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACITACI局限。局限。文档之家-http:/ POCI 表现为各种程表现为各种程度的椎基动脉综合征：度的椎基动脉综合征：1 1）同侧脑神经瘫痪及）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2 2）双）双侧感觉运动障碍；（侧感觉运动障碍；（3 3）双眼协同活动及小脑）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。功能障碍，无长束征或视野缺损。l4.4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACILACI）：LACI LACI 表现为各种腔表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、隙综
9、合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在另有一部分无临床表现，仅在CTCT或或MRIMRI诊断。诊断。文档之家-http:/ 1）TACITACI：多为：多为MCAMCA近段主干，少近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2 2）PACI PACI：MCAMCA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或ACAACA及分及分支闭塞引起的大小不等的梗死；支闭塞引起的大小不等的梗死；3 3）POCI POCI：脑：脑干、小脑梗死；干、小脑梗死；4 4
10、）、）、LACI LACI：基底节或脑桥小：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。穿通支病变引起的小腔隙灶。文档之家-http:/ 据此，据此，TACITACI和少数较重的和少数较重的PACIPACI、POCIPOCI是需是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人重要价值。建议急诊病人CTCT排除脑出血后，采排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。l 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必一般无昏迷等
11、全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。文档之家-http:/ 1）因无脑水肿，）因无脑水肿，避免避免脱水脱水。2 2）因其病理基础多为高血压脑小动脉）因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在动脉瘤形成，在FisherFisher报告病例腔隙合并出血报告病例腔隙合并出血者占者占5%5%左右，左右，应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，对腔隙梗死无益的可能，对腔隙梗死无益。3 3）如果）如果收缩压高收缩压高于于180mmHg
12、,180mmHg,慎用抗血小板药物。慎用抗血小板药物。文档之家-http:/ TACI 和部分和部分POCIPOCI，大多数为进展性脑卒中，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为且病情较重。为指导治疗，按病程分为4 4期，期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：文档之家-http:/ 1、溶栓治疗：、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。严格掌握适应症和时间窗。l（1 1）病例入选标准）病例入选标准 l发病发病6 6小时内。小时内。l脑脑CTCT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，
13、可有与神经功能缺失不相对应应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。的腔隙性梗死。l 无明显意识障碍（昏迷）。无明显意识障碍（昏迷）。文档之家-http:/ 肢体瘫痪肌力肢体瘫痪肌力3 3 级以下。级以下。年龄小于年龄小于7575岁。岁。患者或家属签字同意。患者或家属签字同意。（2 2）病例排除标准）病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善。溶栓之前临床表现已明显改善。全身活动性出血倾向，血小板计数小于全身活动性出血倾向，血小板计数小于1010万万/mmmm3 3。近近6 6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。近近6 6个月有消化道出血，近个月有消
14、化道出血，近3 3个月内患急性心个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近梗、感染性心内膜炎，以及近6 6周外科手术、分娩、严周外科手术、分娩、严重创伤。重创伤。文档之家-http:/ 颅内颅内A A瘤、瘤、AVMAVM、颅内肿瘤及可疑、颅内肿瘤及可疑SAHSAH。l严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。l妊娠。妊娠。l正在使用肝素等抗凝治疗。正在使用肝素等抗凝治疗。l未经控制的的高血压，收缩压未经控制的的高血压，收缩压200200mmhgmmhg,舒张压舒
15、张压100100mmhgmmhg。l收缩压收缩压100100mmhg mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。疑为血液动力学机制所致脑梗死。文档之家-http:/ 尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：50-15050-150万单位（一般万单位（一般100100万万单位）溶于单位）溶于100-200100-200ml NS ivgtt ml NS ivgtt 211度，放慢速度，再追加度，放慢速度，再追加2525万单位。万单位。若肌力恢复若肌力恢复11度，再观察度，再观察1515分钟，恢复仍不明分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加显，无脑出血表现时，可再追加25-5025-50万单位。万单位
16、。l r-tPAr-tPA：总量：总量0.9mg/kg0.9mg/kg，总量，总量10%IV10%IV，其，其余余90%90%ivgttivgtt 1 200200mmhgmmhg，舒张压，舒张压100100mmhgmmhg。l脑脑CT CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。l严重肝肾功能不全。严重肝肾功能不全。l4 4周内做过大手术。周内做过大手术。l血小板计数血小板计数1010万万/mmmm3 3以下。以下。文档之家-http:/ 3）给药方法）给药方法 l低分子肝素：低分子肝素低分子肝素：低分子肝素41004100或或5000 u 5000 u 腹腹壁
17、皮下注射，壁皮下注射，q12hq12h，共，共1010天。天。l普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。推荐应用。（4 4）终止治疗）终止治疗l 疑有脑出血，复查脑疑有脑出血，复查脑CTCT示有脑出血。示有脑出血。l 消化道、泌尿道出血。消化道、泌尿道出血。（5 5）监测项目）监测项目 注意检测凝血四项。注意检测凝血四项。文档之家-http:/ 1）巴曲酶）巴曲酶l国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发
18、病入组者为发病7272小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。轻，但亦应注意出血倾向。文档之家-http:/ 2）降纤酶）降纤酶l近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，脑梗死患者血液中
19、纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率。值得注意的是纤维蛋白原降至并减少卒中的复发率。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。10u10u溶于溶于NS 250mlNS 250ml，ivgttivgtt，共，共3 3天（或天（或1010u u，5u5u，5u5u）l（3 3）其他降纤制剂其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。用。文档之家-http:/ 3）抗血栓治疗的联合应用：）抗血栓治疗的联合应用：l（1 1）抗凝）抗凝 +抗血小板抗血小板l（2 2）降纤）降纤 +抗血小板抗血小板文档之
20、家-http:/ 2、对症治疗、对症治疗1 1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。）降低颅压：适应症为颅内压增高者。l（1 1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合应用。激素利少弊多不建议使用。应用。激素利少弊多不建议使用。l（2 2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用于应）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用于应用呼吸机者。用呼吸机者。l（3 3）外科：骨窗减压、脑室引流。）外科：骨窗减压、脑室引流。文档之家-http:/ 2）调整血压）调整血压 l多数患者不需要处理，下列情况需要处理：多数患者不需要处理，下列情况需要处理：l收缩压收缩压200200mmhgmm
21、hg(WHO(WHO规定规定220220mmhgmmhg)，舒张压，舒张压110110mmhgmmhg（WHOWHO规定规定120120mmhgmmhg）。）。l高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 EEG EEG 明明显心肌缺血。显心肌缺血。l降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。3 3）控制血糖）控制血糖l空腹血糖高于空腹血糖高于7.57.5mmolmmol/L/L时，适当应用降糖药。时，适当应用降糖药。l急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。文档之家-http:/ 4）降温治疗：）降温治疗：l并发感染者，积极
22、选用抗生素。并发感染者，积极选用抗生素。l物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。l必要时药物降温，甚至压冬眠疗法。必要时药物降温，甚至压冬眠疗法。3 3、预防合并症：、预防合并症：常见并发症有呼吸道感染、上消常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。文档之家-http:/ 4、支持疗法、支持疗法1 1）输液：）输液：输液量：前一天尿量输液量：前一天尿量 +500+500ml ml l输液种类：脑梗死病人发病输液种类：脑梗死病人发
23、病24-4824-48小时内原小时内原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理盐水或则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理盐水或复方氯化钠溶液复方氯化钠溶液1000-1500ml1000-1500ml，但要根据心脏，但要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。胰岛素抵消外源性葡萄糖。2 2）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时气管切开。气管切开。3 3）营养：）营养：7272小时以内可以靠静脉输液维持，小时以内可以靠静脉输液维持，72h72h仍不能进食者插鼻饲管。仍不能进食者插鼻饲管。文档之家-http:/ 1、一般治疗：按病人经济条件可适当造用改、一般治疗：按病人经济条件可适当造用改善脑循环、神经促代谢药和中药。善脑循环、神经促代谢药和中药。l2 2、康复治疗：有神经功能缺损（语言障碍、康复治疗：有神经功能缺损（语言障碍、瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。l3 3、预防新梗死：控制高危因素、预防新梗死：控制高危因素 +抗血小板药抗血小板药物。物。文档之家-http:/ 1年以后）：年以后）：三级预防、功能三级预防、功能锻炼、继续康复治疗。锻炼、继续康复治疗。文档之家-http:/
