1、12 n肺炎支原体肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一n肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP)占住院儿童CAP的10%40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。n支原体支原体：是介于细菌与病毒之间的微生物。已发现约60种，14种可致病.n致呼吸道感染：致呼吸道感染：肺炎支原体最常见，沙眼衣原体次之。3光学显微镜：光学显微镜：无法观察电镜下电镜下：呈多形性（球形/丝状/链球状/螺旋卷曲状等）。*特点特点：无细胞壁，
2、对作用于细胞壁的抗生素耐药。*培养：培养：长出油煎蛋似的菌落；肺炎支原体4发病机制n粘附粘附：侵入后滑行运动纤毛之间粘附到细胞器上的P1粘附素上皮抵抗纤毛清除及吞噬细胞的吞噬。n产生毒素产生毒素：合成过氧化氢上皮细胞氧化应激反应分泌“社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征毒素”（CARDS）上皮损伤。n免疫损伤免疫损伤：固有免疫+适应性免疫多系统损伤。5流行病学n传播传播：广泛存在，亲属及社区流行，飞沫+接触；n潜伏期潜伏期：13周n传染期传染期：潜伏期内至症状缓解数周。n流行周期流行周期：37年，地区周期性流行，流行时间可达一年。n流行季节流行季节：无季节性，北方秋冬多，南方夏秋见。n好发年龄好发年龄
3、：学龄期儿童，近年来5岁以下者增多。Spuesens EB,Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children:an abservational study.PLoS Med,2013,10(5):e10014446注意：RT-PCR检测，携带率21.2%。现有的MP诊断实验不能区分和。7临床特点n呼吸系统表现呼吸系统表现：起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要症状。（1）发热）发热：中/高度发热多见，也可低热/无热。部分患儿发热时可伴畏寒、
4、头痛、胸痛、胸闷等症状。（2）咳嗽）咳嗽：病初呈阵发性干咳，少数有粘痰，偶痰中带血丝，会逐渐加剧。个别可出现百日咳样痉咳。（3）婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。n 重症病例可合并胸腔积液和肺不张、纵膈积气、气胸、坏死性肺炎等。少数迅速出现呼吸窘迫，需要呼吸支持或者体外膜肺支持，可导致死亡。1.Pneumonediastinum and pneumothorax as presenting signs in sever Mycoplasma pneumoniae.Pediatr Radiol.2007,37(12):12862.肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸部CT表现及转归.
5、中华儿科杂志，2013,51（3）2118临床特点n其他系统表现其他系统表现：25%，耐药者更易。（1）皮肤、）皮肤、粘膜粘膜：皮肤受损形式多样，程度不一。斑丘疹多见，重 者表现为司-琼综合征（Stevens-Johnson syndrome）口腔、结膜、泌尿道，水泡、糜烂、溃疡。Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics,2011.127(6):E16059司-琼综合征 Stevens-Johnson syndrom*累及皮肤和黏膜
6、的急性水疱病变；累及皮肤和黏膜的急性水疱病变；*这是一种急性致命性的病变。这是一种急性致命性的病变。*眼部表现较重，可累及角膜、眼部表现较重，可累及角膜、结膜和眼睑。结膜和眼睑。10临床特点 （2）心血管系统）心血管系统：多为心肌损害，也可引起心内膜炎，心包炎，血管炎。胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等。（3）血液系统）血液系统：自身免疫性溶血性贫血常见。血小板减少性紫癜、单核细胞增多症、嗜血细胞综合征、弥漫性血管内凝血等。（4）栓塞）栓塞：肺、脑、脾脏等器官及外周动脉。Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant my
7、coplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics,2011.127(6):E160511临床表现 （5）神经系统）神经系统：吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrone），脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、梗阻性脑积水等。（6）消化系统）消化系统：肝大、肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。（7）其他其他：肾小球肾炎、IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、关节炎、横纹肌溶解等。Xu YC,et al.Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood
8、Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou J.World J Pediatr,2011,7(3):24012难治性肺炎支原体肺炎：共识难治性肺炎支原体肺炎：共识(Refractory Mycoplasma pneumoniae,RMPP）n定义定义：不明确。一般认为，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，考虑为RMPP。：年长儿多见，剧烈咳嗽，呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，病灶范围扩大，密度增高，胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。n易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。Wang M,et al.C
9、linical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children J,Int J Infect Dis,2014,29;18-2313X线影像学表现n难以与其他病原菌肺炎相鉴别。有以下类型：1、类似小叶性肺炎：点状、小斑片状浸润影；2、类似病毒性肺炎：间质性改变；3、类似细菌性肺炎：节段性/大叶性实质浸润影；4、肺门淋巴结肿大型。n婴幼儿婴幼儿:多表现为间质病变或散在性斑片状阴影；n年长儿年长儿:以肺实质性病变及胸腔积液多见。1.程志宏.小儿支原体肺炎胸部X线分析.国际放射医学核医
10、学杂志，2010,34（1）：632.尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17（5）：385-38914儿童支原体肺炎胸部儿童支原体肺炎胸部X线片表现线片表现 A:右肺上叶实变右肺上叶实变;B:右肺中叶不张右肺中叶不张15影像学表现n胸部胸部CTCT：结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢；合并感染时吸收也慢。n一般4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失一年后胸部X线才完全恢复的报道。1.李素荣等.肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸
11、部CT表现及转归.中华儿科杂志，2013,51（3）：2112.尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17（5）：385-3893.尚云晓等.儿童坏死性肺炎.临床儿科杂志，2013,31（8）：70116n15 岁男性支原体肺炎患者的岁男性支原体肺炎患者的C T 表现。表现。n可见病变区明显由可见病变区明显由磨玻璃影逐渐过度为大片实变磨玻璃影逐渐过度为大片实变影像改变影像改变17n纵隔窗影像表现。纵隔窗影像表现。n黑箭头所示为黑箭头所示为少量胸腔积液少量胸腔积液影像影像,n白箭头为增大的纵隔淋巴结白箭头为增大的纵隔淋巴结18图图A A病程病程8 8天时右上肺大片
12、状实变影；天时右上肺大片状实变影；图图B B、C C病程病程4 4个月，偶咳，个月，偶咳，肺功能肺功能正常，胸部高分辨正常，胸部高分辨CTCT可见右上叶肺血可见右上叶肺血管细少，透光度增高，管细少，透光度增高，提示提示右上叶右上叶透明肺透明肺，右下叶仍有右下叶仍有片状影片状影并伴有并伴有支气管扩张支气管扩张（箭头处）（箭头处）19坏死性肺炎(necrotizing pneumonia，NIP)n 迄今尚无统一个明确的定义。n 坏死是一个病理学名词，是指肺实质液化坏死，而坏死物质清除后可有空洞形成。n 肺脓肿与NP都有肺组织坏死。有学者认为，NP和肺脓肿的界定是主观性的，大的空洞命名为肺脓肿,小
13、的多发空洞则为NP。20坏死性肺炎(necrotizing pneumonia，NIP)n 近10年来，多数学者认为NP是一种影像学诊断，为继发于复杂性肺炎的正常肺实质缺损，同时伴有多个含气或液体的薄壁空洞形成，増强CT上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。21坏死性肺炎(necrotizing pneumonia，NIP)n 22闭塞性支气管炎n 23闭塞性细支气管炎n 24实验室诊断实验室诊断：n一、病原学检查一、病原学检查n1.分离培养分离培养：咽喉、鼻咽、胸水或体液中分离培养出MP是诊断MP感染的可靠标准。但常规培养需1014天或更长，早期诊断意义不大，用于回顾性诊断和研究。快速培养
14、敏感性和特异性均不高，价值有限。1.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识.中华实用儿科临床杂志.2015，30（17）：1304252.血清学血清学n特异性诊断特异性诊断：检测抗原和抗体 1.1.明胶颗粒凝集试验明胶颗粒凝集试验（PA）：检测IgM和 IgG混合抗体。单次抗体滴度1:160，诊断近期感染参考价值。恢复期和急性期双份抗体滴度：4倍/4倍以上增高/减低时，确诊价值 2.2.酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验（ELISA）：可分别检测IgM和IgG，单次MP-IgM阳性：对诊断MP的近期感染有价值。恢复期和急性期IgM或IgG抗体滴度呈4倍或者4倍以上增高或减低时，可以确诊为MP感染。1.儿
15、童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志.2013，51（10）：7452.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志，2010,33（9）：643262.血清学血清学n非特异性诊断非特异性诊断：冷凝集试验冷凝集试验（CA），参考价值。MP感染时阳性率仅为50%左右；腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生。1.儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志.2013，51（10）：7452.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志，2010,33（9）：64327nMP-IgM：(1)病程病程：感染后早期抗体，一般感染后45天出现，检测太早可假阴性。持续 13个
16、月甚至更长；(2)年龄年龄：婴幼儿免疫功能不完善，产生抗体能力低，可出现假阴性或者低滴度的抗体。(3)厂家及方法厂家及方法：试剂盒生产厂家和检测方法不同，判断的阳性结果值有所差异。评价结果时需考虑患儿的病程、年龄、厂家及方法。血清学血清学283.核酸诊断技术 优点优点：（1 1）特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。（2 2）核酸扩增技术不受年龄、抗体产生能力、病程早晚及）核酸扩增技术不受年龄、抗体产生能力、病程早晚及用药因素干扰，感染早期检测率最高。用药因素干扰，感染早期检测率最高。注意注意：与感染后：与感染后携带状态携带状态鉴别。鉴别。有研究显示，有研
17、究显示，MPMP感染后感染后1 1个月，其个月，其DNADNA的检出率仍然高达的检出率仍然高达50%50%，MP-DNAMP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7 7周，个别达周，个别达7 7个月个月之久。之久。n联合检测联合检测：血清学血清学和和核酸检测核酸检测联合，提高检出率。联合，提高检出率。29其他检查其他检查n血氧饱和度监测血氧饱和度监测：经皮测、动脉血气。n外周血细胞计数外周血细胞计数：白细胞多正常，重症可增多或降低。部分病人血小板可以增多。nCRP：RMPP或重症MPP的CRP多明显增高。nLDH：多明显增高，可作为全身糖皮质激素治疗的参考指标。nCoombs试验
18、试验：少数患儿阳性；nD二聚体检测二聚体检测：帮助判断高凝状态存在；n降钙素原降钙素原（PCT）：不能区分MP和非MP病原。30诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断：n诊断诊断：肺炎表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查，即可诊断。n鉴别诊断鉴别诊断：与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等。n注意注意：混合细菌和病毒性感染。31治疗n抗抗MP治疗：治疗：n控制混合感染：控制混合感染：n糖皮质激素：糖皮质激素：n静脉用丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白：n高凝状态：高凝状态：n软式支气管镜：软式支气管镜：n合并症治疗：合并症治疗：32n大环内酯类大环内酯类：首选n机理机理：与MP核糖
19、体的特殊靶位的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，感染mRNA移位，n种类种类：第一代：红霉素 第二代：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第三代酮内酯类：泰利霉素、塞红霉素 用于MP治疗的主要是1、2代，三代尚未用于儿童。儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订），中华儿科杂志，2013,51（10）：74533大环内酯类：大环内酯类：n 阿奇霉素阿奇霉素：生物利用度高，细胞内浓度高，依从性、耐受性较高，首选。用法用法：10mg/kg.d,qd，轻症3天为一个疗程 重症可连用57天；4天后可重复第二疗程，2-3周或更长。对婴儿，阿奇霉素尤其是静脉制剂使用要慎重。34阿奇霉素的阿奇霉素的转运机制，确保感染组
20、织中高浓度转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA阿奇霉素阿奇霉素在吞噬细胞中浓集在吞噬细胞中浓集AAAA在感染部位释放出吞噬细胞携带吞噬细胞携带阿奇霉素阿奇霉素并向感染部位运送并向感染部位运送.A：阿奇霉素感染的组织病原菌1.代谢不需要细胞色素代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安的参与，对肝脏更安全；全；2.有较长的半衰期（有较长的半衰期（3548小时），在用药后小时），在用药后72h血浆浓度仍高于对肺炎支血浆浓度仍高于对肺炎支原体的最小抑菌浓度原体的最小抑菌浓度3.具有抗生素的后效应，具有抗生素的后效应，只需每天只需每天1次给药。次给药。35大环内酯类大环内酯类n 红霉素红霉素
21、：1015mg/kg.次，q12h，疗程1014天。个别严重者可适当延长。n 有学者提出：采用相对血药浓度较高的红霉素与阿奇霉素的序贯疗法。即先静脉滴注红霉素10 d 左右，然后再口服阿奇霉素3 d，停4 d，如此往复3 次。n 停药依据停药依据：临床症状、影像学表现以及炎性指标。不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或者MP-DNA转阴作为停药指征。诸福棠实用儿科学，第三版，人民卫生出版社，P 120536非大环内酯类：n近年来近年来MPMP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到持续关注对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到持续关注n四环素类：四环素类：对MP强大的抑菌活性。但可能使牙齿发黄或者牙釉质发育
22、不良等，应用于8岁以上患儿。n喹诺酮类：喹诺酮类：对MP有抑制作用。但可能对骨骼产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。n利福平、乙酰螺旋霉素也可用于肺炎支原体肺炎的治疗。37混合感染的治疗nMP对呼吸道粘膜完整性的破坏，为其他病原的继发感染创造条件。n有合并其他病原微生物感染的证据，参照CAP指南选择抗菌药物。1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华实用临床儿科杂志，2015，30（17）2.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎，中华儿科杂志，2013,51（10）：72438中华儿科杂志，2012,50（3）：21139糖皮质激素使用n无需常规使用n指征指征：急性起病、发展迅速、病情严重的MPP
23、，尤其是RMPP可以考虑使用全身激素（肺部病变迁延，出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时）n常规剂量常规剂量：甲泼尼龙甲泼尼龙：12mg/kg.d，疗程35天。氢化可的松氢化可的松/琥珀酸氢化可的松：510 mgkg.次，静滴 地塞米松地塞米松：0.1 0.25 mgkg次，静滴；泼尼松泼尼松：1 2 mg kgd，分次口服，疗程3 5 dn 以此阻断相关的免疫学发病机常规剂量甲泼尼龙治疗无效的儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨，中华儿科杂志，2014,52（3）：17240糖皮质激素使用n冲击疗法冲击疗法：（1）指征指征：持续高热大于7天，CRP110mg/L，WB
24、C中性分类0.78，LDH478IU/L，血清铁328g/L，肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量激素效果不佳。（2）剂量：甲泼尼龙410mg/kg.d,甚至15-30 mg/kg.d,23天。（3）肺部实变影范围越大，密度越高，CRP越高，激素用量越大，CRP在 200mg/L以上者，可以考虑至少10mg/（kg d）以上激 素治疗。n对MPP急性期患儿，如果有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎症反应及肺不张，可以应用吸入型糖皮质激素，疗程13周。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）.临床儿科杂志，2014,32（6）：50441丙种球蛋白丙种球蛋白n 不常
25、规使用。n 指征指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可以考虑应用。n 用量用量：1g/kg.d，12天。42高凝状态的治疗nRMPP患儿纤维蛋白原水平可显著升高，n当D-二聚体可高于5g/mL，甚至高达 15g/mL，提示存在高凝状态或有血栓形成，少数 病例可以发生肺栓塞，脑血管栓塞，周围血管栓塞等。n已经出现多例因支原体感染引起的血管栓塞，包括脑血管栓塞、上 下肢栓塞、肺栓塞等。n对于D-二聚体明显升高者，即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂 量低分子肝素钙抗凝治疗，以预防血栓形成，减 少后遗症的发生。1.刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺
26、炎判断与药物治 疗，中国实用儿科杂志，2013，28（12）：8812.赵德育，芮 隽以改善预后为目标的难治性 支原体肺炎治疗策略，中国实用儿科杂志，2015,30（3）：16543支气管镜术n为儿科呼吸疾病诊治中安全有效、不可缺少的手段。n作用作用：呼吸道粘液阻塞；较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生。及时阻塞可减轻高热、促进肺复张、减少后遗症的发生。n治疗治疗：局部灌洗呼吸道；结合异物钳、活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓。44支气管镜术支气管镜术n支气管镜下球囊扩张治疗支气管镜下球囊扩张治疗：肉芽组织增生，或管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞。n支气
27、管镜下冷冻治疗支气管镜下冷冻治疗：呼吸道炎性肉芽肿导致呼吸道堵塞、狭窄，影响远端通气且有相应症状，或致反复感染者。45治疗及预后治疗及预后n并发症的治疗：相应治疗n预后预后：多数预后良好，重症及RMPP患儿可遗留肺结构和/或功能损害，需进行长期随访。nMPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。n其他系统受累的MPP可能危及生命或遗留后遗症。46左慧敏，刘秀云，江载芳，肺炎支原体肺炎患儿发生后遗症的危险因素研究，临床儿科杂志，2008,26（7）：56647小结小结n肺炎支原体肺炎是社区获得性肺炎的重要病原n直接侵犯、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素、免疫损伤是主要致病机理n迁延性咳嗽、肺外器官组织可受累，肺部体征不明显n肺部影像学呈多种形态改变，比肺部体征出现早，消失晚n抗MP治疗：大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、利福平。n免疫损伤明显可加用激素、静脉用丙球；注意高凝状态纠正；纤维支气管镜治疗。4849
