1、徐建设徐建设南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院.从四个方面介绍从四个方面介绍GDFT概念的提出概念的提出GDFT的实施方法的实施方法GDFT的临床效果的临床效果指导指导GDFT的监测的监测1959年年Moore基于手术应激代谢反应可引起水基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出钠潴留，提出限制性的输液方案（限制性的输液方案（Fluid restriction strategy)1961年年Shires等基于围术期体液重新分布等基于围术期体液重新分布(如分如分布于布于“第三间歇第三间歇”等等)可引起细胞外液体容量的显著可引起细胞外液体容量的显著降低，提出降低，提出固定容量输液方案（固定容量
2、输液方案（Fixed volume strategy)根据根据Shires的观点，围术期应补充的液体量包括：的观点，围术期应补充的液体量包括：生理需要量；生理需要量；术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；围术期丢失的血液量。围术期丢失的血液量。因此，因此，Bundgaard称之为称之为固定容量输液方案。固定容量输液方案。是忽略生理需要量；术前准备液体缺少量；是忽略生理需要量；术前准备液体缺少量；体液在体内再分布液体需要量；麻醉导致的体液在体内再分布液
3、体需要量；麻醉导致的血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血制品补充手术失血的方案。制品补充手术失血的方案。常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症。其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。19671967年年ShoemakerShoemaker首先在危重病人中提出以心脏指首先在危重病人中提出以心脏指数（数（CICI）超过）超过4.5 L/(minm4.5 L/(minm2 2)，氧输送量超过，氧输送量超过650
4、 ml/(minm650 ml/(minm2 2)为目标的治疗。为目标的治疗。19951995年年GattinoniGattinoni在危重病人中使用目标导向性血在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT)therapy,GOHT)。20012001年年RiversRivers提出早期目标导向治疗（提出早期目标导向治疗（early early goal-directed therapygoal-directed therapy，EGDTEGDT）的概念。
5、）的概念。定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如每博量如每博量)为目标，通过液体负荷，维持为目标，通过液体负荷，维持 围术期每博量最大化的方案。围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供。氧供。1 1、液体冲击法、液体冲击法(Fluid challenge strategy)(Fluid challenge strategy)10min 10min内给予内给予200ml200ml液体冲击，观察液体冲击，观察SVSV的变化，如的变化，如SVSV迅速升高超过迅速升高超过1
6、0%10%；重；重复液体冲击直到复液体冲击直到SVSV的升高的升高10%10%，此时，此时病人的每博量即为最大每博量。病人的每博量即为最大每博量。2、液体反应法、液体反应法(fluid responsiveness strategy)通过测定可反映通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现荷的反应实现GDFT的方法。的方法。如机械通气周期动脉脉压的变化（如机械通气周期动脉脉压的变化（PP）。如机械通气）。如机械通气周期周期PP的变化大，病人的容量状态处于的变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上曲线的上升段；如机械通气周期升段；如机械
7、通气周期PP的变化小，容量状态接近或达的变化小，容量状态接近或达到到Staring曲线的平台。因此，维持术中曲线的平台。因此，维持术中PP 最小化也可最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗。达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗。Bundgaard通过对通过对1966-2006年年Medline的的文献搜索，仅有文献搜索，仅有9篇有关围术期篇有关围术期GDFT的文献的文献:7篇显示住院日减少；篇显示住院日减少；2篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或ICU的时间减少；的时间减少；3篇证明胃肠功能恢复加快；篇证明胃肠功能恢复加快；4篇显示术后并发症减少。篇显示术后并发症减
8、少。However,there are at least 4 prospective randomized trials showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly 4-7.Two hundred mL of colloids were given over 10 min and stroke volume was assess
9、ed every 15 min.This was repeated until no further increase in stroke volume was detected.Indeed,higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups.Interestingly,the reduction of duration of hospitalization was 2 days in general surgery in relatively young and heal
10、thy patients(mean age,5560 yr),4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients,and 4 to 8 days in 75-to 85-yr-old patients undergoing proximal femoral fracture repair.强调围术期液体治疗的个体化。强调围术期液体治疗的个体化。强调时机选择。强调时机选择。GDFT效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有：ICU时间、住院日、时间、住院日、器官功能的恢复、器官功能的恢复、术后并发症的发生率。术后并发症的发生率。对于胶体还是晶体的选择仍
11、有争议。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。理想的指导理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：监测方法应有以下特点：安全、安全、简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读精确、精确、无创或微创、无创或微创、可用于早期监护并适用于整个围术期。可用于早期监护并适用于整个围术期。肺动脉导管肺动脉导管经食道多普勒经食道多普勒脉搏波形和功率分析法脉搏波形和功率分析法Modelflow 监测法监测法SvO2和和ScvO2监测监测组织氧合组织氧合围术期围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。存在的争议或问题：存在的争议或问题：对晶体或胶体的选择。对晶体或胶体的选择。指导围术期指导围术期GDFT的监测方法的选择。的监测方法的选择。GDFT在短小手术的推广与应用。在短小手术的推广与应用。对对GDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标
