1、12本章主要内容 分类与评估分类与评估疼痛对生理的影响疼痛对生理的影响慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗术后镇痛术后镇痛小小 结结3第一节第一节 概概 述述4（一）疼痛（一）疼痛（pain）定义）定义 机体组织损伤，机体组织损伤，或或 潜在组织损伤，潜在组织损伤，或可以用组织损伤描述，或可以用组织损伤描述，一种人体不愉快的感觉和一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。情绪上的体验。5（二）疼痛（二）疼痛的临床分类的临床分类 1轻微疼痛轻微疼痛中度疼痛中度疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛2急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛3浅表痛浅表痛深部痛深部痛疼痛程度疼痛程度 起病缓急起病缓急 疼痛部位疼痛部位 6（三）疼痛（三）疼痛
2、程度的评估程度的评估 7第二节第二节 疼痛对生理的影响疼痛对生理的影响8疼痛对机体的不利影响疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，
3、引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素9第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗10 头痛头痛 颈肩痛和腰腿痛颈肩痛和腰腿痛 四肢慢性损伤性疾病四肢
4、慢性损伤性疾病 神经痛和神经炎神经痛和神经炎 周围血管疾病周围血管疾病 癌痛癌痛 艾滋病疼痛艾滋病疼痛 心理性疼痛心理性疼痛一、慢性疼痛一、慢性疼痛诊治范围诊治范围 11二、常用治疗方法二、常用治疗方法 药物治疗药物治疗解热消炎镇痛药解热消炎镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药催眠镇静药催眠镇静药抗癫痫药抗癫痫药抗抑郁药抗抑郁药12二、常用治疗方法二、常用治疗方法 神经阻滞神经阻滞13二、常用治疗方法二、常用治疗方法 椎管内给药椎管内给药痛点阻滞痛点阻滞TENS精神疗法精神疗法中医疗法中医疗法14药物止痛药物止痛治疗治疗病因治疗病因治疗非药物非药物治疗治疗癌痛评估原则：常规、量化、全面、动态213三
5、、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗 癌痛规范化诊疗规范(2019年版)15按时用药口服给药阶梯用药注意具体细节个体化给药三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则癌痛规范化诊疗规范(2019年版)16强阿片类药物+NSAID弱阿片类药物+NSAID非甾体类抗炎药物(NSAID)重度疼痛重度疼痛中度疼痛中度疼痛轻度疼痛轻度疼痛三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗 癌痛规范化诊疗规范(2019年版)癌痛三阶梯疗法癌痛三阶梯疗法17第四节第四节 术后镇痛术后镇痛181.1.给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药
6、、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用191.1.给药途径和给药方案给药途径和给药方案单次给药效应多次及连续给药效应202.PCA基本要素基本要素保证术后达到稳定的保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。、持续的镇痛效果。静脉静脉PCA时，对芬太时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅恒定的背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立
7、刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间213.PCAPCA不同给药途径不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIA PCSA PCEA
8、 PCNA 临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因224.4.多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查髋关节置换术子宫切除术颌面外科开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射23小小 结结1.癌痛药物治疗三阶梯五原则。2.PCA工作流程。24课后练习课后练习 留意身边小改变大效应的事情。25
