1、小儿小儿急性肾小球肾炎的护理急性肾小球肾炎的护理许彦燕1血管里流淌的血液主要成分2血液循环图3 45 6 7正常肾脏的功能（1）尿的生成,排泄代谢产物。（2）维持体液、电解质平衡及体液酸碱平衡。（3）内分泌功能：8肾小球滤过 是指当血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的水分、无机离子和小分子溶质通过滤过膜滤入肾小囊形成肾小球滤液（原尿）的过程。滤液除含极少量蛋白质外，其余各种成分的浓度、渗透压和酸碱度都与血浆接近。而血细胞和大分子血浆蛋白不能滤入肾小囊囊腔，仍存留于血液中。9 概念概念 （AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥
2、漫性肾小球炎性病变。疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。10【病因】【病因】A 组组溶血性链球菌溶血性链球菌引起急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。除链球菌感染外，其他细菌、病毒和支原体、钩端螺旋体、疟原虫等也可致急性肾炎。11【发病机制】【发病机制】本病为免疫复合物性疾病，病前本病为免疫复合物性疾病，病前 14周常有周常有 A 组组溶血溶血性链球菌感染性链球菌感染，一般认为这些链球菌菌株的某些抗原刺激，一般认为这些链球菌菌株的某些抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，随血流抵达肾机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，随血流抵达肾脏并沉着于肾小球并激活补体，引起
3、一系列免疫损伤和炎脏并沉着于肾小球并激活补体，引起一系列免疫损伤和炎症，使肾小球基底膜损伤，血液成分漏出毛细血管，使尿症，使肾小球基底膜损伤，血液成分漏出毛细血管，使尿中出现红细胞、白细胞、蛋白质、管型。中出现红细胞、白细胞、蛋白质、管型。12 13 急性肾炎多发生于儿童及青少年，以急性肾炎多发生于儿童及青少年，以 514岁多见，男性略多岁多见，男性略多;其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，感染后感染后l3周急性起周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损害。病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损害。急性肾炎临床表现各个病
4、例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。14临床表现（一）.前驱期和间歇期 前驱感染常为链球菌所致的上感，如急性化脓性扁桃腺炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或为皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发生肾炎有一无症状间歇期，上感者为6-12天，皮肤感染者为14-28天。15 高血压浮肿尿少血尿16 1、浮肿、尿少、浮肿、尿少 多数为轻、中度水肿，多数为轻、中度水肿，
5、先自眼睑浮肿，渐及先自眼睑浮肿，渐及 全身，为非凹陷性，全身，为非凹陷性，同时出现尿少。随着同时出现尿少。随着 尿量增多，浮肿逐渐尿量增多，浮肿逐渐 消退。消退。172血尿血尿 肉眼血尿时呈洗肉水肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色：样或茶色：与 尿 液 酸 碱 度 有 关与 尿 液 酸 碱 度 有 关（酸性尿呈浓茶色，（酸性尿呈浓茶色，中性或碱性尿呈洗肉中性或碱性尿呈洗肉水样。水样。镜下见大量红细胞，镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿。轻者仅镜下血尿。183高血压高血压(120-150/80-110)发病后发病后1周左右高血压比较多见，大多在第周左右高血压比较多见，大多在第2周后随尿量增周后随尿量增多而
6、降至正常。多而降至正常。19（三）（三）.严重表现严重表现 多发生于起病多发生于起病1-2周内，特别是第一周多见。周内，特别是第一周多见。1严重循环充血严重循环充血 由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。严重者表现明显气急，端坐呼吸频咳，咯泡沫痰甚至带粉红色。严重者表现明显气急，端坐呼吸频咳，咯泡沫痰甚至带粉红色。心率增快，有时呈奔马律，肝大。危重病例可因急性肺水肿于数心率增快，有时呈奔马律，肝大。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。小时内死亡。20 2高血压脑病高血压脑病 血压急剧增高
7、，可出现高血压脑病。血压急剧增高，可出现高血压脑病。表现为头痛、呕吐、一过性视力障碍，并可突然发生惊厥表现为头痛、呕吐、一过性视力障碍，并可突然发生惊厥及昏迷，是急性肾炎危重症状。及昏迷，是急性肾炎危重症状。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。21 3急性肾功能不全急性肾功能不全 严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。和代谢性酸中毒。一般持续一般持续35日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。数周仍不恢复，则预后严重
8、。22辅助检查辅助检查 尿液检查尿蛋白十十之间，镜下除见大量红细胞外，尿液检查尿蛋白十十之间，镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；可见透明、颗粒或红细胞管型；血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”多数升高；多数升高；早期血清补体（早期血清补体（CH50、C3）下降（多于病后下降（多于病后68周恢复正周恢复正常）；常）；血浆尿素氮、肌酐有时升高。血浆尿素氮、肌酐有时升高。23辅助检查辅助检查 分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果：分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果：如血尿加蛋白尿支持肾炎诊
9、断；如血尿加蛋白尿支持肾炎诊断；血浆尿素氮、肌酐升高提示肾功能不全；血浆尿素氮、肌酐升高提示肾功能不全；持续低补体血症提示预后不良。持续低补体血症提示预后不良。24【治疗原则】【治疗原则】本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对症处理，加强护理，本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。注意观察严重症状的出现并及时治疗。1控制链球菌感染和清除病灶控制链球菌感染和清除病灶 一般应用青霉素肌注一般应用青霉素肌注710天。天。2.对症治疗对症治疗（1）利尿：有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，）利尿：有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应
10、用利尿剂，可选用氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪）或呋塞米（速尿）应用利尿剂，可选用氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪）或呋塞米（速尿）口服，重症要用呋塞米肌注或静脉注射。口服，重症要用呋塞米肌注或静脉注射。25（2）降压：）降压：如舒张压持续升高在如舒张压持续升高在120kPa（90mmHg）以上时，可用利以上时，可用利血平口服或肌注，必要时加用卡托普利口服，也可应用血平口服或肌注，必要时加用卡托普利口服，也可应用硝苯硝苯地平地平（心痛定）口服或舌下含服。（心痛定）口服或舌下含服。（3）高血压脑病：）高血压脑病：降压：选择降压效力强而迅速的药物如硝普钠；降压：选择降压效力强而迅速的药物如硝普钠；止痉：选用水合氯醛、苯
11、巴比妥或地西泮（安定）；止痉：选用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）；必要时可用脱水剂或速效利尿剂。必要时可用脱水剂或速效利尿剂。26（4）严重循环充血的治疗：）严重循环充血的治疗：首先是严格限制水、钠入量，尽快降压、利尿，可给予首先是严格限制水、钠入量，尽快降压、利尿，可给予 呋塞米静脉注射。严重循环充血如同时有高血压可静滴硝呋塞米静脉注射。严重循环充血如同时有高血压可静滴硝普钠。必要时可辅以去乙酰毛花苷（西地兰），剂量宜偏普钠。必要时可辅以去乙酰毛花苷（西地兰），剂量宜偏小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。（5）急性肾功能衰竭：）急性肾功能衰竭：27
12、【护理评估】【护理评估】l病史病史 发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。2.身心状况身心状况 患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。尿量是否减少，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。尿量是否减少，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。血压有否升高。血压有否升高。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。28【常见护理诊断】【常见护理诊断】1体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。2活动无耐力活动无耐力 与水钠储留、血压升高有关。与水钠储留、
13、血压升高有关。3.潜在并发症潜在并发症（l）高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。（2）严重循环充血：）严重循环充血：与水钠严重潴留有关。与水钠严重潴留有关。（3）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险29【预期目标】【预期目标】1患儿在患儿在l2周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持在正常范围。在正常范围。2患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。3住院期间无高血压脑病、严重循环充血
14、等情况发生。住院期间无高血压脑病、严重循环充血等情况发生。30【护理措施】【护理措施】1休息休息 休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要性以取得合作。性以取得合作。一般起病一般起病2周内患儿应卧床休息；周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；避免碰撞硬物及跌倒户外散步；避免碰撞硬物及跌倒 病后病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，个以下，血沉正血沉正常可上学常可上学，但避免体育活
15、动；，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，随着尿内红细胞逐步减少，Addis计数恢复正常后恢复正常活动。计数恢复正常后恢复正常活动。（Addis计数尿液留取法）计数尿液留取法）312饮食饮食 一般低盐饮食，每日食盐量一般低盐饮食，每日食盐量12g；（低盐的方法）（低盐的方法）为防止出现营养不良，通常情况下不限制蛋白质的摄入。为防止出现营养不良，通常情况下不限制蛋白质的摄入。急性期尿少时体内含氮的废物及钾不易排出体外，要限急性期尿少时体内含氮的废物及钾不易排出体外，要限制蛋白质和含钾的食物，仅给高质量蛋白质如牛奶、鸡制蛋白质和含钾的食物，仅给高质量蛋白质如牛奶、鸡蛋等含必须氨基酸的蛋白质，每
16、日蛋等含必须氨基酸的蛋白质，每日0.5g/kg.供给高糖饮食以满足小儿热量需要；供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。有规律除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。有规律间断的给予少量液体。（方法）间断的给予少量液体。（方法）在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。以保证小儿生长发育的需要。323、观察病情变化、观察病情变化 （1）观察水肿程度及部位，尿量、尿色，准确记录）观察水肿程度及部位，尿量、尿色，准确记录24小小时出入量。时出入量。应用利尿剂时每日测体重。应用利尿
17、剂时每日测体重。每周留尿标本送尿常规检查每周留尿标本送尿常规检查2次。次。患儿水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。患儿水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能不全的发生。并作透析前心理护理。肾功能不全的发生。并作透析前心理护理。33 （2）观察血压变化：）观察血压变化：若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。血压脑病，配合医生积极救治。（3）密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循
18、环充血）密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循环充血的发生。表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色的发生。表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿罗音，心脏扩大，心率增快，有时呈奔泡沫痰、两肺底湿罗音，心脏扩大，心率增快，有时呈奔马律，肝大，颈静脉曲张。马律，肝大，颈静脉曲张。34 4、观察治疗效果和药物副作用、观察治疗效果和药物副作用 应用降压药后应定时测量血压，检查降压效果，并观察有无副应用降压药后应定时测量血压，检查降压效果，并观察有无副作用，如应用利血平后可有鼻塞、面红、嗜睡等副作用。（硝作用，如应用利血平后可有鼻塞、面红、嗜睡等副作用。（硝普钠）普钠）应用降
19、压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。（心痛定、卡托普利、速尿）（心痛定、卡托普利、速尿）应用利尿剂，尤其静脉注射呋塞米后，要注意有无大量利尿。应用利尿剂，尤其静脉注射呋塞米后，要注意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。有无脱水、电解质紊乱等。严格控制输液速度和量，慎用肾毒性药物。严格控制输液速度和量，慎用肾毒性药物。355.皮肤护理 穿宽松、柔软的棉质衣服，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压。定期用温水淋浴或擦浴，勤换内衣裤，防止感染。366健康教育健康教育 向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要
20、向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。是休息、对症处理、加强护理。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。使患儿及家长了解预防本病的根本方法是预防感染，一旦发生使患儿及家长了解预防本病的根本方法是预防感染，一旦发生上呼吸道或皮肤感染，应及早应用青霉素（或红霉素）彻底治上呼吸道或皮肤感染，应及早应用青霉素（或红霉素）彻底治疗。疗。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。37护士需告知的内容 活动及生活 1-2个月内活动量应适当限制。3个月内避免剧烈活动。肉眼血尿消失、血沉正常可恢复
21、上学，但仍需避免体育活可动。Addis计数正常后可恢复正常活动。解释定期跟踪调查的重要性和一些需及时就诊的情况。在急性期的几个月内避免扁桃体摘除术和其他口腔手术。38附:（Addis)爱迪计数 目的：爱迪计数是尿沉渣中有形成分定量计数的经典方法，即测定夜间12小时浓缩尿液内的管型、红细胞、白细胞及小圆上皮细胞。方法：受试前的24小时内要少饮水，试验日晚餐摄入的液体量应小于200毫升，留取从晚间8点钟（先排空膀胱中的尿液）至次日晨8点钟的全部尿液。控制患者受试时入水量主要是为了使尿液保持较高比重和渗透压，在尿比重1.018以上的尿液标本内，细胞和管型能较好地保持其形态，否则，细胞和管型会在短时间
22、内被破坏或变型，从而影响检查的准确性。39病例分析病例摘要病例摘要男性，男性，9岁，浮肿、血尿岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿天，进行性少尿8天天 患儿患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐，化验血肌酐498.6umol/L，拟，拟诊为诊为“肾实质性肾功能不全肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀
23、粉及速尿治疗，尿量增至疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽气管炎、咽炎炎”，无肾病史。，无肾病史。查体：查体：T36.9,P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血肿大，未见脓性分泌物，
24、粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性，无压痛，脾未及，移动性浊音浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。40 化验：化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红网织红1.4%，WBC11.3109/L,分叶分叶82%，淋巴，淋巴16%，单核，单核2%，plt207109/L，ESR110mm/h,尿蛋白尿蛋白(+)，红，红细胞细胞10-12/高倍，白细胞高倍，白细胞1-4/高倍，比重高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐肌酐546.60umol/L,总蛋白总蛋白60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L，补体，补体C3 0.48g/L，抗，抗ASO：800IU/L.分析分析 一、诊断及诊断依据是什么？一、诊断及诊断依据是什么？41谢谢聆听！42
