1、小儿急性肠系膜淋巴结炎1v1、概述2v肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis)为小儿腹痛的常见病因之一，临床上易与急性阑尾炎相混淆，多见于7岁以下的小儿，多属病毒感染。常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。v急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，一般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗
2、。3v2、病因及病理4病因病因：v由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。病理：病理：v病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血，但培养为阴性。v沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。5v3发病机制6v小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富。回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收。789v4症状10v典型表现为在上呼吸道感
3、染后有咽痛、倦怠不适，继之发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。v约20%的病儿有颈部淋巴结肿大。v腹痛是本病最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。v最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,反跳痛及腹肌紧张少见。v偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。11v有些患者可能并发肠梗阻,应注意观察。年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状，但病情较轻，而无腹肌紧张者，应考虑急性肠系膜淋巴结炎
4、，一般经过禁食、静脉输液、抗生素等治疗后腹痛可明显好转，无需手术治疗。但有时很难与阑尾炎鉴别，治疗观察症状不见好转者宜手术探查。v当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染，或发生于肠道炎症之后，无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。125、并发症v本身常为上呼吸道感染并发症，因患儿多有呕吐、进食少，故水、电解质紊乱常见;有些患者可并发肠套叠，并发肠梗阻。13本病的特点：v1.大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发，临床有发热、腹痛、呕吐等表现。v2.腹痛以右下腹痛常见，呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见。v3.腹部压痛不固定，可随体位改变而变化。v4.超声检查示肠系膜淋巴结肿大。
5、v5.诊断本病需与急性阑尾炎、肠蠕动亢进、肠蛔虫症等急腹症相鉴别。14v6、检查15v起病后白细胞可正常或轻度增高。v病理表现为淋巴结增生、水肿、充血，但培养常为阴性。大、小便常规均正常。v超声检查表现为腹腔肠系膜增厚，并可见肠系膜淋巴结多发肿大，大小不等，多位于右下腹，其外形光滑、完整，皮髓质分界清，呈低回声，其内回声均匀，腹腔可见少量液性暗区。并可鉴别急性阑尾炎、盆腔炎、卵巢疾病。16v【超声检查方法】v最好空腹。取仰卧位，充分暴露腹部，先用3.5 MHz的腹部探头，常规对肝胆胰脾双肾进行检查，并对整个腹腔进行全面扫查，检查腹腔有无肿块、积液、肠管扩张、阑尾有无增大等异常征象，排除其他类型
6、的急腹症，然后换用高频探头扫查，根据肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管及其分支周围，且回肠远端的肠系膜淋巴结丰富的特点进行右侧腹部，脐周（以脐右侧为主），回盲部及肠膜根部，寻找有无肿大淋巴结。如果发现淋巴结，则观察其数目、分布、大小、形态、包膜、内部回声等情况，然后再用CDFI检查淋巴结的血流情况，一并记录之。17v【检查手法】v以脐部为中心，适当加压探头，于腹壁旋转探头向周围多方位扫查，发现疑似病灶，重点观察分析是孤立的病灶还是肠管回声，肠系膜淋巴结纵、横扫查时，均为形态规则的结节状回声，而肠管断面可显示肠管的蠕动、气体反射的回声，使用CDFI能更好的鉴别。v【优势】v简单、快捷、无创性、可重
7、复性、无痛及费用低，而且准确率高等优点，可以作为其首选的影像学检查方法。v探头频率探头频率3.5 MHz及及710 MHz。18v【诊断标准【诊断标准】v正常肠系膜淋巴结直径小于7mm；同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm，纵横比大于等于2为肿大；横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。RI在0.590.68之间。v但很多近期并无消化道、呼吸道感染症状，无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象。健康儿童中长径大于1.0 cm 的腹腔淋巴结并不少见，所以不能主观认为这些淋巴结
8、的存在就是异常现象。尤其高频超声的应用。19v【超声表现【超声表现】v正常肠系膜淋巴结多位于脐周，可见1个或数个，呈肾形或豆形，边界清楚，表面光滑，淋巴结内多不能测及血流信号或点状血流信号。v肿大淋巴结多位于脐周、右中下腹。沿肠系膜走行部位显示多发性、串珠状分布的椭圆形结节，部分淋巴结紧密相贴，但边界清晰。肿大淋巴结皮质呈均匀低回声，中心髓质呈高回声，皮髓质分界欠清晰，大小约13cm不等，横径05cm，长短轴之比2。CDFI：以淋巴结内血流分布模式为依据，将其分为无血流型、淋巴门型、周边血流型、混合血流型 v肠系膜增厚，腹腔可见少量液性暗区。20212223v【鉴别诊断【鉴别诊断】v(1)急性
9、胃肠炎：v腹痛、腹泻，可伴恶心、呕吐。胃潴留时可见左上腹扩张的胃腔，内充满液体和散在漂浮的点状回声。v(2)肠痉挛：常为一过性、阵发性，表现为腹痛、腹泻、腹胀等，但无淋巴结肿大。v(3)肠套叠：好发4 月2 岁偏小患儿，规律性阵发性腹痛，伴有腹胀、呕吐、果酱样便、腹部包块等症状，超声典型表现为腹部探及包块，短轴呈“同心圆征”，长轴呈多层洋葱皮样改变的“套筒征”或“假肾征”，多位于右中上腹部。可同时并发肠系膜淋巴结炎。24v【鉴别诊断【鉴别诊断】v(4)急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，急性化脓性阑尾炎可见肿胀的阑尾回声，可伴周围淋巴结肿大，但数量少，一般3 枚，也可伴有少量右髂窝积液。如未探及
10、阑尾炎性改变图像，其与肠系膜淋巴结炎的超声表现一致，很难与急性阑尾炎相鉴别，但是急性阑尾炎主要是先有腹痛，然后才有发热，疼痛剧烈，且多伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，腹部检查时常有压痛、反跳痛，急性阑尾炎如不能及时手术治疗，常常导致穿孔，引发腹膜炎，将肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎，会给患儿造成不必要的手术创伤和痛苦，通过分析肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的超声不同表现，能为临床诊断和鉴别诊断提供一定的依据。25v【鉴别诊断【鉴别诊断】v(5)肠系膜淋巴结结核：表现为肠系膜淋巴结肿大，可有融合，内部回声不均，晚期可合并坏死液化区以及点状强回声，常有大量腹水、肠管粘连等改变，与本病有明显的声像图差别。v(6
11、)淋巴瘤：局部或全身淋巴结无痛性肿大，常伴脾肿大。腹腔大血管周围可见串珠样大小不等淋巴结，最大可达5cm以上，常呈融合状，可累及多器官，浅表淋巴结活检可确诊，淋巴结tS值2，淋巴结tS值可作为区分良恶性淋巴结标准，若15其诊断恶性淋巴结的特异性更高。26v（7）腹型过敏性紫癜v患儿常表现严重阵发性腹部绞痛、呕吐、血便等，出现皮肤瘀斑前，缺乏特异性症状和体征，极易误诊。超声表现病变段肠管节段性扩张，肠壁对称性或不对称性明显增厚，呈均匀性低回声，厚度达58 mm，肠蠕动消失，肠系膜淋巴结肿大，腹腔可见不同程度的液性暗区，增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。经过临床治疗后复查，肠壁明显变薄，厚度小于2
12、mm。肠蠕动恢复良好，肠系膜淋巴结缩小，腹腔液性暗区消失。v（8）末端回肠及结肠炎、肠寄生虫病、Meckel憩室炎、先天性肠旋转不良、慢性胃炎及消化性溃疡、癫痫（腹痛型）等鉴别。27v【误诊、漏诊，其原因【误诊、漏诊，其原因】v患儿腹痛不明显，持续时间短，未被家长重视；v接诊医生疏忽询问腹痛这一重要病史，体检不仔细，未及时予以超声检查；v就诊时家长不重视，拒绝超声检查，经抗炎治疗23 天后好转，停药1 周后体温重复升高，再经超声检查得到阳性结果；v患儿超声检查不配合，导致医师不能细致检查或医师经验不足，出现阴性结果，后又反复腹痛，再次超声检查阳性。28v7、治疗29v经抗炎、抗病毒治疗后预后好
13、 根据经验，患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。及早行腹部B超检查可明确诊断，防止疾病的误诊，有助于正确处理病情，指导治疗，提高疗效。30v若已确诊，可保守治疗，一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转，逐渐恢复，无需手术治疗。v但若经上述治疗，症状不见好转者，或难与急性阑尾炎鉴别时，宜手术探查。v沙门菌引起者，如果形成脓肿或出现腹膜炎症状，则行手术引流。有些患儿可能并发肠套叠，应注意观察。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见，也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，好发于儿童或少年。细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则行手术引流。31
