1、患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略在提高介入治疗技术同时进一步提升理念在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病变关注病人关注病人以患者为中心，探索介入患者规范管理模式以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术前术中术中术后术后 选择适宜的治疗方式选择适宜的治疗方式 规范围手术期药物治疗规范围手术期药物治疗 完善术后随访管理完善术后随访管理ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率 (%)(%)8.0
2、男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.ACS患者需综合管理患者需综合管理1、急性期、急性期/围手术期用药的规范管理围手术期用药的规范管理n他汀类药物他汀类药物n抗血小板药物抗血小板药物n血管扩张药物血管扩张药物2、长期二级预防、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛、抗心绞痛B 血压、血压、-blockerC 降脂、戒烟降脂、戒烟D 降糖、饮食控制降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼患者教育、体育
3、锻炼阿托伐他汀针对阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC)ACS患者他汀干预策略患者他汀干预策略n早治疗，早获益！早治疗，早获益！n强化治疗，更多获益！强化治疗，更多获益！n术前强化，额外获益！术前强化，额外获益！n长期治疗，持续获益！长期治疗，持续获益！1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后n MIRACL：早期（入院早期（入院1-4天）强化他
4、汀与常规治疗相比治疗在天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周周即显著减少心血管事件即显著减少心血管事件n NAPLES I：早期（术前早期（术前3天）天）他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低围手期心肌梗死围手期心肌梗死MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）曲线在曲线在1个月就分离个月就分离Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.nACS发生后及发生
5、后及PCI术后短期（术后短期（30天）内他汀强化非常重要天）内他汀强化非常重要NAPLES I：PCI术前术前3天天他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低围手期心肌梗死围手期心肌梗死Briguori C et al.Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：n ACS患者为再次复发冠脉事件的极
6、高危患者。患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。n 所有因所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗n ACS患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：治疗质量监测指标制定小组：n 入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39CMAJ October 21,2008;179(9)2,PCI术前负荷
7、量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后nNAPLES IInARMYDA-ACSnARMYDA-RECAPTURENAPLES II：PCI术前术前负荷量阿托伐他汀对负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（338名）名）术前术前24小时小时不服用阿托伐他汀不服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯
8、吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009阿托伐他汀阿托伐他汀N=338安慰剂安慰剂N=330cTnI 3UNL患者的百分比患者的百分比051015202530354
9、026.639.1p 3UNL患者的百分比(2009 ACC)男性(n=1198)ACS患者入院立即启动他汀长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者以患者为中心，探索介入患者规范管理模式ACS患者应坚持长期强化他汀治疗Eur Heart J 2004;25:1822-8依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？Int J Cardiol.主要终点：30天内发生主要心脏不良事件N Engl J Med 2004;350ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受术前应用他汀对接受PCI的的ACS患者预后的影响患者预后的影响入选患者
10、入选患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（30天天)他汀他汀治疗的择期治疗的择期PCI的的稳定型心绞痛稳定型心绞痛 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者，PCI术术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多
11、因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益曲线很早就分离，3个月P=0.400
12、mg/天10天/月之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持阿托伐他汀 40 mgACS患者近期死亡风险高ACS患者应坚持长期强化他汀治疗针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评12 hrs、2hrs平均随访两年，最少18个月1、急性期/围手术期用药的规范管理(2009 ACC)J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.PROVE IT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%阿托伐他汀 40mg/日CKMB 3UNL患者的百分比（优选）患者他汀序贯治疗策略Cannon CP et al.B 血压、-blocker并且获益持续到研究结束1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后A
13、RMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）Eur Heart J 2004;25:1822-8Int J Cardiol.ACS患者入院立即启动他汀非ST段抬高的ACS患者IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后2001 Apr 4;285(13):1711-8.ACS患者近期死亡风险高（优选）患者他汀序贯治
14、疗策略ACS患者他汀干预策略阿托伐他汀 40mg/日（包括SAP和UAP）12 hrs、2hrs平均随访两年，最少18个月PROVE IT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.死亡或主要心血管事件（）MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件ACS患者入院立即启动他汀入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥40mg/日 PCI术后：立普妥40mg/日出院带药：立普妥40mg/日维持1个月NAP
15、LES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响（优选）患者他汀序贯治疗策略所有患者均应在出院时处方他汀NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.CMAJ October 21,2008;179(9)加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：ARMYDA-ACS多因素分析显示：J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.无主要心脏不良事件的存活率（）MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件阿托伐他汀 40 mgPROVE IT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降1
16、6%我相信他汀正成为非常上游的治疗”阿托伐他汀80mg/d40mg/dPROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。30天时联合主要终点显著降低N Engl J Med 2004;350ARMYDA-RECAPTURE400mg/天10天/月阿托伐他汀80mg/d40mg/dAdapted from Perers E et al.2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀 虽然目前的虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院患者均应在入院24小时检测小时检测血脂血脂 但这些指南又同时推荐，无论基线但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗水平，均应给予他汀治疗 所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀Circulation,2008;118
