1、慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 1 【慨述】l慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳、痰（喘）及反复发作的慢性过程为特征。l肺气肿：是指由于吸烟、大气污染等有害因素作用终末细支气管远端气道弹性肺泡过度膨胀、充气，肺容量增大，并伴有气道破坏。l慢支炎反复发作肺气肿肺心病2 同COPD病因 慢支炎 肺气肿 3一、一、慢支炎慢支炎l 症状：咳嗽，咯痰伴有或不伴有喘息l 体征：早期：无体征 急性发作期：干、湿罗音l临床分型：单纯型、喘息型l临床分期：急性发作期：在1周内出现 咳、痰、喘任何一项加重或痰变为脓性 伴发热，血象的炎症表现 4 慢性迁延期：不同程度咳、痰、喘症
2、状 迁延一个月以上。临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状 基本消失或偶有轻咳，少量 咯痰，持续2月以上。二、肺气肿二、肺气肿症状：慢支炎并发肺气肿时，在咳、痰、喘基础上出现逐渐加重的呼吸困难。5 早期：较重活动时出现。晚期：安静时也有呼吸困难。呼吸功能不全临床分度：轻度：呼吸困难在较重活动时出现 中度：呼吸困难在日常活动时出现 重度：呼吸困难在安静休息时出现 体征：肺气肿征（+）并发感染时：干、湿罗音 并呼吸衰竭：发绀及CO2潴留表现 6一、慢支炎一、慢支炎 1、根据咳、痰、喘症状每年发病达3个月以 上，连续两年或更长，排外其他心肺疾患 即可诊断。2、如病史达不到以上条件，但有明确客观指 标也可
3、诊断。X线：肺纹理多，粗、乱达肺外带。肺功能：小气道阻塞表现。慢支炎诊断成立，并伴不可逆气道阻塞COPD。7二、肺气肿二、肺气肿 1、临床表现 2、X线 3、肺功能检查：残气量，残/总比 40%治治 疗疗 见COPD8 9概 述 定义：COPD是一种具有气流受限为特征的疾病，气流受限不能完全可逆，并进行性发展，多与肺部有害颗粒及气体的炎症反应有关。咳嗽、咯痰可在气流受限发生前多年存在，但不是所有咳嗽、咯痰都进展为COPD。特点1、多由慢性支气管炎和肺气肿发展而来。2、为呼吸系统常见多发病。3、患病率及病死率高，且增长速度快，严重影响劳动力和生活质量。10我国情况：北方高于南方，农村高于城市，好
4、发年龄：40岁以上，男女比例：4:1左右。l慢支炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘与COPD的关系：（图1）11慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿COPD气流阻塞气流阻塞哮喘哮喘12病因和发病机制与导致慢支炎的因素有关 一、吸烟：为重要发病因素。支 1、上皮C损伤纤毛运动减 退、巨噬C功能 易继吸烟气 2、粘液腺肥大、杯状C增生 发感 粘液分泌 染 管 3、粘膜充血、水肿+粘液积聚 4、副交感神经功能亢进平 滑肌收缩，气流受限 13此外，吸烟氧自由基产生:诱导NC释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 形成肺气肿 破坏肺弹力纤维 二、职业性粉尘和化学物质：如烟雾、过敏原、工业废气、室内空气污染等。三、空气污染：如：SO
5、2、NO2、氯气等等。14四、感染：是COPD发生、发展的重要因素之一，也是急性发作的重要诱因，常见感染菌。病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。支原体:五、蛋白酶抗蛋白酶系统失衡：其中以1抗胰蛋白酶（1AT）为代表 正常：酶抗酶处于动态平衡 两者失衡肺组织、结构被蛋白酶破坏肺气肿形成。15六、其他 机体内环境失调，如：自主神经功能失调、营养不良以及气温变化等，均可能参与COPD的发生、发展。病理改变病理改变 主要表现为慢支炎、肺气肿的病理变化（见图）。161718病理生理病理生理早期：第一秒用力呼气容积（FEV1）最大通气量 多正
6、常 最大呼气中期流速 但部分小气道已发生异常随病情加重，以上指标均，甚至发展为不可逆气道阻塞。19并发肺气肿时：早期：病变局限于小气道闭合肺容积，动态肺顺应性。累及大气道肺通气功能明显障碍肺气肿形成：残气量及残气量占肺总量百分比 （40%）。肺通气不足，残气量 +通、换气功能障碍肺泡壁破坏，Cap受压 (缺O2、CO2潴留)20临床表现一、症状：一、症状：起病缓慢，病程较长 1、慢性咳嗽：以晨间明显。2、咯痰：白色粘液或浆液泡沫痰，感染：量及性状 改变。3、胸闷、气短或呼吸困难 早期：劳力时出现，以后日常活动出现；严重：休息时也有喘息，为COPD标志性症状。4、其他：食欲减退，体重等。二、体征
7、：二、体征：慢支炎急性发作：肺气肿征：21 实验室及特殊检查一、一、肺功能检查肺功能检查 对COPD诊断、严得程度评价、预后及治疗反就等有重要意义。1、FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标 （70%：可诊断为气流阻塞）FEV1%:是评价COPD严重程度的良好指标 (简单、实用、可靠）222、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、（残气量RV）、残/总比均 肺活量（VC）。3、一氧化碳弥散量及 一氧化碳弥散量/肺泡通气量 可供诊断参考。二、二、胸部胸部X X线检查：线检查：呈慢支炎、肺气肿表现。同时可确定有无并发症及鉴别其他肺部 疾病。23三、三、胸部胸部CTCT 高分辨CT：可以观察慢
8、支炎、肺气肿 细微改变，帮助确定有无肺大泡等。四、四、血气分析检查：血气分析检查：用于判断有无呼衰，酸硷失衡等。五、五、其他检查：其他检查：血Rt、痰涂片、痰培养等。24诊断与严重程度分级根据高危因素史、症状、体征、肺功能检查等综合判定。不完全可逆性气流受限：指吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC70%，及FEV180%预计值。注：1、不可逆气流受限（包括不完全可逆）是 COPD诊断的必备条件。2、作出诊断前需排外其他疾病引起的气流受 限。3、少数患者没有症状，但肺功能检查达到诊 断标准，排外其他疾病也可诊断。25 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 分级 分级标准 0级（高危）有罹患C
9、OPD的危险因素，有慢性咳痰 肺功能正常级（轻度）有或无症状，FEV1/FVC70%，FEV180%预计值级（中度）有或无症状，FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值级（重度）有或无症状，FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值级（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值 或FEV115h/d 目标：静息状态下，PaO260mmHg和（或）SaO290%30二、二、急性加重期的治疗急性加重期的治疗 1、确定急性加重期的原因，评估病情严 重程度，制定治疗方案。诱因：以感染最多见。2、吸氧：一般浓度为20%30%。3、支气管扩张剂：沙丁胺醇、茶硷、异丙托溴胺。314、抗生素：有感染征象时使用。如：内酰胺类（/内酰胺酶抑制剂）头孢三代、大环内酯 类或喹喏酮类。轻症：口服 重症：静脉滴注 5、糖皮质激素：吸入气雾剂：可以改善患者FEV1，缓解 肺功能恶化。重症患者：口服泼尼松龙：3040mg 或甲泼尼龙 iv gtt 57天3233预 防主要是避免发病的高危因素，急性加 重期的诱发因素，增强机体抵抗力。高危人群行肺功能监测，以便早期发 现和干预。343536
