1、l探讨华法令抗凝治疗肺血栓栓塞症(PTE)时快而稳定达到国际标准化比值(INR)在23之间时的剂量及方法。1 PTE患者94名,男性47名，女性47名 平均年龄54.815.6岁 体重71.312.3公斤 栓塞面积平均7.54.6段 病程小于15天的急性期患者49名,平均6.84.7天 非急性期患者45名,病程20720天，中位数为30天 2方方 法法31.单纯肝素抗凝 1 天天 APTT 4670S2.肝素+华法令 重叠抗凝5天天 INR233.单纯华法令抗凝3 月月 INR234INR INR 检检 测测 方方 法法 INR值检测及处理对策参考:ACCP2001年可密定抗凝建议 1.达标前
2、每日检测INR值一次，2.达标后每23日检测INR值一次直至 以后每两周一次。5按华法令起始剂量主要分3mg组、6mg组 冲击量:量大,能使INR快速达标,但不意味能稳定达标,有时会超标;起始量:可选用冲击量,也可选用维持量;对不合适的起始量需剂量调整;维持量:INR在一周内连续稳定达标2次以上的使用量,一般不需剂量调整;6l基本指标:(Access)年龄、性别、体重、病程、病变面积、肝肾功能、既往病史等；华法令治疗前后PT及INR值；主要指标:(SAS,SPSS10.0)华法令使用总量及人均日用量；比较华法令治疗第3、5、10天时 3mg组与6mg组达标情况。7结 果859%29%12%稳定
3、达标不稳定达标不达标图图1:观察期内观察期内94名名PTE患者达标情况患者达标情况 56例患者有明确达标剂量，占59.6%9 94人华法令用量范围为1.59.0mg/日 人均3.8911.09mg/日 56例达标者 人均用量4097mg/日 男性为 40261.214mg/日 女性为 41631.130mg/日 3mg组共达标25人(25/49)6mg组共达标22人(22/34)10表表2-1:达标达标PTE患者中患者中3mg3mg组、组、6mg6mg组达标情况对比组达标情况对比(n=47)达标天数达标天数平均平均 中位中位 众数众数华法令华法令日日平均量平均量达 标 时 剂 量调节次数(每1
4、0人)首次调药前用药天数平均数 中位数 众数3mg3mg组组(n=25(n=25)8.284.22753.458 0.6616.77.5865.38736mg6mg组组(n=22)(n=22)5.874.41534.877 1.2958.74.8952.0543P P值值0.0290.010.570.02 6mg组平均达标天数为第56天，3mg组为第89天（P0.05）；两组达标时所用的华法令总量平均数皆为29mg左右，达标时剂量调节的次数无显著性差异11表表2-2:2-2:达标达标PTE患者患者华法令不同治疗期华法令不同治疗期 3mg3mg组、组、6mg6mg组组达标情况达标情况(n=47)
5、时日(天)3mg组(人)(n=25)6mg组(人)(n=22)未达标达标超标未达标达标超标3 24(100%)0(0%)0(0%)11(55%)8(40%)1(5%)5 16(69.6%)7(30.4%)0(0%)7(31.8%)9(40.9%)6(27.3%)10 10(50%)7(35%)3(15%)5(23.8%)12(57.1%)4(19.1%)抗凝第3、5、10天时6mg组达标人数及百分比均明显高于3mg组,6mg组超标率也明显高于3mg组（P0.05），但不伴有明显的出血并发症12讨 论13l1华法令起始剂量选择华法令起始剂量选择:冲击量冲击量?维持量维持量?观点:1.早期再栓现象
6、与冲击量偏大及INR达标 或超标后抗凝药物停止过快有关 2.合适的冲击量有助于早达标及防止早 期再栓，缩短重叠抗凝期 治疗选择:1.负荷量6 mg不引起明显的高凝状态,其达标快,使住院患者重叠使用肝素的时间相对缩短,但是达标不稳定,需递减剂量;不推荐门诊患者冲击疗法不推荐门诊患者冲击疗法!2.维持量3mgmg作为起始量,达标缓慢甚至不达标,需递增剂量,其使重叠抗凝期延长但是稳定安全。14l2.华法令个体维持量华法令个体维持量:3mg?4mg?3mg?4mg?观点:1)起始量距离个体实际维持量过远,使 INR偏离达标范围,导致检测频繁,疗效波动，增 加医疗成本,影响了远期预后。2)维持量大小可能
7、与病程,病变面积,年龄,性别等有关。治疗选择 本研究整个人群中平均华法令维持量可能在4mg/日左右,大多数PTE患者起始量选择可从该量起调整。维持量大小参考公式:。建议厂家增加2mg剂型的生产。15合适冲击量（合适冲击量（6mg）合适维持量（合适维持量（4mg）偏小维持量（维持量（3mg）INR治疗天数323 5 8163.3.对对“非急性非急性”肺栓塞患者抗凝治疗策略肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择的选择:单纯华法令单纯华法令?肝素肝素+华法令华法令?观点:1）病程长短不与血栓的发展阶段相平行 2)亚急性期血栓的潜在危险也不容忽视 3)防止华法令冲击抗凝导致的早期高凝状态 治疗选择:对非急性期患
8、者也使用肝素与华法令重叠抗凝理论上利大于弊；174.4.当当3 INR 5 的治疗处理的治疗处理:停药停药?减药减药?无明显出血迹象时无明显出血迹象时:1)以34mg起始抗凝者，基本不引起高凝状态，可停 药一次或减药；2)以6mg起始抗凝者，虽未引起明显的高凝状态，但慎重处理则以逐渐减药为主，重叠抗凝5天内不要轻易停用华法令与肝素。有明显出血有明显出血：参考参考ACCP2001ACCP2001年可密定抗凝建议年可密定抗凝建议181.华法令平均个体维持量在4mg/日左右。2.使用6mg负荷量的给药方法可使PTE患者在第56天尽快达标同时又无早期再栓及出血；19l1.达标前每日检测INR 1次;l2.INR达标连续2天以上算稳定达标;l3.使用华法令3天后开始首次INR检测；l4.人均维持量4毫克/天;l5.与肝素重叠抗凝至少5天;l6.若使用冲击量,推荐6毫克.20l1.合适的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学需要,以降低远期出血率、再栓率及改善预后为最终治疗目的,而非仅仅满足于短期INR的达标与改善。l2.开展前瞻性大规模随机对照试验对华法令负荷量的使用、非急性PTE抗凝治疗策略等方面进行远期疗效评判21谢谢 谢谢L22
