1、无痛胃镜下肝硬化食管静脉曲张的治疗沧州市中心医院消化科郑国启食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率高达50一70%，反复出血发生率为80%。如何有效地控制大出血和预防反复出血，是一个重要的临床课题。沿用的内科保守和手术治疗均未解决这一难题。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为治疗门静脉高压新的介入治疗技术，因存在较多问题，已很少应用。内镜介入治疗的应用成为治疗和预防食管胃底静脉曲张及其破裂出血主要的首选治疗方法。内镜下食管曲张静脉套扎术肝硬化门脉高压引起食管、胃静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的一种疾病。内科保守治疗和手术疗法均不能较好地解决这一难题。年
2、美国Stiegman医生首次进行胃镜下套扎食管静脉曲张治疗。国内于年开展此项技术，至今已为众多国家的医生所采用，肯定套扎治疗是治疗食管静脉曲张的有效方法，能有效的控制急诊出血，止血率达，食管静脉曲张消失率高达.6%，再出血明显减少，年存活率明显提高，治疗效果令人鼓舞。目前国内外内镜下治疗食管曲张静脉的方法比较多，有标准套扎法（Stiegmann标准）、密集结扎法（90年代日本的梅原松臣）和套扎硬化等。结扎器常用的有五环及六环结扎器等。肝硬化患者的食管则有条曲张高出食管粘膜的粗大的血管，这些粗大的血管使食管管腔狭小，这些血管很容易被食物划破而致大出血。食管曲张静脉套扎治疗则是把这些粗大的血管进行
3、多点结扎，使静脉闭塞，静脉曲张消失。套扎法的机理和病理基础内镜下食管静脉曲张套扎术是以弹性橡皮环结扎原理为基础的、安全、有效、简单易行的止血和预防出血的治疗方法。内镜套扎器是一种广泛用于痔的环扎技术的改革与沿用。Stigsmann在犬的试验模型中显示内镜下结扎食管静脉曲张治疗部位肌层完整，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后1一4天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血管消失。Johns等通过临床研究证明在人体食管行曲张静脉结扎治疗过程与此相似，所有病人治疗部位均发生浅表溃疡，14一21天复查胃镜溃疡愈合，曲张的静脉消失，没有严重的并发症
4、，如深溃疡、继发性出血与穿孔。2.套扎器的组成、安装与操作方法 1234操作方法：术前准备：常规咽部麻醉，术前分钟肌注安定、6542各mg。：常规胃镜检查：了解食管静脉曲张情况，是否适合套扎治疗。：结扎方法：从食管下端开始，每条静脉结扎个点，两个结扎点相距cm，自下而上呈螺旋式结扎，直到所有曲张静脉均被结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，胃镜吸引，当镜面呈红色时，扭动牵引线，橡皮“”形圈即脱落，首次结扎约个点，被结扎的静脉继发血栓形成，之后被结扎的静脉坏死、脱落、溃疡瘢痕形成，静脉完全闭塞。间隔周，再进行第二次结扎。一般需要二到三次结扎可基本消除曲张的静脉。适应症：适用于各种年龄的肝硬化食管静脉
5、曲张的患者，尤其适用于不能手术的高龄患者，及手术分流断流术后不能手术的患者。结扎时机：、急诊结扎：在活动性出血时行食管曲张静脉套扎治疗止血效果好。、择期治疗：食管静脉曲张出血患者经内科保守治疗稳定后行食管曲张静脉套扎治疗，这是最适宜的时机。、预防性食管曲张静脉套扎治疗是目前预防食管静脉曲张出血的最好的方法。并发症：结扎术后一般反应较轻，有短暂的胸骨后不适，吞咽阻塞，少数病人发热。极少数有早期出血。4.食管静脉曲张套扎术病人术后注意事项 术后饮食：术后2小时饮食新鲜饮食，半流食，无渣饮食饮食中适当多加一些香油缓慢进食，嚼碎进食，每次以半勺为单位摄入总量以平时饱食量之三分之二量即可建议饮食：新鲜纯
6、奶、米汤、鸡蛋羹、烂面条、新鲜烂豆腐 术后口服药物:庆大霉素 8万u 2/日维生素B6（碾碎）20mg 3/日磷酸铝凝胶1支 3/日以上药物混合配温水后送服，保护治疗部位粘膜糜烂面、促进愈合。粘膜层加固硬化治疗大量临床资料已证实食管静脉曲张大量临床资料已证实食管静脉曲张套扎套扎()治疗术是目前治疗和预治疗术是目前治疗和预防食道静脉曲张破裂出血的有效方防食道静脉曲张破裂出血的有效方法，危险性小，成功率高。而且多法，危险性小，成功率高。而且多次治疗可使曲张静脉闭塞消失，降次治疗可使曲张静脉闭塞消失，降低再出血发生率。但是，由于肝硬低再出血发生率。但是，由于肝硬化门脉高压的持续存在，闭塞的曲化门脉高
7、压的持续存在，闭塞的曲张静脉有可能再通，消失的曲张静张静脉有可能再通，消失的曲张静脉可能再现，侧支细小静脉变粗可脉可能再现，侧支细小静脉变粗可导致再次破裂出血，因此，我们对导致再次破裂出血，因此，我们对结扎治疗后闭塞已消失的曲张静脉结扎治疗后闭塞已消失的曲张静脉采用粘膜层加固硬化疗法。采用粘膜层加固硬化疗法。曲张静脉消失或过于细小则行黏膜曲张静脉消失或过于细小则行黏膜加固治疗。应用内镜注射针，常规加固治疗。应用内镜注射针，常规进镜后，于贲门口齿状线上进镜后，于贲门口齿状线上2cm处用处用螺旋法在粘膜下多点注射鱼肝油酸螺旋法在粘膜下多点注射鱼肝油酸钠钠0.51ml，两点相距，两点相距2cm，重点
8、是，重点是食管下段食管下段5cm范围内，间隔范围内，间隔1014天，天，视病情再重复共视病情再重复共3次，治疗次数太多次，治疗次数太多容易引起食管狭窄。容易引起食管狭窄。不能在同一水不能在同一水平，应上下错开作环状注射，否则平，应上下错开作环状注射，否则易造成全周性溃疡，瘢痕形成，使易造成全周性溃疡，瘢痕形成，使贲门狭窄，造成吞咽困难等严重并贲门狭窄，造成吞咽困难等严重并发症，发症，并发症加固治疗组治疗后均有轻微胸骨后疼痛，不需特殊处理，可自动缓解。食管腔轻度狭窄，不影响进食。治疗后发热37 538 0，一般不需特殊处理可于治疗后4h6h自动退热，个别不退热可加用抗生素。无痛胃镜下肝硬化食管曲
9、张静脉的套扎和或粘膜层加固治疗术无痛性胃镜检查术是检查前先由麻醉医生进行静脉快速麻醉，几分钟后病人就进入了浅的睡眠状态，此时再做检查，病人丝毫察觉不到痛苦。一旦检查或治疗结束，病人在几分钟内就会清醒。内镜医生可以从容、仔细、彻底地进行内镜诊疗操作，对病灶的观察也更加详细、清楚，使患者在安全、舒适的医疗环境下顺利度过。胃镜是目前诊断消化道疾病最常用和最可靠的方法，也是某些消化道疾病的重要治疗手段之一，所以被公认为是诊断上消化道疾病的金标准。以往胃镜检查仅在表面麻醉下进行，病人多有紧张、焦虑和恐惧感，以及咽喉不适、咳嗽、恶心、呕吐、血压升高，甚至诱发心绞痛、心肌梗塞、心跳骤停等并发症。因而部分病人
10、惧怕并拒绝此项必要的检查或复查。致使病情得不到及时检查而延误诊断及治疗，造成终身遗憾。无痛性（镇静性）胃镜检查术系在胃镜检查时适当应用镇静剂，使病人在清醒镇静或浅睡眠状态下完成检查，其对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉的临床操作。无痛性胃镜检查术的核心部分为镇静药物的应用。其胃镜插管方法、在胃内观察的顺序及镜下病变的判断与常规胃镜检查无异。内镜下食道静脉曲张套扎术（内镜下食道静脉曲张套扎术（EVL）及硬化术（及硬化术（EVS）是目前治疗和预）是目前治疗和预防食道静脉曲张破裂出血的主要有防食道静脉曲张破裂出血的主要有效方法，危险性小，成功率高。而效方法，危险性小，成功率高。而密集套扎及粘膜加固治疗
11、则使曲张密集套扎及粘膜加固治疗则使曲张静脉能更快消除，复发率和再出血静脉能更快消除，复发率和再出血率低。但由于操作时间长，且内镜率低。但由于操作时间长，且内镜反复通过咽部，增加病人的痛苦，反复通过咽部，增加病人的痛苦，从而产生紧张、恐惧心理，甚至拒从而产生紧张、恐惧心理，甚至拒绝进一步治疗及增加术中并发症的绝进一步治疗及增加术中并发症的发生。发生。与普通内镜检查相比，该方法有以下几与普通内镜检查相比，该方法有以下几个特点，一是操作时间相对较长，个特点，一是操作时间相对较长，2060min；二是术中因剧烈呕吐诱发曲张静；二是术中因剧烈呕吐诱发曲张静脉破裂再出血发生率高；三是内镜反复脉破裂再出血发
12、生率高；三是内镜反复多次通过咽部，给病人带来巨大的痛苦。多次通过咽部，给病人带来巨大的痛苦。这就要求有良好的镇静镇痛才能保证套这就要求有良好的镇静镇痛才能保证套扎术的顺利进行。异丙酚，咪唑安定的扎术的顺利进行。异丙酚，咪唑安定的合理联合应用，既能满足套扎及硬化术合理联合应用，既能满足套扎及硬化术的要求，又能较好的维持血流动力学的的要求，又能较好的维持血流动力学的稳定。在麻醉期间，患者术中经过平稳，稳定。在麻醉期间，患者术中经过平稳，术后无明显不适，从而保证内镜视野暴术后无明显不适，从而保证内镜视野暴露良好。露良好。传统方法进行胃镜检查，病人因紧张、传统方法进行胃镜检查，病人因紧张、恐惧而产生恶
13、心、呕吐、憋闷、分泌物恐惧而产生恶心、呕吐、憋闷、分泌物多，影响内镜插入及带有套扎器时的内多，影响内镜插入及带有套扎器时的内镜下观察，使本身缩小的视野更不易观镜下观察，使本身缩小的视野更不易观察，容易出现套扎静脉时部位不准确，察，容易出现套扎静脉时部位不准确，或只结扎部分静脉，而未能结扎整条静或只结扎部分静脉，而未能结扎整条静脉，容易出现早期术后大出血。同时由脉，容易出现早期术后大出血。同时由于内镜的反复多次插入及检查时间的延于内镜的反复多次插入及检查时间的延长，病员更难于耐受，在套扎或硬化治长，病员更难于耐受，在套扎或硬化治疗时，若患者恶心、呕吐频繁，食管及疗时，若患者恶心、呕吐频繁，食管及
14、胃蠕动增强、增快，而易给治疗定位造胃蠕动增强、增快，而易给治疗定位造成困难，注射针易划破血管引起大出血，成困难，注射针易划破血管引起大出血，套扎亦由于食管及胃的过强、过快蠕动，套扎亦由于食管及胃的过强、过快蠕动，镜端难于密切接触曲张静脉，易发生吸镜端难于密切接触曲张静脉，易发生吸引不良而造成套扎治疗失败。引不良而造成套扎治疗失败。而在无痛状态下，病人处于完全松而在无痛状态下，病人处于完全松弛状态，不易产生恶心、呕吐，食弛状态，不易产生恶心、呕吐，食管及胃蠕动少，分泌物明显减少，管及胃蠕动少，分泌物明显减少，视野清晰，更有利于准确进行食管视野清晰，更有利于准确进行食管静脉套扎或硬化治疗，我们通过
15、对静脉套扎或硬化治疗，我们通过对近近5年来年来600多例次病人的观察均治多例次病人的观察均治疗成功，而未发生严重不良反应及疗成功，而未发生严重不良反应及并发症，咳嗽、恶心、呕吐、躁动并发症，咳嗽、恶心、呕吐、躁动等反应明显低于对照组，术后遗忘等反应明显低于对照组，术后遗忘度达度达100。郑国启、于永礼、张秀刚等、于永礼、张秀刚等,无痛胃镜下治疗食管静脉曲张的临床无痛胃镜下治疗食管静脉曲张的临床应用应用,中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2006:23:223-225普通内镜组进镜时则出现因剧烈普通内镜组进镜时则出现因剧烈呕吐而造成的食道曲张静脉破裂呕吐而造成的食道曲张静脉破裂大量出血的病例，并
16、出现拒绝进大量出血的病例，并出现拒绝进一步治疗的病例。术后所有病人一步治疗的病例。术后所有病人均检查肝功能，因异丙酚起效快，均检查肝功能，因异丙酚起效快，作用时间短，半衰期仅为作用时间短，半衰期仅为24分分钟，患者用药前后肝功能并无显钟，患者用药前后肝功能并无显著变化，因此，在无痛胃镜下对著变化，因此，在无痛胃镜下对肝硬化病人作内镜下治疗是安全肝硬化病人作内镜下治疗是安全的，不失为一种较好的方法，值的，不失为一种较好的方法，值得推广。得推广。食管静脉曲张套扎术后脱痂期出血也是我们临床上遇到的较多的问题,术后近期（套扎后术后近期（套扎后1 1个月）较高的再个月）较高的再出血率和再出血后的高死亡率
17、出血率和再出血后的高死亡率（29.1%-76.9%29.1%-76.9%）限制了它的推广和）限制了它的推广和应用，近期再出血率各家报道不一应用，近期再出血率各家报道不一从从11.52%15%11.52%15%不等。近期出血的发不等。近期出血的发生有两个高峰期生有两个高峰期:一是术后一是术后1 1天到天到2 2天，多与套扎静脉天，多与套扎静脉不完全有关。不完全有关。我们采取了在无痛苦内镜技术下进行曲张静脉我们采取了在无痛苦内镜技术下进行曲张静脉套扎治疗术，患者黏液糊明显减少，视野清晰，套扎治疗术，患者黏液糊明显减少，视野清晰，并且在套扎时结扎器更易对准曲张静脉，容易并且在套扎时结扎器更易对准曲张
18、静脉，容易吸引完全，结扎部位准确，术后吸引完全，结扎部位准确，术后1-2天无再出天无再出血患者。血患者。二是脱痂期：术后二是脱痂期：术后8-9天为结痂脱落期，病灶天为结痂脱落期，病灶处新鲜肉芽生成，血运丰富，任何不良的理化处新鲜肉芽生成，血运丰富，任何不良的理化刺激，均可导致过早脱痂。刺激，均可导致过早脱痂。我们给予了局部口服粘膜保护消炎和严格控制我们给予了局部口服粘膜保护消炎和严格控制饮食、活动及预防便秘等措施。同时给予套扎饮食、活动及预防便秘等措施。同时给予套扎术后第术后第7天至第天至第10天患者皮下注射善宁。通过天患者皮下注射善宁。通过这些措施我们有效地预防了曲张静脉套扎术后这些措施我们有效地预防了曲张静脉套扎术后脱痂期再出血脱痂期再出血 的发生。郑国启、于永礼、张秀刚等、于永礼、张秀刚等,食管曲张静脉套扎术后脱痂期再出血食管曲张静脉套扎术后脱痂期再出血 的预防预防,中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2007:24:459-461目前多数学者认为内镜下食管静脉曲张套扎术+硬化疗法可大大提高血管闭塞率，将有替代手术治疗的趋势。但是治疗后的患者仍存在脾功能亢进，因此，我们又采取了脾动脉栓塞术。这样为病人很好地解决了肝硬化患者常常遇到的问题。谢谢！谢谢！
