1、病史（病史（1 1）女性，55岁，2017年02月06日入院。主诉：反复全身多关节肿痛伴晨僵5年余。现病史：患者5余年前无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约十余分钟并经活动后有所改善，未予重视。后疼痛逐渐累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双肩关节、双膝关节，晨僵感持续时间逐渐延长至数小时，症状与天气变化明显相关，无发热、盗汗、皮疹、面部红斑、口腔溃疡、脱发，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛。曾先后就诊于多家医院，诊断为“类风湿性关节炎”，未经正规治疗。现症状逐渐加重，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，体重无明显变化，大
2、小便正常。病史（病史（2 2）既往史：有高血压病史1年，最高血压190/100mmHg，具降压方案不详，目前血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：出生地衡阳市，现居住于当地，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。月经生育史：初潮14岁，45岁绝经。孕2产2存2。家族史：家族中无传染病及遗传病史。采集病史后，对以关节肿痛为主诉就诊的患者，首先需要判断其是否存在关节炎。临床上，关节炎患者除了关节疼痛、压痛外
3、，应伴有关节肿胀才是关节炎，而腱鞘炎、腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛，应注意鉴别。该患者有全身多关节疼痛、肿胀、活动受限，故诊断关节炎成立。对于此类患者，临床上还需要考虑以下相关问题。问题（问题（1 1）该患者关节炎的特点是什么？起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA鉴别。受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎或单关节炎。受累关节的对称性：晨僵：大于1小时 有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏
4、。该患者同时存在关节肿胀和疼痛，考虑确实存在关节炎。病史达5年，为慢性病程。关节症状持续存在，进行性加重，为持续性关节炎。有近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，关节受累数目大于3个关节区，且左右两侧对称受累，为对称性、多关节炎。结合患者明显晨僵，符合RA的典型表现。知识点：知识点：类风湿关节炎关节受累特点1.小关节受累 以近端指间关节、掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主。2.持续性关节炎 关节肿胀、疼痛表现持续数月或更久。3.对称性关节炎 左右两侧关节的对称性受累。4.多关节炎 至少有3个或以上关节区受累*。5.晨僵 时间常持续半小时至1小时以上。6.破坏性关节炎 反复发作可引起关节软骨
5、和骨的破坏，出现畸形，导致残疾。（*关节区：包括两侧的近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及跖趾关节，共14个关节区）问题（问题（2 2）该患者发病诱因及特点是什么？患者发病前无明显诱因，提示其自身遗传因素、环境及潜在感染等可能与发病有关。患者为中年女性，是RA的好发人群。本病多见于女性，可能与雌、孕激素平衡失调等内分泌因素有关。知识点：知识点：类风湿关节炎的易感因素1.感染 多种微生物感染与RA有一定关系，如EB病毒、细小病毒、支原体、变形杆菌等。2.遗传 RA的发病与遗传相关。3.内分泌 性激素、泌乳素、皮质醇等。4.环境 寒冷、潮湿的工作或居住环境可能导致RA发生或加重
6、病情。5.吸烟 吸烟与RA发病以及病情严重程度有关。问题（问题（3 3）该患者是否存在RA的关节外表现？RA是一种以关节滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病，因此除了关节表现外，也常累及皮肤、肺脏、肾脏、眼等关节外器官，在询问病史时需注意覆盖其关节外表现。如：有无发热、疲乏等全身表现，有无皮下结节，有无活动后气短等症状，除外继发肺间质纤维化可能。问题（问题（4 4）该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征？RA常见的典型体征包括：近端指间关节梭形肿胀 掌指关节尺偏畸形 “纽扣花”畸形 “天鹅颈”畸形 膝关节浮髌试验阳性 腘窝囊肿。关节外表现的体征：皮下结节有无皮肤溃疡、紫癜等有无胸膜摩擦音腹部有
7、无脾脏增大等 梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形峰谷畸形望远镜手望远镜手类风湿结节类风湿结节 入院查体入院查体 体温36.5，脉搏 88次/分，呼吸 19次/分，血压160/100mmHg。神清，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无明显阳性体征。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾区无压叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双手掌指关节、近端指间关节呈梭形肿胀，握拳活动受限。双腕关节、双膝关节稍肿胀，局部皮温正常，轻压痛，活动稍受限。浮髌征阴性。膝腱反射对称存在，巴彬氏征未引出。问题（问题（5 5）为明
8、确诊断，还需进行哪些检查？在RA的分类标准中，除了典型的症状以外，还包括实验室指标。即使根据典型的症状已经可以诊断RA，也应完善相关的实验室和影像学检查，以便了解病情活动程度、是否存在预后不良因素等。与RA相关的实验室检查包括：血常规：可以出现小细胞低色素性贫血，常见血小板升高，并且和疾病的活动度相关，很少出现白细胞和血小板减少。非特异性免疫学指标：ESR和CRP常升高，并且与疾病活动度相关。特异性免疫学指标：RF敏感性较高，但特异性较差，5%正常人可呈阳性；CCP敏感性虽不如RF，但特异性较RF强，达90以上。与RA相关的影像学检查包括：X线 B超 MRI关节X线检查 对本病的诊断及病程分期
9、有重要意义l期：周围软组织肿胀，骨质疏松l期：关节间隙狭窄l期：出现虫凿样破坏lIV期：出现关节半脱位，骨性强直。入院后检查入院后检查 血常规：WBC10.92*109/L，RBC3.57*1012/L，HGB87g/L；尿、粪常规正常；生化：总蛋白53.9g/L、白蛋白31.4g/L，尿酸 493umol/L、血糖、心肌酶谱大致正常；风湿病自身抗体阴性，凝血常规正常；RF685IU/ml，CRP6.05mg/dl，CCP抗体阳性，血沉55mm/h；心电图：窦性心动过速；腹部彩超：左肾囊肿；胸片未见明显实质性病变；双手拍片：双手骨质密度减低，骨小梁稀疏，部分指间关节、掌指关节、腕骨间隙变窄。符
10、合类风湿关节炎改变。标 准1晨僵2关节炎（3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准病程病程6周周受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常
11、0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2010年年RA诊断标准诊断标准 重重 点点问题（问题（6 6）该患者需注意与哪些疾病进行鉴别诊断？项项 目目RARAOAOAASASSLESLEPsAPsA痛风痛风发病年龄35-50岁，女性50岁以上，肥胖人群青壮年男性青年女性30-50岁，男女均发中年男性受累关节掌指关节、腕关节、近端指间关节髋、膝、远端指间关节骶髂、脊柱、下肢大关节小关节受累对称性多关节炎，远端指关节第一跖趾关节、单关节关节外表现类风湿结节、血管炎无多系统受累特征性皮疹、低热、脱发皮肤银屑病无晨僵1小时半小时1小时1小时偶有无ESR正常实验
12、室检查RF/抗CCP无特异性抗体HLA-B27抗ds-DNA、抗SmRF阴性血尿酸升高问题（问题（7 7）该患者应如何治疗？治疗的目的：抑制关节的炎症反应，阻止病变进展及骨质破坏，达到病情完全缓解或最低疾病活动度。治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗、功能锻炼。治疗措施：一般治疗、药物和外科治疗。一一般般治治疗疗药物治疗药物治疗 l 非甾体抗炎药（NSAIDs）l 改善病情抗风湿药（DMARDs）l 糖皮质激素（GC）l 植物药l 生物制剂（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病
13、情。分类：1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂（炎痛喜康）2、选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布）副作用副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周 方能判断疗效，一种无效可换另一种。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。药药 物物起效时间起效时间(月
14、月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径较常使用的较常使用的DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mg Qw口服、肌口服、肌注、静注注、静注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mg BidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mg Bid口服口服氯喹氯喹14月月250mg Qd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mg Qd口服口服依那西普依那西普几天几天3个月个月25mg Biw皮下注射皮下注射英夫利昔单抗英夫利昔单抗几天几天4个月个月310mg/8w静注静注用于治疗类风湿关节炎的用于治疗类风湿关节炎的DMARDsDMARDs较少使用的较少使用的DMARDsDMARDs硫唑嘌呤硫唑
15、嘌呤23月月50150mg Qd口服口服D-青霉胺青霉胺36月月250750mg Qd口服口服金诺芬金诺芬46月月3mg QdBid口服口服（三）肾上腺糖皮质激素 小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的。（四）植物制剂 雷公藤3060mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱 60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日23次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。（五）生物制剂 直接针对引起RA的致病因子
16、作用 TNF-拮抗剂（益赛普）IL-1拮抗剂（阿那白滞素）CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）选择性T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）等 由于RA发病机制复杂，发病过程中存在许多作用靶点，都可以作为现在及今后研究的突破点 破骨细胞生成抑制剂、凋亡调控药物、TNF超家族受体拮抗剂正在研究中 2012 ACR指南强调RA分层治疗低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA（6个月
17、）小结：小结：1.RA1.RA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗。治疗。2.2.对于活动性对于活动性RARA，MTXMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物。药物。3.3.如如MTXMTX禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、HCQHCQ等。等。4.4.糖皮质激素可与糖皮质激素可与DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初始治药物联合短期应用于初始治疗阶段。疗阶段。5.5.生物制剂使用：如最初生物制剂使用：如最初DMARDsDMARDs方案治疗效果不佳应方案治
18、疗效果不佳应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统为传统DMARDsDMARDs药物。药物。目前经验首选目前经验首选TNFTNF 抑制剂，并抑制剂，并与与MTXMTX联合使用。联合使用。6.6.当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6IL-6受受体单抗。体单抗。7.7.难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARDsDMARDs有禁忌有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素者可选择硫
19、唑嘌呤、环孢素A A、环磷酰胺等药物治疗、环磷酰胺等药物治疗。8.8.如治疗后病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先如治疗后病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，最后减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，最后DMARDsDMARDs逐渐减量维持。逐渐减量维持。2015 2015 版版 ACR-RA ACR-RA 指南主要涉及以下六指南主要涉及以下六个主要方面的内容：个主要方面的内容：1.传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）；2.糖皮质激素的使用；3.生物制剂和 DMA
20、RDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；4.疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用；5.在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选；6.使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。核心条款一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见三、RA患者在接受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐意见五、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见THE END!
