1、脑梗溶栓的抉择兰州市第二人民医院神经内科全球心脑血管病死亡的地理分布 全球心脑血管疾病负担的地理分布 脑血管病是中国第一位死亡原因脑血管病是中国第一位死亡原因可以改变的危险因素可以改变的危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 心脏病心脏病 高胆固醇水平高胆固醇水平 过量饮酒过量饮酒 肥胖肥胖 久坐的生活习惯久坐的生活习惯 糖尿病糖尿病 红细胞比积升高（即红细胞红细胞比积升高（即红细胞增多）增多）口服避孕药（特别是吸烟的口服避孕药（特别是吸烟的女性）女性）精神紧张精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄无法改变的危险因素无法改变的危险因素 年龄年龄 性别
2、性别 种族种族 有卒中和有卒中和TIA病史或家病史或家族史族史脑梗死临床分型（脑梗死临床分型（OCSP分型）分型）v1、完全前循环梗死（、完全前循环梗死（TACI）v2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACI）v3、后循环梗死（、后循环梗死（POCI）v4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACI）牛津郡社区卒中研究分型（牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）中国缺血性卒中亚型CISS大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整改良改良TOAST分型：高山、王拥军分型：高山、王拥军201
3、1年年按照循证医学的观点Meta分析(1为中位数，小于1为有效，大于1为无效)脑血管病最有效的治疗有四项，依次为：v卒中单元071，v溶栓治疗088，v阿司匹林095，v抗凝治疗099。梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础v溶栓的方法溶栓的方法静脉内溶栓静脉内溶栓动脉内溶栓动脉内溶栓溶栓药物溶栓药物v尿激酶UKv链激酶SK v重组组织型纤溶酶重组组织型纤溶酶 原原激活剂激活剂rt-PA使用rtPA病人的特点v发病不超过6小时。18年龄1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。血小板计100000/mm3，血糖 180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠，不合作。
4、中国脑血管病防治指南静脉溶栓方案静脉溶栓方案v尿激酶：尿激酶：100 万万 IU 150 万万 IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml 中，持续静滴中，持续静滴 30min。vrt-PA0.9mg/kg(最大最大90mg)：10%静推静推(超过超过1分钟分钟)；余余60分分钟静脉点钟静脉点v监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象测血压测血压q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后60min16h生命体征生命体征q1h12h，其后，其后q2h12h 神经功能评分神经功能评分q1h6h；其后；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查小时后每天神经系统检
5、查用药后卧床用药后卧床24小时，其后再评价小时，其后再评价维持血压低于维持血压低于180/100mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA或或UK，即刻即刻CT检查检查24小时后重复小时后重复CT检查检查原则上原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复小时后重复CT没有发没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素或肝素用药后用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿
6、立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素动脉内溶栓v德国医生Zeumer 等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。选择性动脉内溶栓指征v疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗死，发病4.5小时内，适应征和禁忌征同静脉溶栓。并应监测出凝血时间、凝血酶原时间。大面积梗死者不适于溶栓治疗。存在的问题v中国国家卒中注册（CNSR）研究提示：v脑卒中患者21.5于 发病3
7、小时内就诊v12.6适合溶栓治疗v2.4最终接受溶栓Stroke.2011.4.22在线版中国医学论坛报2011.8.25 C版专家圆桌会C版v溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？或者病程超过6小时能否溶栓？v尿激酶符合我国国情吗？v80岁老年人能否溶栓？v心源性栓塞患者能否溶栓？v溶栓后症状加重能否再次溶栓？vTIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？发病时间重要？还是影像学改变重要？v指南:rt-PA4.5h,尿激酶6h.v与影像学检查相比，发病时间更重要。理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距 对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要 以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，
8、目前尚未推广，如淡化 时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化v与时间窗相比，影像学改变更重要。理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确 影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯时间概念好发病时间重要？还是影像学改变重要？v明确发病时间和影像学检查相辅相成 影像学技术对缺血敏感程度存在差异，弥散加权成像（DWI）较敏感，灌注加权成像（PWI）更敏感，如DWI阳性而T1T2 像阴性，可认为是较早期病变。发病时间6小时，不建议静脉溶栓。前循环病变动脉溶栓 控制在6小时内，后循环病变动脉溶栓不超过24小时。发病时间重要？还是影像学改变重要？v占新发缺血性卒中的占新发缺血性卒中的1/4
9、觉醒型卒中，不能溶觉醒型卒中，不能溶栓吗？栓吗？v觉醒型卒中（觉醒型卒中（wake-up strokes）指患者在）指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新发发缺血性卒中缺血性卒中的的25%，但不同国家和地区所，但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。报告的发生情况差异较大。发病时间重要？还是影像学改变重要？v美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿觉醒型卒中发生率分别为6.4%、8%和27%。
10、v加拿大卒中网络登记数据库资料显示，在2585例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占349例（13.5%）。v由瑞士洛桑报告的觉醒型卒中发生率最高。洛桑卒中登记（ASTRAL）资料显示，在2003-2008年间共登记觉醒型卒中568例，占同期新发缺血性卒中患者的33.1%。v2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中高达637例（27.8%）。v荷兰18%v意大利12.4%v我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学调查资料。发病时间重要？还是影像学改变重要？v觉醒型卒中发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中
11、发病时间，则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。v有研究报告，觉醒型卒中患者临床和影像学特点均与发病时间明确的急性脑梗死患者相似，提示其可能也适合早期再通治疗，以恢复或改善脑循环。v纳塔拉詹（Natarajan）等报告了30例发病超过8 h的急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能得以显著改善。vAbESTT-研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中患者可能无法耐受溶栓治疗。发病时间重要？还是影像学改变重要？v目前正在进行的EXTEND研究是
12、一项对急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后39 h）rt-PA静脉溶栓治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照期临床试验。我们期待该研究结果能对觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。v近年来，国内外将多模式CT应用于指导脑梗死溶栓治疗取得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨是缺血性卒中发病高峰时间。一项对11816例卒中患者进行的荟萃分析发现，55%患者的症状都发生在早6点至正午。故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间
13、按目前的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不能真正表示其发病时间。发病时间重要？还是影像学改变重要？v发病发病 觉醒型卒中觉醒型卒中普遍存在普遍存在 v现状现状 溶栓治疗证据有限溶栓治疗证据有限v未来未来 影像学指导下溶栓治疗影像学指导下溶栓治疗尿激酶符合我国国情吗？v广泛应用原因：“九五”攻关结果在国内推广，许多基层医院参加了试验，影响深远。尿激酶费用较低。v尿激酶符合我国国情，但不建议推广 我国结果未能在国际学术期刊发表，地位尴尬，目前只在中国、日本应 用。出血风险较大。基层医院没有rt-PA。80岁老年人能否溶栓？v美国、欧洲指南将80岁以上的老老年患者列为溶栓禁忌v205
14、0年，38卒中患者因超过85岁不能纳入溶栓行列v高龄患者排除在溶栓之外不公平v老老年患者发生大脑淀粉样血管病概率增加，由此导致溶栓后出血风险明显增加v有条件对80岁以上患者加做磁敏感加权成像（SWI）检查，评估其微出血情况v老老年患者溶栓（老老年患者溶栓（80岁）尚待进一步研究岁）尚待进一步研究心源性栓塞患者能否溶栓？v最初研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为心源性栓子脱落后经血管走行，粘附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。v脑梗死出血转化率约8.5-30，心源性栓塞出血转化率更高约18-60，应严格掌握适应证，平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。v如
15、患者病情太重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓。v效果差，易出血，必须与患者及家属充分沟通，权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。溶栓后症状加重能否再次溶栓？v尚无指南推荐v需明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因？尽早血管造影评估血管功能，若确由血管内血栓形成所致，可考虑小剂量腔内溶栓。v多数专家意见，尽管rt-PA半衰期很短，但24小时内再次给药出血风险较大，不建议再次溶栓。v溶栓后24小时内连阿司匹林都不敢用，所以成败与否，溶栓仅此一次。TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？v担心对症状轻微或症状好转的患者如果不溶栓，病情再次加重时就已失去溶栓时机。vTIA定义先后2次修改，目前认
16、为：有组织学改变即脑梗死范畴，尽管患者恢复很快。vTIA患者是否溶栓关键并非安全性问题而是其效价比。不管是TIA还是轻卒中，均使用ABCD2评分和DWI检查进行综合评定。v不具备影像学检查的基层医院，TIA患者如就诊时症状已缓解，可考虑不溶栓，如症状持续1小时不缓解，可考虑溶栓。NIHSS评分:美国国立卫生研究院卒中量表TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？美国国立卒中学会（NSA）建议对于TIA患者：vABCD2评分3分，发生脑梗死概率较低，不建议住院治疗，亦谈不上溶栓。vABCD2评分 3分，DWI检查阳性，发生脑梗死概率很高，需急诊处理，必要时可考虑溶栓。vABCD2评分在指导溶栓中的作用值得关注。评分选一ABCD2评分ABCD3评分ABCD3-I评分年龄60岁111血压mmHgSBP140或DBP90111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60min22210-69min111糖尿病有111双重TIA(7d)有-22影像检查同侧颈动脉狭窄50%-2DW检查出现高信号-2总分3分双抗、住院0-70-90-13得分ABCD评分表 谢谢大家祝您成功！
