1、静脉血栓的抗凝治疗静脉血栓的抗凝治疗第七届抗凝和溶栓治疗会议主要内容v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓
2、塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v 推荐：肝素（肝素（5天）或低分子肝素天）或低分子肝素 高度怀疑或确诊为深静脉血栓患者，初始时可以肝高度怀疑或确诊为深静脉血栓患者，初始时可以肝素华法林，素华法林，INR2.0时停用肝素。时停用肝素。v 常规不推荐：除抗凝外，余不推荐。n溶栓n定向导管溶栓n导管取栓术或导管碎栓术及外科血栓切除术 n腔静脉滤过器n制动 推荐项目v 肝素用法：n静脉给予肝素静脉给予肝素：肝素泵入：肝素泵入
3、0.30.7IU/ml，检测，检测APTT，肝素化。若无法检测，肝素化。若无法检测APTT且每日需大剂且每日需大剂量肝素治疗者，测定抗十因子调整肝素。量肝素治疗者，测定抗十因子调整肝素。n皮下给予肝素皮下给予肝素：初始量：初始量35000U/24h，检测凝血，检测凝血时间调整计量。时间调整计量。v 低分子肝素用法：低分子肝素用法：n1.深静脉血栓的患者（门诊或住院），深静脉血栓的患者（门诊或住院），肝素基础上肝素基础上给予低分子肝素（给予低分子肝素（12次次/日，皮下）。不常规检日，皮下）。不常规检测抗十因子水平。测抗十因子水平。n 2.重度肾衰患者重度肾衰患者，低分子肝素治疗的基础上给与，低
4、分子肝素治疗的基础上给与静脉肝素治疗。静脉肝素治疗。不推荐项目的使用v 溶栓溶栓：限于大块血栓且易引起四肢坏疽的静脉闭塞患者，：限于大块血栓且易引起四肢坏疽的静脉闭塞患者，v 定向导管溶栓定向导管溶栓：仅限于需要肢体再通的患者。：仅限于需要肢体再通的患者。v 外科及血管介入术外科及血管介入术（导管取栓术、导管碎栓术及、科血栓（导管取栓术、导管碎栓术及、科血栓切除术）：限于大块血栓及静脉闭塞引起四肢坏疽的患者。切除术）：限于大块血栓及静脉闭塞引起四肢坏疽的患者。v 腔静脉滤过器腔静脉滤过器：仅限于不能抗凝或抗凝后复发患者。：仅限于不能抗凝或抗凝后复发患者。v 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药：不推荐
5、。：不推荐。v 新型抗凝因子新型抗凝因子：不确定，无建议。：不确定，无建议。v 制动制动：在患者可耐受的情况下，可以活动行走等锻炼。：在患者可耐受的情况下，可以活动行走等锻炼。2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静
6、脉血栓的长期治疗v 原发深静脉血栓建议长期的抗凝治疗原发深静脉血栓建议长期的抗凝治疗n华法林华法林：INR2.5n下肢深静脉血栓患者下肢深静脉血栓患者 华法林治疗华法林治疗3个月。个月。n原发深静脉血栓患者建议使用华法林至少原发深静脉血栓患者建议使用华法林至少612个个月。月。n低分子肝素低分子肝素：1次次/日，不需进行抗凝监测，适量的肝日，不需进行抗凝监测，适量的肝素可以作为补充。素可以作为补充。n深静脉血栓栓塞伴发癌症患者，建议至少使用低分深静脉血栓栓塞伴发癌症患者，建议至少使用低分子肝素治疗子肝素治疗36个月的长期治疗。个月的长期治疗。n用法：低分子肝素治疗的剂量为每日用法：低分子肝素治
7、疗的剂量为每日200IU/kg，持续持续1个月，此后每日给与个月，此后每日给与150IU/kg或皮下注射或皮下注射175IU/kg。n定期复查超声、定期复查超声、D2聚体。聚体。下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v 合并以下因素的抗凝时间建议合并以下因素的抗凝时间建议v 抗凝抗凝612个月个月：n高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏n蛋白蛋白C及蛋白及蛋白S缺乏缺乏n五因子及二因子突变五因子及二因子突变n八因子水平增高的患者八因子水平增高的患者v 抗凝抗凝12个月以上：个月以上：n对于抗磷脂抗体阳性对于抗磷脂抗体阳性n五因子二因子基因突变的首发深静脉血栓
8、栓塞五因子二因子基因突变的首发深静脉血栓栓塞3.血栓后综合征血栓后综合征v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓血栓后综合征血栓后综合征v 推荐：常规弹力袜治疗推荐：常规弹力袜治疗n踝部加压弹力袜踝部加压弹力袜n压力为压力为3040 mmHgn使用使用2年。年。v 因血栓后综合征而发生小腿水肿因血栓
9、后综合征而发生小腿水肿n轻度水肿：弹力加压袜治疗维生素轻度水肿：弹力加压袜治疗维生素P治疗治疗 n中度水肿：断续的空气加压治疗中度水肿：断续的空气加压治疗 4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v
10、推荐：抗凝治疗推荐：抗凝治疗v 不推荐：不推荐：n溶栓（全身或局部放置导管）溶栓（全身或局部放置导管）n导管取栓术或碎栓术导管取栓术或碎栓术n肺动脉栓子摘除术肺动脉栓子摘除术n腔静脉滤过器腔静脉滤过器 推荐项目v 静脉肝素、低分子肝素、华法林v 高度怀疑或确诊的小块肺栓塞患者：高度怀疑或确诊的小块肺栓塞患者：n肝素治疗的基础上加用低分子肝素治疗肝素治疗的基础上加用低分子肝素治疗n短期但至少短期但至少5天。天。n不常规监测抗十因子水平不常规监测抗十因子水平n或华法林低分子肝素，或华法林低分子肝素，n或华法林肝素或华法林肝素nINR 2.0时停用肝素。时停用肝素。v 严重肾衰竭的患者：严重肾衰竭的
11、患者：n低分子肝素治疗的基础上给与静脉肝素治疗。低分子肝素治疗的基础上给与静脉肝素治疗。v 静脉肝素用法：静脉肝素用法：0.30.7 IU/ml，泵入，监测，泵入，监测APTT,肝素化肝素化不推荐项目v 溶栓（全身或局部放置导管）溶栓（全身或局部放置导管）n不推荐溶栓（全身或局部放置导管），必须溶栓者建不推荐溶栓（全身或局部放置导管），必须溶栓者建议短期使用。议短期使用。v 导管取栓术或碎栓术导管取栓术或碎栓术n仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的患者患者v 肺动脉栓子摘除术肺动脉栓子摘除术n仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的
12、仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的患者患者v 腔静脉滤过器腔静脉滤过器 n仅限于存在溶栓禁忌症仅限于存在溶栓禁忌症n存在抗凝治疗合并症存在抗凝治疗合并症n给予足够抗凝治疗后仍栓塞复发的患者给予足够抗凝治疗后仍栓塞复发的患者5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓
13、急性上肢深静脉血栓急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v 华法林 INR 2.5n初发肺栓塞，至少612个月的华法林治疗，最好终生使用。n初发肺栓塞若危险因素短暂可逆，华法林可调整为至少3个月。若同时缺乏抗凝血酶，蛋白C或蛋白S缺乏，5因子、凝血酶原20210基因突变、高同型半胱氨酸血症、8因子高水平的患者，至少612个月的华法林治疗，最好终生治疗。n已证实的2次或以上的肺栓塞患者，建议终生抗凝治疗 n定期复查急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v 低分子肝素：n大多数合并癌症的肺栓塞患者，建议最初给予低分子肝素36个月。n用法：200 IU/kg qd 一个月，随后150 IU/kg
14、 qd。Tinzaparin 175 IU/kg 皮下 qd。6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v 终生华法林治疗（INR 2.03.0）v 肺血栓动脉内膜切除术：n术之前或同时使用腔静脉滤过器 n术后终生使用
15、华法林治疗（INR 2.03.0）7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v infusion合并血栓性浅静脉炎：局部或口腔给予双氯灭痛v 原发的血栓性浅静脉炎：中等剂量的肝素或低分子肝素至少4周。8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓v
16、1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗v2.下肢深静脉血栓的长期治疗下肢深静脉血栓的长期治疗v3.血栓后综合征血栓后综合征v4.急性肺动脉栓塞的初始治疗急性肺动脉栓塞的初始治疗v5.急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗v6.慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压v7.血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎v8.急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓急性上肢深静脉血栓v 初始治疗n肝素或低分子肝素作为初始治疗n若出血风险较低，建议初始给予短期的溶栓治疗n存在抗凝禁忌者，可以使用上腔静脉滤过器。n若抗凝或溶栓失败，症状仍未缓解者，建议行导管摘除术，外科血栓摘除术。v 长期治疗n华法林n存在长
17、期水肿疼痛者，建议使用弹力袜（弹力手套？弹力套袖？）总结v 推荐项目推荐项目v 1.深静脉血栓治疗深静脉血栓治疗：抗凝（肝素、低分子、华法林）v 2.下肢深静脉血栓的长期治疗：下肢深静脉血栓的长期治疗：抗凝（华法林、低分子、肝素）v 3.血栓后综合征：弹力袜，空气加压、维生素血栓后综合征：弹力袜，空气加压、维生素Pv 4.急性肺动脉栓塞的初始治疗：抗凝（急性肺动脉栓塞的初始治疗：抗凝（肝素、低分子、华法林）v 5.急性肺栓塞的长期治疗：抗凝（急性肺栓塞的长期治疗：抗凝（华法林、低分子）v 6.慢性血栓性肺动脉高压：抗凝（慢性血栓性肺动脉高压：抗凝（华法林、肺动脉内膜切除术肺动脉内膜切除术）v 7.血栓性浅静脉炎：抗凝（肝素、低分子），血栓性浅静脉炎：抗凝（肝素、低分子），双氯灭痛双氯灭痛 v 8.急性上肢深静脉血栓：抗凝急性上肢深静脉血栓：抗凝（短期（短期：肝素、低分子：肝素、低分子 and 溶栓溶栓；长期：华法林）v 不推荐项目v 仅在抗凝不能或无效时使用
