1、根本原因分析(Root Cause Analysis(Root Cause Analysis；RCA)RCA)为回溯性失误分析为回溯性失误分析,已于工业界运用近已于工业界运用近2020年，特别是在高年，特别是在高风险产业如核电等风险产业如核电等 以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO JCAHO（Joint Joint Commission on Accreditation of Healthcare Commission on Accreditat
2、ion of Healthcare OrganizationsOrganizations）19971997年才引用至医院调查不良事件年才引用至医院调查不良事件11/2/2022进行RCA的好处 改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点 从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动 经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生 通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库11/2/2022如何界定？发生什么事发生什么事?事情为什么会进行到此地步事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件如何可预防再发生类似事件?11/2/2022如何界定？11/2/2022解决问题前我们要思考什么？造成
3、的关键原因是什么 原因与DVT的关联强弱 是否有发生DVT的数据 DVT的特性如何分布 预防DVT的抓手在那里 预防DVT的标准规范为何 11/2/2022解决问题前我们要思考什么？问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友 秉承找朋友的态度来找问题万事皆有因11/2/2022进行阶段进行阶段第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动 第三阶段第三阶段根本原因的确认根本原因的确认 问问为什么为什么/如何如何引起引起第二阶段第二阶段 寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设备等因子分析操作人为设备等因子分析第一阶段第一阶段
4、RCARCA小组小组定义要解决的问题定义要解决的问题资料收集资料收集11/2/2022RCA第一阶段11/2/2022RCA第二阶段11/2/2022原因分析11/2/2022鱼骨图的基本结构特性；主骨；大骨和要因；中骨和小骨；整理要因；深究要因；关联事项绘图时，应保证大骨与主骨成60夹角，中骨与主骨平行11/2/2022病人发生DVT鱼骨图11/2/2022RCA第三阶段11/2/2022RCA第四阶段11/2/2022风险量化矩阵 轻微轻微Minor2中度中度Moderate3重大重大Major4极端极端Extreme5Consequence 后果后果不重要不重要Insignificant
5、1Remote 几乎不可能-1可能性可能性 LikelihoodLikely 很可能-4Possible可能-3Unlikely 不太可能-2Almost certain 几乎确定-5Likely 很可能-4Possible可能-3Unlikely 不太可能-2Almost certain 几乎确定-5LowMediumHighRISK11/2/2022Priority Matrix Priority Matrix 优先级矩阵11/2/2022合理安排护理人力PNA APN班 白天 3-5 人力分布 中午中午 3-5 3-5 晚上晚上 2-32-3 11/2/2022落实岗位职责各层级护士专科
6、护理技术分级N1 级：Braden 评分 12 分以上患者压疮预防、人工气道建立（口咽、鼻咽通气管）、气道湿化（持续湿化）、氧气雾化、吸痰、外周静脉维护、脑脊液护理、体位管理、口腔护理、尿道口护理、床上浴。N2 级：在 N1 级基础上行 Braden 评分 12 分以下患者压疮预防、人工气道的护理、人工鼻行气道湿化界定、机械通气报警处理、深静脉维护、头部引流管高度固定、足下垂预防、肢体功能锻炼、饮食水份及营养支持、执行 DSA 术后护理指导、冰毯机的应用、疼痛评分N3 级：在 N2 级在基础上行 Braden 评分 9 分以下患者压疮预防、气管切开试堵管的评估、呼吸机参数的调节、腰大池引流管固
7、定、气压治疗界定、指导下级护士专科护理技术Braden 评分 气道 静脉维护 脑脊液或头引 床尾牌（N1 基础护理N2 专科护理）11/2/2022强化三级质控网络护士长高责/组长管床护士病区护理质控三级网络11/2/2022加强医护沟通 医护之间的沟通 最郁闷沟而不通 最理想不沟而通11/2/2022促进护士成长11/2/2022DVT流行病学资料 DVT的年发病率在美国白人中为108/10万 欧洲的发病率也大致相仿 VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中 致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5%我国目前尚缺乏准确的流行病学资料11/2/2022DVT形成因素11/2/2022DVT形成
8、机制DVT形成常常是2个或3个因素综合作用造成的静脉血流缓慢血管壁损伤血液高凝状态手术麻醉、低温、卧床镇静等DVT首要因素创伤、炎症、化学损伤手术、脱水、血液浓缩止血药DVT基本因素11/2/2022DVT形成机制11/2/2022DVT形成后果11/2/2022DVT评估流程11/2/2022DVT评估内容 询问患者健康史、手术史 评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动 了解患者卧床时间11/2/2022DVT症状及体征 最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 受累静脉处压痛、牵拉痛 Homans征阳性（直腿伸踝试验）Lowenbergs征阳性 静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等 肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥11/2/2022DVT治疗策略11/2/2022DVT预防护理措施11/2/2022DVT预防护理措施11/2/2022DVT预防护理措施使用恰当，可使DVT发生率下降50%50%11/2/2022预防DVT健康宣教讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素讲解DVT的常见症状及体征严格禁烟、多饮水、保持大便通畅早期活动重要性、功能锻炼方法及频率11/2/2022为什么执行力不高？11/2/2022深静脉血栓护理观察单正确地做事做正确的事NoImage11/2/2022NoImage11/2/2022
