1、住院肿瘤患者VTE的预防12020/3/25一些需要明确的定义l深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVTDVT)l肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTEPTE）l静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTEVTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。22022-11-2震惊全国的北大一院熊卓为案32022-11-2震惊全国的北大一院熊卓为案l熊卓为教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大医院，第2天早晨8点多即进行手术，术后第2天开
2、始患者即感小腿胀痛及各种深静脉血栓形成深静脉血栓形成症状，医生没有做任何检测、监控和采取治疗手段，到术后第6天突发肺栓塞肺栓塞，经抢救无效于术后第7天死亡。42022-11-2震惊全国的北大一院熊卓为案l术后没有向病人交待要尽早下床活动。l术后没有复查凝血情况，即使术前正常也并不代表术后也还是正常，不知是否术后已高凝，也无任何预防措施。l术后第2天，病人叫脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有作任何凝血及血管超声等有关静脉血栓的检查，只给病人服止痛药（奇曼丁），主观判断是“术后神经痛”延误了病情的诊断。l术后第3天，主治医师离开医院，再也没有看病人。l术后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表现
3、出下肢静脉血栓的症状，医生仍视而不见，仍未作任何检查，又加了一种止痛药（泰勒宁），又一次延误诊断，耽误病情。l术后第5天，病人头晕，仍然未作任何检查，又一次延误病情（未作血管超声及肺CT等，始终未查凝血相）52022-11-2英国内科医生收治病人后首先首先要做的工作62022-11-2住院和接受积极治疗的肿瘤患者 是VTE 发生的高危人群高危人群 国外循证医学研究发现：l肿瘤患者血栓形成风险升高4.1 倍，而化疗则升高6.5 倍。l在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%72022-11-2肿瘤患者VTE高发机制 1856年德国病理学家Vireho
4、w曾指出：血栓形成的危险因素，包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤l血管损伤：触发内源性、外源性凝血系统及血小板粘聚 恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤l静脉瘀滞：肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床l高凝状态：血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低 恶性肿瘤释放凝血因子，化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使 PC、AT3减少l原因不明确：抗血管生成抑制治疗(如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度)82022-11-2肿瘤患者VTE预防 应该对所有住院肿瘤患者进行应该对所有住院肿瘤患者进行VTE 风险评估！风险评估！92022-11-2VTE风险评估 Capr
5、ini评分评分 评分及相应的预防措施l2-3分：物理预防l3-4分：药物抗凝+物理预防l5-8分：药物抗凝 7-10d+物理预防l8分：药物抗凝 30d+物理预防102022-11-2 Khorana评分评分在中位时间为2.5 个月的时间内，静脉血栓发生率 l 低风险 0 分：0.3%l 中风险12 分：2%l 高风险 3分：6.7%VTE风险评估112022-11-2VTE风险评估实际操作时遇到实际操作时遇到问题问题l D-二聚体二聚体(D-Dimer，DDi)在在VTE风险评估中的意义？风险评估中的意义？当机体发生凝血时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP)碎
6、片。由于 链的交联，便产生了由 链相连的2 个D 片段，即D-Dimer。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT 或PE 的存在，具有很高的阴性阴性预测价值。但住院后，高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠等因素都可使血浆D-Dimer 的水平升高，限制了阳性结果的意义。上海胸科医院陆舜教授观察了1001 例肺癌VTE 的发生情况，D-Dimer 增高的患者与正常的患者相比，发生VTE 的风险比为7.520(95%CI3.96814.250，P48 hl血小板减少症(血小板血小板36 月;PE 612 月;活动性肿瘤或持续高危的患者,应考虑无限期抗凝治疗162022-11-2思考的问题 1.预防性
7、抗凝能疗程？预防性抗凝能疗程？Caprini评分评分l5-8分：药物抗凝 7-10d+物理预防l8分：药物抗凝 30d+物理预防l排除禁忌的前提下，贯穿整个住院期间lVTE风险非常的患者应考虑门诊进行VTE预防l使用高凝风险的化疗方案的患者也考虑予预防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）l定期评估禁忌症172022-11-2 2.能不能长期使用低分子肝素？能不能长期使用低分子肝素？l肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）：应用肝素类制剂期间（5-7d）出现血小板下降50%以上，或降至100*109/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病(深静脉最常见；肝素注射部位出现皮肤损害或坏死)。机体
8、产生抗肝素-血小板4复合物抗体所致。多停用肝素5-7天内血小板计数可恢复正常。处理：停用所有肝素制剂；加用抗血小板药物，更换抗凝方法（抗凝可选用阿加曲班、达比加群等，不推荐用华法林，可加重血栓事件）；监测血小板计数，监测血栓事件；避免预防性输注血小板。预防：低分子肝素优于普通肝素；不要长期使用；监测血小板计数思考的问题182022-11-2思考的问题 3.PT和和APTT延长：延长：实测PT超过PT正常对照值3s以上；实测APTT超过APTT正常对照值10s以上 4.导管相关血栓（颈静脉置管）5.新型口服抗凝药物。192022-11-2Thank you for your attention！202022-11-2
