1、外科感染的预防与管理1外科感染 侵入性操作相关感染侵入性操作相关感染手术部位感染手术部位感染医源性医源性 需要外科干预的感染各种创伤伴感染、化脓性感染社区获得性2手术切口分类 推荐分类推荐分类标准标准传统分类传统分类I类类（清洁切口）（清洁切口）-手术未进入与外界相通的体腔（呼吸道、泌尿道、消化道、生殖道）-未进入感染区域I类类（清洁切口）（清洁切口）II类类（清洁（清洁-污染切口）污染切口）-手术进入与外界相通的体腔，但无明显污染II类类（可能污染的（可能污染的切口）切口）III类类（污染切口）（污染切口）-新鲜开放性创伤手术-手术进入急性感染但未化脓区域-胃肠道有明显内容物溢出污染-术中无
2、菌技术有明显污染（开胸心脏按压）III类类（污染切口）（污染切口）IV类类（污秽（污秽-感染切口）感染切口）-有失活组织的陈旧创伤手术-进入化脓感染区域-脏器穿孔3手术部位感染（SSI）的定义 切口浅部组织的SSI 切口深部组织的SSI 器官/腔隙的SSI 4切口浅部组织的SSI 感染发生在手术后30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一：a、切口浅层组织有化脓性液体。b、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。c、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。d、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切
3、口浅层组织的SSI。下列所述不列入切口浅层组织的SSI：a、针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。b、外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。c、感染的烧伤创面。d、延伸至筋膜或肌层的切口SSI（见切口深部组织的SSI）。5切口深部组织的SSI 感染发生在手术后30 天以内（无植入物）或1 年以内（有植入物），感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一：a、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。b、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。c、经直接检查、再次手术、病理学或
4、影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。d、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的SSI。注：a、同时涉及切口浅层和深层组织的感染归为切口深部组织的SSI。b、器官/腔隙SSI 经切口引流的归为切口深部组织的SSI。6器官/腔隙的SSI 感染发生在手术30 天内（无植入物）或发生在1 年内（有植入物），且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一：a、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。b、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。c、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。d、外科医生
5、或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。7手术部位常见病原菌分布8手术部位感染的经济学问题 美国NNIS报告的1986-1996期间SSI为2.6%，而全美每年手术台次约2千7百万台，估计的SSI病例在70万例，但真实数据可能更高 而每例SSI额外的治疗成本在数万美元以上 丹麦政府的数据，每年SSI额外成本占到了医院财政的0.5%Kirkland KB,Briggs JP,Trivette SL,et al.The impact of surgical-site infections in the 1990s:Attributable mortality,excess length of h
6、ospitalization,and extra costs.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725730.9手术部位感染的经济学问题 Reilly J,Twaddle S,McIntosh J,et al.An economic analysis of surgical wound infection.J Hosp Infect 2001;49:245249.Zoutman D,McDonald S,Vethanayagan D.Total and attributable costs of surgical-wound infections at
7、 a Canadian tertiary-care center.Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:254259.SSI额外成本组成10手术部位感染的经济学问题 石娜,徐卫,舒雪芹等.手术部位感染直接经济损失的病例对照研究.中华医院感染学杂志2004 年第14 卷第6 期.11手术部位感染的危险因素病员一般情况：糖尿病，尤其术后48小时内的高血糖状态，将增加SSI Zerr KJ,Furnary AP,Grunkemeier GL,Bookin S,Kanhere V,Starr A.Glucose control lowers the risk of
8、 wound infection in diabetics after open heart operations.Ann Thorac Surg 1997;63(2):356-61.吸烟，将影响伤口的一期愈合，有增加SSI的风险 Nagachinta T,Stephens M,Reitz B,Polk BF.Risk factors for surgicalwound infection following cardiac surgery.J Infect Dis 1987;156:967-73.使用激素或免疫抑制剂 Post S,Betzler M,vonDitfurth B,Schurm
9、ann G,Kuppers P,Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohns disease.Ann Surg1991;213(1):37-42.营养不良，严重的蛋白-热卡营养不良将明显增加院内感染、切口感染及术后死亡率 Hu SS,Fontaine F,Kelly B,Bradford DS.Nutritional depletion in staged spinal reconstructive surgery.The effect of total parenteral nutrition.Spine 1998;23:1401-
10、5.术前住院时间延长术前输血，尤其术前输入含粒细胞的血液成分 Vamvakas EC,Carven JH.Transfusion of white-cell-containing allogeneic blood components and postoperative wound infection:effect of Vol.20 No.4 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SSI 271 confounding factors.Transfus Med 1998;8:29-36.12手术部位感染的危险因素手术类型：A.Watanabe et al.（SSI Afte
11、r Gastrointestinal Surgery.Surg Today(2008)38:404412.）该研究分析了941例下消化道手术病员SSI数据，结果如下 急诊手术，SSI高于择期手术。24.6%vs 12.8%III、IV类切口，SSI高于I、II类切口。38.7%vs 11.8%术中失血，失血量越大，SSI风险越大Reiping Tang,et al.（Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum a single-center prospecti
12、ve study of 2,809 consecutive patients.ANNALS OF SURGERY Vol.234,No.2,181189）该研究分析了2809例结直肠手术病员SSI数据，结果发现：手术切口类型 手术持续时间 术中输血 结肠造口 腹腔引流，等均是SSI的危险因素13手术部位感染的危险因素围手术期处置：备皮，备皮的时机与方法 Seropian R,Reynolds BM.（Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation.Am J Surg 1971;121:251-4.）
13、研究指出：剃须刀备皮 vs 不备皮，SSI为5.6%vs 0.6%均使用剃须刀，术前24h内备皮 vs 术前即刻备皮，SSI为7.1%vs 3.1%，如在术前24h以上备皮，SSI将超过20%剪除毛发比使用剃须刀，SSI更低术前预防使用抗生素 术前预防使用抗生素是指手术开始前0.52h内临时使用的一次抗生素 其目的是达到有效血药浓度，减少手术部位细菌负荷，避免超过人体自身防御能力 合理的术前预防使用抗生素将显著降低SSI14手术部位感染的危险因素围手术期处置：手术室通气与消毒手术器械消毒手术人员消毒手术隔离与铺巾手术操作 无菌技术 手术技术 切口保护 植入物与缝线15手术部位感染的预防基本原则
14、：达到良好的身体状况避免过度的医疗性破坏无菌原则恰当使用抗生素 16手术部位感染的预防一、病员准备 有效控制血糖 停用激素或免疫抑制剂 鼓励戒烟 改善营养不良的状况 术前日要求病员淋浴 关于备皮的原则：除非手术切口部位毛发对手术有干扰，否认不备皮 尽量剪除毛发，或使用脱毛剂，避免使用剃刀 尽量在手术前即刻备皮 17手术部位感染的预防二、术前预防使用抗生素（I、II、III类切口）手术开始前0.52小时临时使用 手术时间超过3小时追加一剂 对于根据手术部位定植细菌规律选用抗生素 术后使用的抗生素对SSI并无影响 IV类切口为治疗使用抗生素 目前已有充分循证医学证据的，下消化道手术及有植入物的手术
15、，术前恰当的预防使用抗生素，将显著降低SSI；无植入物的I类切口，是否使用抗生素与SSI无关18手术部位感染的预防三、手术室、手术设备、器械及环境的处置 略过四、外科操作 操作轻柔，减少组织破坏 及时止血，减少渗血 减少失活组织及异物的残留，如缝线、焦化组织、碎屑 消灭死腔，尤其切口处 尽可能采用可吸收缝线，采用无纺单股缝线 尽可能减少引流，如必须，留置闭式引流 术中保持病员体温 如有必要，使用温热生理冲洗手术区域或切口，避免局部使用抗生素冲洗 19手术部位感染的预防五、术后伤口护理 无菌敷料保护切口至术后2448小时，达到初步愈合 48小时以后是否还需要敷料，是否可以淋浴，尚无定论 更换敷料
16、遵守无菌操作 避免使用碘酊消毒皮肤 术后切口热疗可能有助于保持局部干燥，改善血液循环，促进切口愈合 及早拔除引流物 20手术部位感染的管理引流，是外科的精髓引流，是外科的精髓 希波克拉底希波克拉底21手术部位感染的管理全身治疗原则 改善营养控制感染的基础 控制血糖控制感染的关键，尤其是糖尿病人 适当纠正贫血 避免使用糖皮质激素及免疫抑制剂 降低其他一切可能的慢性应激反应 避免过度的医源性刺激22手术部位感染的管理腔隙感染的处置 如腹腔、胸腔、关节腔感染，尤其是脓肿 充分的引流是愈合的关键 多需要穿刺引流或再次手术清创引流 彩超引导下穿刺置管创伤小、定位准确，推荐 可经引流管注入生理盐水冲洗 一
17、般不需要抗生素冲洗 少数感染轻的病例，通过抗感染治疗可好转23手术部位感染的管理切口深部及浅部感染的处置 需充分引流渗液，多留置盐水纱条，或特殊引流物 消灭死腔，充分引流 清除异物及坏死组织，如线结 一般不建议局部使用抗生素黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期24手术部位感染的管理引流器材的选择及种类 橡皮片引流 适用于表浅的切口及渗出量较少的引流。如甲状腺手术后引流、脓肿切开引流等。纱布类引流 常用的为纱条、盐水纱条、油纱布及凡士林纱布或纱条。适用于表浅的切口感染、有窦道的伤口、脓肿切开后的引流。烟卷引流 用纱布卷入薄型乳胶片中制成。常用于胆囊手术时胆
18、囊窝的引流、某些深部组织间的引流。单腔管状引流管 常用的有硅胶管、乳胶管、软塑管。例如，导尿管（福来氏导尿管、蕈状导尿管）、T型管。适用于体腔、深部组织、膀胱、胆道术后引流。多腔管状引流管 双腔以上的引流管。一般都是根据引流的需而自制的。使用的材质同单腔管状引流管。外管较粗，内管较细，并剪有多个侧孔。体液由于吸引力而积聚于粗管内，再由细管的吸引将液体吸出体外，而不会将周围的组织由引流管吸入，而遭到损伤。25手术部位感染的管理放置引流的原则 放置引流的位置应处于引流液的最低位 采用捷径的通路，不能绕经多脏器 不能将引流管吸引口放置在吻合口或穿孔修补处 吸引也不能直接放置在大血管、神经、肠管等重要脏器旁吸引，避免吸引力过大而直接造成损伤 引流管一般不应通过切口直接引出，以免发生感染、切口疝或切口裂开等并发症，而应自切口旁重新打小孔将引流管引出2627
