1、骨科深静脉血栓骨科深静脉血栓的观察与的观察与护理护理课程内容课程内容肺栓塞的概况肺栓塞的概况1静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞2静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南3静脉血栓栓塞的预防与护理静脉血栓栓塞的预防与护理4流行病学 其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。深静脉血栓（DVTDVT）流行病学流行病学 外科各专业外科各专业普外普外妇科妇科髋关节置换髋关节置换膝关节置换膝关节置换多发性创伤
2、多发性创伤心肌梗塞心肌梗塞脑外科脑外科脊髓损伤脊髓损伤中风中风25%16%50-60%40-85%50%24%22%67-100%55%PTE深静脉血栓 肺血栓栓塞 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolismVenous thromboembolism，VTEVTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolismPulmonary thromboembolism，PTEPTE）VT
3、E=DVT+PTEVTE=DVT+PTEDVTDVT与与PTEPTE（同一疾病在不同阶段（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）不同部位的临床表现形式）（一个需要整体理解的概念）（一个需要整体理解的概念）危危 害害无症状肺栓塞无症状肺栓塞症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症血栓后遗症股青肿股青肿股 青 肿 深静脉血栓后遗症住院患者大约住院患者大约 1%死于死于PE90%PE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢静脉静脉80%PE患者起病时无临床患者起病时无临床症状症状2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内小时内发生发生3.静脉血栓形成的原因 血管内皮损伤、血管内皮损伤、血液
4、流速缓慢血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!病因与与 VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素麻醉麻醉 制动制动卧卧 床床手术后手术后产后产后心力衰竭心力衰竭长途旅行长途旅行妊娠期妊娠期肥胖肥胖 静脉瘀 滞高凝状态高凝状态感感 染染创伤、烧伤创伤、烧伤 癌癌 症症肾病综肾病综 合症合症口服避孕口服避孕 药药妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段 血液成分异血液成分异 常常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲静脉曲 张张败血败血 症症下肢手术下肢手术 烧烧 伤伤创创
5、伤伤血管壁损伤血管壁损伤 血栓形成后血栓形成后 糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病一级风险因素 二级风险因素 大手术大手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的创伤大的创伤截瘫创伤截瘫创伤癌症癌症脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折充血性心功能不全充血性心功能不全早期静脉栓塞早期静脉栓塞卧床卧床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高龄高龄血液紊乱血液紊乱中心静脉导管术中心静脉导管术静脉曲张静脉曲张怀孕怀孕雌激素治疗雌激素治疗住院病人住院病人 VTE危险因素评估危险因素评估1分分年龄年龄41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI3
6、0kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重症肺炎（重症肺炎（1月）月）肺功能异常（肺功能异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月）月）口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、反复自发病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）儿发育迟缓）2分分年龄年龄60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性
7、肿瘤病史；3分分年龄年龄75岁以上岁以上大手术（持续大手术（持续2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症5分分择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折髋部、骨盆或下肢骨折（1月）月）中风（中风（1月）月）多处创伤（多处创伤（1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）月）大手术（持续大手术（持续3h以上）以上）注：在手术类型中（注：在手术类型中（黄色黄色）仅选其中一种。仅选其
8、中一种。VTE风险预警评估评分评分 风险分级风险分级 DVT发生率%0-1分低危20次分次分)、胸痛、昏厥、咯血、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现临床上部分患者出现“三联征三联征”，即同时出现即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症的一个并发症 DVT和和PE是静脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。在不同部位的表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状应警惕温升高等临床症
9、状应警惕DVT 临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下：见下表 项目 评分评分风险分级风险分级1.有DVT的临床症状;3分4分为可能性PE 2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分 3.心率100：次分1.5分6分 高可能PE 4.最近4周内有手术或制动 1.5分26分 中等可能PE 5.咯血 1分2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（
10、2C）大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐 适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者急性肺栓塞 大多数PE患者，不推荐。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。肺动脉栓子深静脉血栓深静脉血栓急性肺栓塞适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展 FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照
11、的比较 SECOND STEPLMWH(低分子肝素低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP护理 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂u高危人群预防高危人群预防:健康教育健康教育 讲解发生讲解发生DVT DVT 的病因
12、、危险因素及后果的病因、危险因素及后果,使使其主动配合其主动配合 劝其戒烟劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食给低脂富含纤维素饮食,多饮水多饮水,保持大便通畅保持大便通畅 重视术后早期活动重视术后早期活动,指导正确的活动方法指导正确的活动方法:如如足背伸跖屈收缩小腿肌肉足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四伸膝以收缩股四头肌头肌,伸屈髋膝、被动按摩等伸屈髋膝、被动按摩等预防措施预防措施u梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜(GCS)(GCS)机制机制l 使用使用GCS GCS 是血流速度加快增加至是血流速度加快增加至120%-120%-138%138%，GCSGCS有弹力阶差有弹力阶差,由足底远端至由足底远
13、端至股部的压力逐渐减小股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近使小腿由远向近顺序受压顺序受压,增加静脉回流量增加静脉回流量,减少血流减少血流在小腿中淤滞在小腿中淤滞 预防措施预防措施u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)机制机制 改善局部血液流动情况改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵增强静脉泵和肌肉泵作用作用,增快静脉血液回流速度增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的消除静脉血液的淤滞淤滞,从而降低血栓的形成从而降低血栓的形成 增强血液系统的纤维蛋白溶解活性增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液改变血液的高凝状态的高凝状态预防措施预防措施u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)(IP
14、C)作用作用 IPCIPC是从足、小腿、大腿序贯加压是从足、小腿、大腿序贯加压,能能泵出更多的回心血量泵出更多的回心血量 使用使用 IPCIPC能使血流增加能使血流增加200%-240%200%-240%预防措施预防措施u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)(IPC)注意事项注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊足底气囊膨胀的频率为膨胀的频率为3 次次/min,小腿为小腿为1 次次/min 合适的压力为足底合适的压力为足底160mmHg,小腿小腿50 mmHg 影响影响IPC性能因素性能因素:加压部位、气囊的数量加压部位、气囊的数量 压力的大
15、小、加压的频率、膨胀的时间压力的大小、加压的频率、膨胀的时间 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）（禁忌证）与药物预防联合应用与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用风险下降后建议与药物联合应用（注意事项）（注意事项）药 物 预 防 措 施 普通肝素普通肝素 低分子肝素（
16、低分子肝素（LMWH）维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 a 因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班普 通 肝 素治疗窗窄治疗窗窄 需监测需监测 APTT 并调整剂量并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松长期应用可能会导致骨质疏松 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测一般无需常规监测（LMWH）价廉，用于价廉，用于 DVT 的长期预防的长
17、期预防 缺点缺点-治疗窗窄，个体差异大治疗窗窄，个体差异大-需常规监测需常规监测 INR（2.0 2.5），），3.0 增加出血风险增加出血风险-易受药物及食物影响易受药物及食物影响（华法林）（华法林）注意药物使用说明、注意事项及副作用注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间注意用药，停药及拔管时间 阿司匹林阿司匹林 术前术前 5 d 停用停用
18、 华华 法法 林林 避免硬膜外麻醉避免硬膜外麻醉或末次给药或末次给药 48 h 后拔管后拔管 低分子肝素低分子肝素末次给药末次给药 18 h 后拔管后拔管 肝肝 素素末次给药末次给药 8 12 h 后拔管后拔管 磺达肝癸钠磺达肝癸钠硬膜外麻醉硬膜外麻醉/镇痛前不建议用镇痛前不建议用（注意事项）（注意事项）近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于 20109/L 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林
19、（绝对禁忌证）（绝对禁忌证）既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 血小板低于血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）（抗凝可能眼内出血）药物预防禁忌证（相对禁忌证）（相对禁忌证）一般症状的护理(1)卧床休息：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。症状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛胸闷胸痛(3)咳嗽，咳血呼吸困难：禁止拍背吸痰，以免发生禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O3O毫克口毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物服。有咯血时，禁止用止血药物 。(4)生命体征的观察生命体征的观察 应用抗凝剂的护理 肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7 7l0l0天。天。尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。溶解起到溶栓的作用。溶栓和抗凝药物治疗的观察要点 凝血功能的变化，注意有无出血倾向。应密切观察全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液的性质及量。
