1、1 消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血23 CHEST 2012;141(2)(Suppl):e637Se668S42012 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2010 ACC/AHASTEMI/PCI指南指南56COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.死亡风险死亡风险联合终点事件联合终点事件(死亡、再梗及卒中死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.00278Single Antiplatelet RxDual Antip
2、latelet RxHigher IPAASAASA+ClopidogrelASA+Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%减少减少缺血缺血事件事件增加增加出血出血风险风险9101112胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用 在胃内堆积在胃内堆积破坏疏水屏障破坏疏水屏障细胞毒性物质释放细胞毒性物质释放胃粘膜损伤粘膜供血 粘液合成碳酸氢盐合成PG合成抑制COX活性1314剂量剂量Lanas et al.Gut 2006;55:1731-8建议使用最低有效剂量！建议使用最低有效剂量！15消化道损伤特点消化道损伤特点用药史无痛性老年女性胃溃疡多于十二指肠溃疡易出血及穿孔16氯吡格雷抑
3、制抑制PDGF和和VEGF抑制抑制ADP受体受体阻碍新生血管形成阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合妨碍溃疡愈合1718Hp感染联合用药1920Circulation.2008;118(18):1894-909.J Am Coll Cardiol.2009;54(14):1293-302.J Thromb Thrombolysis.2007;23(1):51-5.高危因素高危因素21消化道溃疡消化道溃疡或出血史或出血史合并合并Hp感染感染吸烟、饮酒吸烟、饮酒联合抗血小联合抗血小板板/抗凝治疗抗凝治疗联合使用联合使用NSAIDsNSAIDs和激素和激素胃肠道保护胃肠道保护性治疗性治疗22l 高龄、低体重
4、、女性及基线高龄、低体重、女性及基线Hb等等l 伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）l 伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药甾体抗炎药l 患者的依从性患者的依从性23PCI围手术期消化道出血围手术期消化道出血PCI手术后胃肠道出血的发病率为手术后胃肠道出血的发病率为0.35%，最常见原因是，最常见原因是十二指肠溃疡，其次是胃溃疡、急性出血性胃炎（包括应十二指肠溃疡，其次是胃溃疡、急性出血性胃炎（包括应激性溃疡）。激性溃疡）。24危
5、危 害害由于术后镇静止痛，大部分患者缺乏典型的腹部症状和体征，而且其临床表现常常被更为严重的循环、呼吸障碍所掩盖，导致诊治延误。心脏手术后胃肠道出血的死亡率为7%75%。因此，在保证循环、呼吸基本生命体征平稳的同时，需要对胃肠道等腹部情况提高警惕，及早做出诊断并积极采取有效防治措施。25发病机制发病机制其病因复杂，发病机制目前尚不十分清楚。其病因复杂，发病机制目前尚不十分清楚。体外循环、机械通气、低心排出量综合征是导致心血管手术后消化道出血的潜在高危因素。26应激性黏膜病变应激性黏膜病变27低心排低心排另外术后另外术后低心排低心排和循环和循环的不稳定，以及大剂量的不稳定，以及大剂量的儿茶酚胺治
6、疗，可以的儿茶酚胺治疗，可以引起引起内脏血管收缩内脏血管收缩，组，组织灌注降低。镇静、止织灌注降低。镇静、止痛及必要时肌松，会痛及必要时肌松，会抑抑制胃肠道蠕动制胃肠道蠕动，使消化，使消化器官长时间得不到良好器官长时间得不到良好的血供，造成持久而严的血供，造成持久而严重的损害。重的损害。28 以上原因致导致手术后胃肠道并发症增多，该症以黑便、呕血或胃管内出血为特征性表现，血红蛋白与胃酸作用可形成酸化正铁血红蛋白，从而使呕吐或胃管引流出胃液呈咖啡色。实验室检查胃内容物潜血阳性，上消化道内窥镜检查可明确诊断。诊 断29治 疗1.胃肠减压、禁食、无刺激流食、半流质饮食、易消化饮食、少食多餐；胃肠减压
7、、禁食、无刺激流食、半流质饮食、易消化饮食、少食多餐；2.对接受抗凝治疗的患者，及时中止抗凝，包括华法林、阿司匹林等；对接受抗凝治疗的患者，及时中止抗凝，包括华法林、阿司匹林等；3.止血药，垂体后叶素、立止血等；止血药，垂体后叶素、立止血等；4.及时输血、补液，维持循环稳定和酸碱平衡；及时输血、补液，维持循环稳定和酸碱平衡；5.持续静脉注射质子泵抑制剂抗酸；持续静脉注射质子泵抑制剂抗酸；6.胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；7.胃管内注入凝血酶、冰生理盐水；胃管内注入凝血酶、冰生理盐水；8.负荷量负荷量+维持量生长抑素治疗，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放，减少消化维持量生长抑素治疗，可抑制胃蛋白酶、胃
8、泌素的释放，减少消化液的内、外分泌，有效控制出血；液的内、外分泌，有效控制出血；9.纤维胃镜患处局部钳夹治疗；纤维胃镜患处局部钳夹治疗；10.介入治疗封堵；介入治疗封堵；11.出血仍不能纠正者须及时手术，过于依赖保守治疗会延误手术时机出血仍不能纠正者须及时手术，过于依赖保守治疗会延误手术时机。303132一级预防一级预防二级预防二级预防心血管病危险分层：中高危患者心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证患者中国心血管病预防指南：有适应证患者3334353637氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19通路通路抗血小板作用抗血小板作用PPI抑制程度取决于抑制程度取决于PPIPPI的代谢途径
9、及其与的代谢途径及其与CYP2C19CYP2C19的亲和力的亲和力研究发现：研究发现：5种种PPI中，中，奥美拉唑奥美拉唑抑制作用抑制作用最强最强，泮托拉泮托拉 唑和雷贝拉唑唑和雷贝拉唑抑制作用抑制作用最低最低38394041消化道出血的观察消化道出血的观察 对患者的生命体征变化情况进行密切的观察，包对患者的生命体征变化情况进行密切的观察，包含呼吸、血压、脉搏，定时监测并记录，如患者含呼吸、血压、脉搏，定时监测并记录，如患者生命体征出现异常，比如面色灰白、意识模糊等生命体征出现异常，比如面色灰白、意识模糊等，护理人员及时将患者枕头去除，抬高床尾，通，护理人员及时将患者枕头去除，抬高床尾，通知医
10、生，立即进行抢救，对患者呕吐物的量、颜知医生，立即进行抢救，对患者呕吐物的量、颜色、性质，便血量等密切的观察，并及时的留取色、性质，便血量等密切的观察，并及时的留取样本，送至检验科室中，准确的了解患者的病情样本，送至检验科室中，准确的了解患者的病情变化情况，预防再出血。变化情况，预防再出血。42消化道出血的护理消化道出血的护理 （1）基础护理：观察患者的病情变化情况，帮助）基础护理：观察患者的病情变化情况，帮助患者摆放舒适的平卧位，嘱咐患者多休息，保持患者摆放舒适的平卧位，嘱咐患者多休息，保持病房内部安静，患者呕吐或呕血时，将患者头部病房内部安静，患者呕吐或呕血时，将患者头部偏向一侧，避免患者
11、出现误吸窒息，注意保暖，偏向一侧，避免患者出现误吸窒息，注意保暖，避免患者体温出现过低或过高避免患者体温出现过低或过高43 （2）饮食护理：消化道出血患者发病后，消化器）饮食护理：消化道出血患者发病后，消化器官受到严重累及，如患者饮食不当，会导致再出官受到严重累及，如患者饮食不当，会导致再出血，加重患者的病情。护理人员应将饮食调整的血，加重患者的病情。护理人员应将饮食调整的重要性告知患者及家属，提升患者的配合程度，重要性告知患者及家属，提升患者的配合程度，降低再出血发生率，患者如处于出血期间，或者降低再出血发生率，患者如处于出血期间，或者病情不稳定时，应禁止食用食物，待患者病情稳病情不稳定时，
12、应禁止食用食物，待患者病情稳定后，患者可进食，食物中应无蛋白质，如患者定后，患者可进食，食物中应无蛋白质，如患者伴有溃疡，给予患者流质食物，食物用富含蛋白伴有溃疡，给予患者流质食物，食物用富含蛋白质，辛辣、刺激性食物、硬食等禁止食用质，辛辣、刺激性食物、硬食等禁止食用44 （3）心理护理：消化道出血患者病情进展时，会）心理护理：消化道出血患者病情进展时，会伴有呕血症状，导致患者产生濒死感，造成患者伴有呕血症状，导致患者产生濒死感，造成患者形成绝望、焦虑等不良心理，不利于病情的恢复形成绝望、焦虑等不良心理，不利于病情的恢复。护理人员应加强患者的心理护理，增加患者对。护理人员应加强患者的心理护理，
13、增加患者对消化道出血的认知程度，安抚、鼓励患者，缓解消化道出血的认知程度，安抚、鼓励患者，缓解患者的不良心理状态，引导患者建立对抗疾病的患者的不良心理状态，引导患者建立对抗疾病的信心和勇气，提升治疗效果信心和勇气，提升治疗效果45l 某男、某男、81岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院小时急诊入院l 既往史：高血压病及慢支、肺气肿史既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年年l 诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度度1型型AVBl 处理：处理：l 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服嚼服l 氯吡格雷氯吡格雷(泰嘉泰嘉)600 mg 口
14、服口服l 肝素肝素 3000 U 静推静推l 埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠(耐信耐信)40 mg 静推静推 46l 术后处理术后处理l 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100 mg 口服口服 1/日日l 氯吡格雷氯吡格雷(泰嘉泰嘉)75 mg 口服口服 1/日日l 磺达肝葵钠磺达肝葵钠(安卓安卓)2.5 mg 皮下注射皮下注射 1/日日(4天天)l 培哚普利培哚普利 2 mg 口服口服 1/日日l 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10 mg 口服口服 1/日日 l 术后术后1周发生急性心力衰竭、心源性哮喘周发生急性心力衰竭、心源性哮喘l 加用静脉应用甲强龙加用静脉应用甲强龙40mg及氨茶碱等后缓解及氨茶碱等后缓解l 但次日发生消化道出血但次日发生消化道出血(黑便黑便)，Hb最低降至最低降至4.7g%47l 消化道出血处理消化道出血处理l停用阿司匹林停用阿司匹林l氯吡格雷减量氯吡格雷减量(50mg/日日)l加用加用埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠(耐信耐信)口服口服l输血输血 l 痊愈出院痊愈出院4849谢谢 谢！谢！50
