1、外科病人的围手术期管理外科总论南京大学医学院外科学教研室南京鼓楼医院普外科仇毓东学习内容v怎样看待外科疾病和外科手术v怎样成为一个合格的外科医生v怎样掌握围手术期处理的要点v怎样理解围手术期管理的进展什么是外科v通过医生的手，并借助器械v纠正病理状态，改善功能和外形v治疗疾病、创伤的同时v又会造成创伤，甚至病残vHippocrates:First,do no harm 怎样对待疾病，怎样对待病人v小李飞刀的故事vWilliam S.Halsted(1852-1922)怎样看待手术v持续5小时精细的手术对病人的损伤，要远远小于仅半小时的粗糙手术你心目中的外科医生怎样成为优秀的外科医生v丰富的专业
2、知识，扎实的理论基础v深厚的基本技能，高超的手术技巧v缜密的分析能力，果断的决策能力普通外科医师的三个台阶v第一阶段-阑尾炎手术、疝修补术v第二阶段-胆囊切除术、胃大部切除术v第三阶段-胰十二指肠切除术、肝移植术v阑尾切除术：外科医师的基本手术v疝修补术：解剖学素养v胃切除术-不仅切除-还有重建v胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术v胰十二指肠切除术v肝移植术围手术期管理的要点v认真、精确的手术规划-适应证、禁忌证、手术方案v充分、详尽的术前沟通-给患者充分时间考虑，尊重病患的选择v周到、全面的术前准备-术前一般准备，合并症的处理v耐心、细致的术后处理手术适应症v是否需要手术v是否耐受手术v怎样进行手
3、术v认真的术前讨论，周密的手术计划手术前沟通和知情同意v开颅取涎v刮骨疗毒术前一般准备v适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便v输血和补液v胃肠道准备：v营养准备v特殊情况的处理：发热、月经等术前特殊准备v营养不良-认识营养不良的危害-评估患者的营养状况-选择合理的营养支持v免疫功能-局部和全身免疫功能状况的评估术前特殊准备v高血压和心脏病-术前评估的重要性v处理原则-高血压术前应控制-急性心梗6月内不作择期手术-心衰者控制34周后手术-心动过缓应放置起博器v对机体的严重危害-对组织愈合的影响-对抗感染能力的影响-对代谢功能的影响v术前准备的原则-改用胰岛素控制血糖-采用血糖监测调整胰岛素用量糖尿病
4、术前准备手术后监护和处理vW（wind）：呼吸系统vW（wound）：手术切口vW（water）：体液平衡vW（vein2）：双侧下肢静脉术后处理的一般原则v卧床和起床v饮食和补液v引流管处理原则v切口缝线和切口愈合引流管的处理原则v选择合适的引流-引流管-引流方式v观察和维护v拔除和更换切口愈合v：清洁切口-甲状腺手术v：可能污染切口-胆囊手术v：污染切口-脓肿手术v甲级愈合-无不良反应v乙级愈合-红肿，未化脓v丙级愈合-化脓，需切开术后不适的处理v疼痛：注意选择适当的阵痛药物v发热：注意吸收热与感染的鉴别v消化道不适-恶性、呕吐：警惕消化道梗阻-腹胀：警惕腹腔感染-呃逆：警惕膈下感染v尿潴
5、留现代外科学的发展方向加速康复精准外科微创外科精准医学的发展v经验医学：-同样的病、不同医生、各不相同v循证医学：-同样的病、不同医生、方法一致v精准医学：-同样的病、同样医生、因人而异化疗抗HER2治疗+化疗+内分泌治疗乳腺癌HER2阴性激素受体阳性激素受体阴性HER2阳性激素受体阳性激素受体阴性Luminal B(HER2+)型HER2+型Luminal A型或Luminal B(HER2-)型基底样（三阴性）型抗HER2治疗+化疗全部患者均需内分泌治疗，大多数需加用化疗取决于ER，PR，及Ki67的情况而定vSt Gallen共识：乳腺癌分型决定治疗策略微创外科进展机器人手术的进展精准医
6、学和精准外科学v精确的术前评估v精密的手术规划v精细的技术操作v精良的围手术期处理vERAS（enhanced recovery after surgery）由丹麦外科医生Kehlet 系统提出并实施 v快速康复外科（fast track surgery，FTS）或快通道外科Henrik Kehlet黎介寿黎介寿.对快通道外科（对快通道外科（fast track surgery）内涵的认识。中华医学杂志，）内涵的认识。中华医学杂志，2007 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ 2001Wilm
7、ore DW.Therapy which enhances surgical recovery:the potential for multimodality,fast-track surgery in the 21st century.Nihon Geka Gakkai Zasshi.2000 加速康复外科-ERASvERAS的一个核心-控制过度炎症反应vERAS的两项措施-胃肠道管理-疼痛管理术前准备v改善心肺功能：-吹气球、举哑铃-学习咳痰v纠正并存病：-冠心病、慢阻肺-节制烟酒v营养支持-口服富含-3脂肪酸的肠内营养术前准备：肠道准备v传统外科要求：-术前禁食12小时，禁饮4小时-必要
8、时：无渣流质、抗生素、清洁灌肠-术前插胃管v加速康复外科要求-术前2小时5%糖水-减少术前口渴、饥饿、烦躁；-促进胰岛素的分泌-降低胰岛素抵抗-术前不插胃管术后管理：原则和策略目标液体治疗v补液目标：根据心搏量计算输液量v补液成分：着重胶体液-晶体液：扩容差、降低血浆胶体渗透压、可能导致血小板微泡形成增多，甚至弥漫性血管内凝血-胶体液：扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注v围手术期液体管理-保持液体的出入平衡-适当应用人工胶体制剂可减轻术后炎症反应水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎
9、肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对患者的影响(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
10、强阿片类药物静脉注射(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症）排除禁忌症）(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注或曲马多或阿片类药物注射射(PCIA)或配合或配合NSAIDs行静脉镇痛或行静脉镇痛或PECA(3)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)或与或与(1)(2)联合联合(4)硬膜外局麻药物复合阿片类药物硬膜外局麻药物复合阿片类药物PECA(5)氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林轻度轻度疼痛疼痛中度中度疼痛疼痛重度重度疼痛疼痛早期进食v24小时内进食v促进肠蠕动v降低分解代谢v保护肠黏膜屏障v添加肠内营养，改善氮平衡，加速愈合术后用药v控制应激反应：v受体阻滞剂：抑制交感神经兴奋，减轻心血管负担，减少心脏并发症v胰岛素、生长激素：诱导合成代谢早期下床活动v长时间卧床会导致：-骨骼肌的丧失、降低肌力-消弱肺功能及氧和-下肢血液回流缓慢，诱发静脉血栓及栓塞
