1、中山大学中山眼科中心中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室眼科学国家重点实验室余余 敏敏 斌斌青光眼手术新进展青光眼手术新进展青光眼的治疗方法青光眼的治疗方法药物治疗药物治疗激光手术激光手术手术治疗手术治疗理想的青光眼手术理想的青光眼手术快捷、简单、成本低快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压能达到理想的靶眼压1015 mm Hg昼夜波动小昼夜波动小不需要加用药物控制眼压不需要加用药物控制眼压保存术前视功能保存术前视功能长期长期(10年年)成功率高成功率高(95%)并发症少并发症少青光眼手术机制青光眼手术机制小梁网分流和远端流出：小梁网分流和远端
2、流出：小梁切除术小梁切除术青光眼引流装置青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等等)小梁网分流：小梁网分流：粘小管切开术粘小管切开术深板层巩膜切除深板层巩膜切除Schlemm管成形术管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于作用于小梁网：小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器微型金质分流器减少房水生成：减少房水生成：睫状体光凝术（如睫状体光凝术（如ECP）(Modified from Primary Care of the Glaucomas,Fingeret,Lewis:2001.McGraw Hill,NY）
3、周边虹膜切除术周边虹膜切除术青光眼手术分类青光眼手术分类内引流手术内引流手术l周边虹膜切除术、房角切开术、周边虹膜切除术、房角切开术、ELT、睫状体分离术、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等开术、小梁网分流装置植入等 外引流手术外引流手术l传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等入手术等减少房水分泌手术减少房水分泌手术l冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术青光眼手术的进展1、传统滤过手术的改良、传统滤
4、过手术的改良l术中术后联合应用抗代谢药术中术后联合应用抗代谢药l可拆除缝线的应用可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术新的眼内引流手术 Schlemm管成形术管成形术 内路小梁切开术内路小梁切开术 小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术、新的眼外引流手术l房水引流物植入：房水引流物植入：青光眼微型引流钉青光眼微型引流钉 超微青光眼金质分流器超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼 手术中的应用手术中的应用Blebless滤过性手术
5、滤过性手术:有功能的外滤过泡有功能的外滤过泡 l滤过泡渗漏滤过泡渗漏l滤过泡相关性眼内炎滤过泡相关性眼内炎l眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等损、角膜小凹等）l Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术：无滤过泡的内引流滤过手术l生理性房水流出通道生理性房水流出通道 Schlemm管手术管手术 内路小梁切开术内路小梁切开术 小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入l脉络膜上腔引流脉络膜上腔引流 新的眼内引流手术新的眼内引流手术一、一、Schlemm管成形术管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开
6、术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术Schlemm管成形术手术适应症管成形术手术适应症先天性青光眼先天性青光眼开角型青光眼开角型青光眼Schlemm管成形术录像管成形术录像术后术后Schlemm管形态管形态Suture in canalSchlemm管成形术管成形术94 例 94 眼83例(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入 Lewis RA et al.J Cataract Refract Surg.2007;33:1217-1226.Schlemm管成形术眼压变化管成形术眼压变化 Mean IOP
7、 SD(mm Hg)Mean IOP SD(mm Hg)Group 1a(n)Group 2b(n)基线眼压基线眼压 24.7+4.8(94)23.9+4.3(74)术后术后3月月 16.5+4.9(73)16.1+4.7(57)术后术后6月月 15.7+4.2(76)15.6+4.0(59)术后术后12月月 15.3+3.9(59)15.3+3.8(48)a:整个整个研究组b：成功完成360度缝线植入者 Lewis RA et al.J Cataract Refract Surg.2007;33:1217-1226.Schlemm管扩张效果管扩张效果 Mean IOP SD(mm Hg)Me
8、an IOP SD(mm Hg)扩张扩张0.5级级(n)扩张扩张 0.5级级(n)基线眼压基线眼压 24.2+3.5(23)24.2+4.4(22)术后术后3月月 17.8+3.4(17)16.6+6.4(17)术后术后6月月 17.8+2.2(18)15.9+5.2(18)术后术后12月月 18.4+3.3(15)14.5+3.0(14)并发症并发症(n=94)前房出血 3 (3.2%)眼压升高 3 (3.2%)Descemets膜脱离 1 (1.1%)低眼压 1 (1.1%)脉络膜渗出 1 (1.1%)缝线暴露 1 (1.1%)视力下降 4(4.3%)Lewis RA et al.J Ca
9、taract Refract Surg.2007;33:1217-1226.二、小梁网分流装置植入二、小梁网分流装置植入(trabecular bypass devices)适用于开角型青光眼适用于开角型青光眼iStent(Glaukos Corp.,US)l小梁网分流微支架小梁网分流微支架l肝素处理后的钛金属肝素处理后的钛金属 制作的制作的L型微型支架型微型支架 Eyepass(GMP Co.,US)l小梁网分流器小梁网分流器l“Y”字形微型硅胶管字形微型硅胶管 iStentiStent手术录像手术录像iStent初步研究结果初步研究结果6例患者例患者眼压眼压 l术前基线眼压术前基线眼压 2
10、0.26.3 mmHgl术后早期眼压术后早期眼压 12-13mmHgl术后术后1年随访年随访 14-15mmHg术中术后无并发症出现术中术后无并发症出现l术后术后1年支架无堵塞年支架无堵塞l位置固定良好位置固定良好 术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%Spiegel D,et al.Adv Ther.2007,24(1):161-170.白内障摘除联合白内障摘除联合iStent微支架植入微支架植入多中心非随机对照研究结果多中心非随机对照研究结果 先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切
11、口进行支架植入接通过颞侧手术切口进行支架植入47例患者例患者l术前基线眼压术前基线眼压 21.53.7mmHgl平均用抗青光眼药物平均用抗青光眼药物1.50.7种种l术后术后6个月平均眼压个月平均眼压15.83.0mmHgl平均用药平均用药0.50.8种，种，70%的患者不再需要使用抗青光眼的患者不再需要使用抗青光眼药物药物l并发症并发症 支架不能植入支架不能植入 玻璃体灯芯玻璃体灯芯 未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等 术后有术后有8例出现支架移位，其中例出现支架移位，其中3例行二次手术调整例行二次手术调整 Spiegel D
12、,et al.Adv Ther.2008,25(5):453-464.EyepassEyepass手术方法手术方法l正上方作穹窿为基底的结膜瓣正上方作穹窿为基底的结膜瓣l然后作基底然后作基底4mm长长2/3厚度的三角形巩膜瓣厚度的三角形巩膜瓣l打开打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔管外壁，用粘弹剂扩张管腔l把把Y形管的两臂轻轻完全插入形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管管l前房穿刺，把前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房长的硅管联合端插入前房lEyepass植入后不需要缝线固定植入后不需要缝线固定l巩膜瓣用巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸可吸
13、收缝线缝合于角巩缘收缝线缝合于角巩缘Eyepass 初步结果初步结果12例患者行例患者行Phaco联合联合Eyepass 植入植入l10眼成功植入眼成功植入Eyepassl术前眼压术前眼压 30.47.5mmHgl术后术后1天天 12.06.1mmHgl术后术后4周周 17.24.1mmHgl最终随访时最终随访时(平均平均7.1月月)18.34.5 mmHgl术前平均用药术前平均用药 3.20.8种种l最终随访时最终随访时(平均平均7.1月月)0.90.7种种Dietlein TS,et al.J Cataract Refract Surg.2008,34(2):247-52.小梁网分流装置植
14、入手术小梁网分流装置植入手术结果令人鼓舞，但仍有争议结果令人鼓舞，但仍有争议l青光眼患者青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的管并不一定是完好的l小梁网可出现硬化从而使部分小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平到目标水平上巩膜静脉压的限制上巩膜静脉压的限制 三、三、T
15、rabectome(内路小梁切开术内路小梁切开术)适用于开角型青光眼适用于开角型青光眼(NeoMedix,Tustin CA)Trabectome 小梁切开器小梁切开器800 m脚踏控制注吸脚踏控制注吸改良改良Swan-Jacobs房角镜房角镜Trabectome800 X 230 X 110 mTrabectome 术术 后后残余睫状体带残余睫状体带切开切开Schlemm管管Trabectome手术录像手术录像Trabectome手术效果手术效果 平均眼压平均眼压 SD(mm Hg)术前基线眼压术前基线眼压 25.2+7.4;N=204术后术后12月眼压月眼压 16.7+2.6;n=43(平
16、均降低平均降低47%)术后术后36月眼压月眼压 17.0+4.1;n=5(平均降低平均降低42%)Minckler DS et al.Paper#24 presented at:17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society;March 2,2007;San Francisco,CA.Trabectome并发症并发症lSchlemm管返流出血管返流出血 100%在数天内吸收完全在数天内吸收完全l无长期威胁视力的损伤发生，如无长期威胁视力的损伤发生，如 长时间低眼压长时间低眼压 脉络膜渗出脉络膜渗出 脉络膜出血脉络膜出血l204例患者中最终
17、例患者中最终9例行小梁切除术，例行小梁切除术，3例行引例行引流管植入术流管植入术Minckler DS et al.Paper#24 presented at:17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society;March 2,2007;San Francisco,CA.Trabectome的局限性的局限性不宜行不宜行Trabectome治疗治疗l色素缺乏色素缺乏l房角结构不清房角结构不清l角膜水肿角膜水肿l未出现未出现Schlemm管血液返流管血液返流l目标眼压较低目标眼压较低(15mmHg)l上巩膜静脉压增高上巩膜静脉压增高l全身使用抗凝
18、剂的患者全身使用抗凝剂的患者 新型的眼外引流手术新型的眼外引流手术一、一、Ex-PRESS引流钉手术引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性微型引流钉结构和特性l不锈钢制造l无阀门l长仅3mml外径400m(27 gauge)l内径50m/30ml分为引流管、短突、翼领l生物相容性好l患者可以安全进行MRI检查Ex-PRESS 微型引流钉微型引流钉POAG色素性青光眼色素性青光眼剥脱性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼新生血管性青光眼ICE综合征综合征混合机制青光眼混合机制青光眼Sturge-WeberSturge
19、-Weber综合征综合征适适 应应 症症Ex-PRESS 微型引流钉微型引流钉最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下手术操作简单，时间短手术操作简单，时间短（5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan 和和 Carmichael 对手术改进对手术改进 将引流钉植入巩膜瓣将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除无需虹膜周切和巩膜切除巩膜瓣下植入巩膜瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜瓣以角膜缘为基底的巩膜瓣50巩膜厚度巩膜厚度5mm5mm植入引流钉植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除无需虹膜周切和巩膜切除结膜下植入结膜下
20、植入打开球结膜打开球结膜角巩膜缘穿刺角巩膜缘穿刺插入引流钉插入引流钉缝合球结膜缝合球结膜Ex-PRESS 微型引流钉微型引流钉手术方式手术方式Ex-PRESS 微型引流钉微型引流钉Ex-PRESS手术录像手术录像Ex-PRESS手术效果手术效果Maris P.J.G et al Journal of Glaucoma.16(1):14-19，2007Ex-PRESS 微型引流钉微型引流钉Ex-PRESS巩膜瓣下植入标准小梁切除术Ex-PRESS结膜下植入术后术后6月月IOP(mmHg)14.913.413.4比术前眼压下降比术前眼压下降31.3%26.5%37.6%术后用药减少术后用药减少90
21、%90%80%手术完全成功率手术完全成功率84%69%57%手术成功率手术成功率88%75%67%De Jong et al IOVS 46:68,2005手 术 效 果Ex-PRESS 治疗青光眼治疗青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少二、超微青光眼金质分流器二、超微青光眼金质分流器 24K纯金制成，只有纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的
22、组组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性织毒性GGS 适用于难治性青光眼以及适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究性尚需进一步研究GGS 价格昂贵，价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本在推广之前还需要进行成本-效益分效益分析析SOLX Gold Shunt(XGS)5.2 mm 长长3.2 mm宽宽XGS-5:40 微米厚微米厚XGS-10
23、:60 微米厚微米厚2.4 mm 宽宽前房脉络膜上腔巩膜Bruchs 膜视网膜SOLX Gold Shunt(XGS)SOLX Gold Shunt手术录像手术录像青光眼激光手术进展青光眼激光手术进展传统手术（传统手术（LPI、LPIP、ALT）新的激光手术新的激光手术l选择性激光小梁切开术（选择性激光小梁切开术（SLT）l房角镜直视下准分子激光小梁切除术（房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）l内窥镜下激光睫状体光凝术内窥镜下激光睫状体光凝术内路准分子激光小梁切除术内路准分子激光小梁切除术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT)一种利用准
24、分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术眼内引流手术XeCl激光，波长激光，波长308nm，脉冲式输出，能量，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司的公司的AIDA 准分子激光机准分子激光机使用使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力ELTELT的优点的优
25、点创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短，仅需表麻操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可与其他手术联合可重复进行可重复进行开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择选择内窥镜下激光睫状体光凝术内窥镜下激光睫
26、状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP）内窥镜睫状体光凝手术适应症内窥镜睫状体光凝手术适应症1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼、新生血管性青光眼5、恶性青光眼、恶性青光眼6、合并、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性 青光眼青光眼适用于各种无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼适用于各种无晶体眼或人工晶体眼的
27、难治性青光眼双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术内窥镜睫状体光凝术的优势内窥镜睫状体光凝术的优势直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩眼球萎缩可联合其它眼内手术可联合其它眼内手术所需激光能量低所需激光能量低创伤少、并发症少、可重复进行创伤少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响；不受结膜因素的影响；内窥镜睫状体光凝术中、内窥镜睫状体光凝术中、术后常见并发症及处理术后常见并发症及处理术中出血术中出血光凝出血点光凝出血点术后
28、炎症反应术后炎症反应一般较轻，激素、非甾体类药一般较轻，激素、非甾体类药 物抗炎后多可迅速缓解物抗炎后多可迅速缓解术后眼压反弹术后眼压反弹加强抗炎、使用降压药物，两加强抗炎、使用降压药物，两 周后多可逐步降低，个别病人需要再次光凝周后多可逐步降低，个别病人需要再次光凝个别病例出现前房积血个别病例出现前房积血一周内可以吸收一周内可以吸收眼压过低，眼球萎缩眼压过低，眼球萎缩控制光凝量，不要过度控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗ECP的临床应用的临床应用2002年年6月至月至2007年中山眼科中心的年中山眼科中心的131例难治性青光眼例难
29、治性青光眼最小年龄最小年龄3岁，最大年龄岁，最大年龄80岁，平均岁，平均43.824.6岁岁包括各种类型的难治性青光眼包括各种类型的难治性青光眼l白内障手术后继发性青光眼白内障手术后继发性青光眼l外伤性青光眼外伤性青光眼l抗青光眼术后眼压不降（包括原发性开角型青光眼，原发性闭角抗青光眼术后眼压不降（包括原发性开角型青光眼，原发性闭角型青光眼）型青光眼）l新生血管性青光眼新生血管性青光眼l先天性青光眼先天性青光眼l葡萄膜炎继发性青光眼葡萄膜炎继发性青光眼l视网膜玻璃体手术后继发性青光眼视网膜玻璃体手术后继发性青光眼l角膜移植术后继发性青光眼角膜移植术后继发性青光眼ECP的临床应用的临床应用术中使
30、用的激光能量为术中使用的激光能量为0.351.0W;术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为1471mmHg，平均平均35.313.0mmHg，术后最终复诊时的眼压为，术后最终复诊时的眼压为564mmHg，平均，平均17.911.3mmHg，术后眼压下降幅，术后眼压下降幅度为度为49.3%;术后术后6个月的手术成功率为个月的手术成功率为76.5%，术后，术后12个月的成功率个月的成功率为为66.67%;术后最终随访时有术后最终随访时有11.8%视力降低，视力降低，43.1%视力提高，视力提高，45.1%无改变，术后大部分患眼视力保持稳定或改善。无改变，术后大部分患眼视力保持稳定或改善。结论：结论：ECP是治疗难治性青光眼安全而有效的是治疗难治性青光眼安全而有效的新方法，基于其具有可重复性、定位准确、创新方法，基于其具有可重复性、定位准确、创伤小、并发症少及可以联合其他眼内手术的优伤小、并发症少及可以联合其他眼内手术的优点，有可能成为治疗难治性青光眼的主要手段点，有可能成为治疗难治性青光眼的主要手段 中山眼科中心新院中山眼科中心新院谢谢 谢！谢！放映结束放映结束 感谢各位的批评指导！感谢各位的批评指导！让我们共同进步让我们共同进步
