1、必须重视手部骨折的治疗必须重视手部骨折的治疗 1 手部掌、指骨及腕骨骨折，在手部创伤急诊病人中几乎占到 1/4,如何作好骨折复位、内固定及最终恢复手的功能是一个很重要的问题，也直接关系到患者劳动能力的恢复及生活质量的优劣。2 但在临床工作中发现，很多骨折病人的治疗并不理想。据报道失误占 26.32。3 比如骨折的成角移位及旋转、短缩畸形等未得到纠正 内固定器使用不当及未能固定骨折 骨折固定后骨折间隙过大 固定器损伤正常关节、韧带以及固定范围过大，时间过长等等。4分析这些问题产生的主要原因是：思想重视不够思想重视不够 很多人认为手部骨折是小骨头、小关节，不重要，骨折畸形愈合对手的功能影响不大等等
2、，轻视患手恢复良好功能的重要性。其实手部功能复杂、精细，是和人们的劳动、生活密切相关。手部骨骼体积小，关节多，肌肉、肌腱附着点多，功能复杂精细，骨折后较小的移位、成角都会影响手的功能，因此，要求手部骨折应达到解剖复位，争取患手恢复最好的功能。5 经验不足经验不足 （一）诊断漏诊（一）诊断漏诊 在手部骨折病人中时常出现。如舟骨骨折，由于对舟骨的 X 线影像不认识、不熟悉，或投照体位不当，对骨折线看不出来，尤其是舟骨远端骨折线及纵行骨折，常易漏诊。6 掌骨基底骨折，当骨折有掌、背侧移位时，在正位像上由于骨折相互重叠而不易发现，侧位像上由于掌骨基底膨大及掌骨互相重叠而看不到骨折线，造成漏诊。有时注意
3、到了掌骨基底骨折但忽视了腕掌关节脱位，术中没有给予恢复，术后造成腕掌关节骨性突出，疼痛影响功能。7 指骨小的碎片。关节内撕脱的小骨折块，以及拇指近节基底尺侧的小撕脱骨折块常不容易发现。8 特别提出的是Bennett骨折，由于骨折线是在第一掌骨基底尺侧偏掌面，X 线片正位由于骨质重叠，折块不易发现，侧位折块被拉向腕骨并与腕骨重叠，也不易发现，造成漏诊。9 腕三角骨骨折是在侧位片上，腕背侧一小的撕脱骨折片，容易疏漏。10 此外，有些少见的骨折如豌豆骨、大多角骨、头状骨、钩骨骨折等，由于不熟悉而易漏诊。11（二）治疗不当（二）治疗不当 1 骨折畸形未能矫正骨折畸形未能矫正 在对骨折的成角、移位、短缩
4、等畸形的治疗中，短缩最容易矫正，因骨折块互相重叠，术中容易发现，经牵引整复后，畸形均能矫正。成角畸形结合术前 X 线片，注意畸形角度的纠正，多数能达到满意结果。但有些骨缺损的骨折，常在术中看到骨折对位、对线良好，但术后拍 X 线片发现仍有成角畸形。这是由于骨缺损后未能考虑到缺损间隙，只注意了对合严密而导致成角畸形。所以，应在骨折复位固定术后及时拍片复查，发现问题及时纠正。12 在临床实践中最容易忽略的是对手指旋转在临床实践中最容易忽略的是对手指旋转畸形的矫正畸形的矫正，尤其是在多发骨折的治疗中，失去了正常手指作参照物，在复位固定骨折愈合后才发现手指旋转畸形。因此，要求医生在骨折复位固定手术中应
5、注意有无旋转畸形，13 复位术后应及时检查，方法是复位术后应及时检查，方法是：指伸直时，指甲平面要互相平行；指伸直时，指甲平面要互相平行；屈指时，各指甲平面对准舟骨结节，各屈指时，各指甲平面对准舟骨结节，各指不能互相交叉。指不能互相交叉。14 在使用钢板或螺丝钉时应特别注意，否则不易纠正。在使用克氏针作固定时，如仅用一根钢针固定，则容易造成旋转。应强调必须用两根克氏针固定。15 在使用克氏针固定骨折时，还应注意打入第一根克氏针时使骨折对合，在打入第二根克氏针之前先检查骨折有无旋转情况，如无旋转畸形再打入第二根克氏针。16 医疗事故的发生如果是因为工作态度不端正，对病人不负责任，那是否有资格作医
6、生？172 内固定器未能固定骨折内固定器未能固定骨折 多发生在使用克氏针固定骨折时，多出现在钢针固定一边骨折块后，逆行反向打入近端时，钢针穿过骨折线，但未能穿过近端骨折块，未起到固定作用，致使骨折移位。多见两根针中有一根未打入近端骨折块中，但也有两根同时没打入骨折块的。这种失误多发生在手术潦草、固定时及固定术后没作认真检查。术中，当逆行穿好两根克氏针后，反向打第一根针时就应查看近端出针处是否在骨内；可通过骨折线内或从近端骨块查看钢针判断。也可凭手感，进针时可感到穿入硬的骨质上。第二根钢针打入后骨折不能再有旋转活动。如再及时拍片复查，即可避免钢针打在外面的失误。18 在粉碎性骨折中，钢针或螺丝钉
7、常会从碎骨块之间脱出，此时应将克氏针多向远近端打入直至正常骨质上。193 骨折间隙过大骨折间隙过大 在骨折固定时，如仅注意对位对线良好而不注意骨折的严密对合，常出现间隙过大，术后造成骨折延迟愈合或不愈合。20 使用克氏针固定时，在骨折复位后将远骨折块向近端推挤，同时打入第一根克氏针，否则当打入第一根针后，由于交叉的钢针卡住两骨折块，骨折块之间的间隙就不再改变了，因此在打入第一根针时要特别注意不留间隙。214 内固定器使用不当或损伤关节内固定器使用不当或损伤关节韧带等韧带等 在指骨骨折时，有人选择微型钢板作固定。但由于指骨周围有肌腱韧带等包裹，钢板固定骨折时会影响肌腱滑动，因此指骨骨折不宜采用钢
8、板。22 看到很多掌指骨骨折是用一根克氏针固定，由于钢针不但对骨折无加压作用，还不能控制其旋转，所以常见到一根克氏针固定者骨折间隙大或有手指旋转畸形。还有很多骨折病人在固定骨折时将邻近正常关节贯穿固定，造成关节损伤，再加上长期固定可使关节僵硬、动障碍。在克氏针固定时，也有穿过伸屈指肌腱或关节侧副韧带者。此均可影响手指的屈伸指活动 23 注意：穿针时不要从指骨中央伸肌腱部位注意：穿针时不要从指骨中央伸肌腱部位穿出，也不能在关节侧方韧带处穿出，应穿出，也不能在关节侧方韧带处穿出，应从关节背侧，肌腱韧带之间出针。从关节背侧，肌腱韧带之间出针。24（三）手术切口选择（三）手术切口选择 在手部骨折治疗中
9、，由于手术切口选择不当，骨折线暴露不清，导致骨折复位固定失败者也常有发生。如指骨的纵行骨折，骨折线是掌背侧方向的，如果在术前没仔细看 X 光片，分析骨折线方向，切口选择在侧方，势必找不到骨折线，造成骨折复位、固定困难，甚至失败。25 Bennett 骨折常规切口在腕桡背侧，但由于骨折线在掌骨基底尺侧偏掌面，因而显露不清。如采用腕桡侧掌面切口，暴露就比较好。在手部骨折手术中，还要注意切口要够大，骨折线显露充分，骨折两断端游离，以便于复位、固定。26 手部骨折外固定需明确固定时间、范围、部位、角度等问题，以避免并发症的发生。27（四）（四）外固定问题外固定问题 手部骨折闭合复位或内固定术后都要作外
10、固定。一般是功能位固定，要避免固定时间过长，固定范围过大及非功能位固定。28 内固定后一般需要 3 4 周的外固定。固定须超过损伤指上下关节以及相邻手指，但应注意：通过掌指关节的固定时，应使关节屈曲超过 40 度，以防止侧副韧带挛缩。29 手指骨折内固定术后应在伸指间关节位固定，因屈指肌腱力量比伸肌力量大，恢复活动后可逐渐使关节恢复屈伸活动，相反，如在屈指位固定，由于伸肌腱粘连，关节囊挛缩等因素常使关节伸展障碍。30骨折后的康复治疗不够骨折后的康复治疗不够 骨折治疗的目的最终是恢复手的功能。很多人往往重视手术治疗而忽视“功能康复”，结果是骨折复位良好，愈合良好，但手的功能却有严重的障碍，如关节肿胀、僵硬、肌腱粘连、韧带挛缩等。31 为此我们强调，在骨折治疗开始时就应注意手的功能恢复问题。有条件的应早期开始康复治疗。在早期，复位固定后可使用理疗。帮助患肢消肿，消炎、止痛。去除石膏后即可开始各关节的主、被动活动训练。一旦拔除克氏针，即应转入全面的功能训练，如作业疗法，职业前训练等。条件较差的可使病人早期主、被动活动，拔除克氏针后，用热水泡洗或中药泡洗，改善血液循环，减轻水肿。关键是嘱咐病人早期开始训练，定期复查，重视功能的恢复。323334
