1、骨与关节结核骨与关节结核 骨骨与与关节结核多发生儿童和青少关节结核多发生儿童和青少年，年，30岁以下占岁以下占80%。为一种继发性。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。下降的时候发生。骨与关节结核好发在脊柱，占骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部负重大，活动多，易于发生创伤的部位。位。病理病理 早期为关节内单纯性滑膜结核或早期为关节内单纯性滑膜结核或骨结核，此时关节软骨保持完好，如骨结核，此时
2、关节软骨保持完好，如结核被及时控制，则关节功能不会破结核被及时控制，则关节功能不会破坏；进一步发展，结核会进入关节腔，坏；进一步发展，结核会进入关节腔，破坏关节面，成为全关节结核，则关破坏关节面，成为全关节结核，则关节功能受到影响。继续发展可能出现节功能受到影响。继续发展可能出现瘘管或窦道，关节完全毁损。瘘管或窦道，关节完全毁损。临床表现临床表现1.1.多见儿童。有低热、乏力、盗汗、多见儿童。有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等结核症状。消瘦、食欲不振、贫血等结核症状。2.2.病变部位大多为单发，发病部位大病变部位大多为单发，发病部位大多有疼痛，活动后加剧；病变部位表多有疼痛，活动后加剧
3、；病变部位表浅者有局部的肿胀与积液，疼痛的关浅者有局部的肿胀与积液，疼痛的关节处于屈曲状态以缓解疼痛。节处于屈曲状态以缓解疼痛。3.3.在病灶部位积聚了大量的脓液、结在病灶部位积聚了大量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。经组织间隙流动，成为冷脓肿。质。经组织间隙流动，成为冷脓肿。也可向体表溃破成窦道，经久不愈。也可向体表溃破成窦道，经久不愈。4.4.冷脓肿破溃后必然形成混合性感染，冷脓肿破溃后必然形成混合性感染，局部形成严重的炎症反应，引起病人局部形成严重的炎症反应，引起病人的高热、慢性消耗、贫血、中毒症状的高热、慢性消耗、贫血、中毒症状等。等。5.
4、5.脊柱结核的冷脓肿回压迫脊髓而形脊柱结核的冷脓肿回压迫脊髓而形成截瘫。成截瘫。6.6.病理性脱位和病理性骨折病理性脱位和病理性骨折7.7.病变静止后留有不同的后遗症，如：病变静止后留有不同的后遗症，如：关节强直、关节屈曲挛缩、脊柱后凸关节强直、关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形、肢体不等长等。畸形、肢体不等长等。实验室检查实验室检查血血常规检查有轻度贫血，白细胞计数常规检查有轻度贫血，白细胞计数一般正常，混合感染时增高。一般正常，混合感染时增高。红细胞沉降率在活动期增高，病变好红细胞沉降率在活动期增高，病变好转时下降。转时下降。影像学检查影像学检查X-rayX-ray检查作用明显，但不能早期作出检查
5、作用明显，但不能早期作出诊断。诊断。CTCT对于病灶周围的冷脓肿有独特的优对于病灶周围的冷脓肿有独特的优点，对于死骨和病骨都可以清晰地显点，对于死骨和病骨都可以清晰地显露。露。MRIMRI可以在炎性阶段显示出异常信号，可以在炎性阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。具有早期诊断的价值。超声波可以探察冷脓肿的位置和大小超声波可以探察冷脓肿的位置和大小治疗治疗（一）全身治疗：（一）全身治疗：1.1.全身支持疗法：注意休息、营养，全身支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。每日摄入足够的蛋白质和维生素。2.2.抗结核药物的应用：以异烟肼、利抗结核药物的应用：以异烟肼、利福平和乙胺丁
6、醇为第一线药物。主张福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。应坚持长期用药，异烟肼联合用药。应坚持长期用药，异烟肼2 2年，利福平年，利福平3 3个月，并定期检查肝功。个月，并定期检查肝功。治愈的标准是：治愈的标准是：a.a.全身状况良好，体温正常，食欲良全身状况良好，体温正常，食欲良好。好。b.b.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。c.x-rayc.x-ray显示脓肿缩小乃至消失，或已显示脓肿缩小乃至消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。d.3d.3次血沉正常。次血沉正常。e.e.起床活动起床活动1 1年，仍能保持上述指标。
7、年，仍能保持上述指标。（二）局部治疗：二）局部治疗：1.1.局部制动：有石膏、支架固定、牵局部制动：有石膏、支架固定、牵引等。为了保证病变部位的休息、减引等。为了保证病变部位的休息、减轻疼痛。轻疼痛。皮肤牵引可以解除肌肉痉挛，减皮肤牵引可以解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，纠轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，纠正关节畸形正关节畸形2.2.局部注射：局部注射抗结核药物具局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高，和全身有药量小，局部药物浓度高，和全身反应小的优点。最适合于早期单纯性反应小的优点。最适合于早期单纯性滑膜结核。滑膜结核。3.3.手术治疗：手术治疗：A.A.切开排脓
8、：冷脓肿伴有混合感染，切开排脓：冷脓肿伴有混合感染，体温高，中毒症状明显，全身状况不体温高，中毒症状明显，全身状况不好，不能耐受病灶清除术。好，不能耐受病灶清除术。B.B.病灶清除术：清除结核病灶部位的病灶清除术：清除结核病灶部位的脓液、死骨、结合性肉芽组织和干酪脓液、死骨、结合性肉芽组织和干酪样坏死物质，而后放入抗结核药物。样坏死物质，而后放入抗结核药物。病灶清除术的指征：病灶清除术的指征：A.A.有明显的死骨和大的脓肿形成有明显的死骨和大的脓肿形成B.B.窦道流脓经久不愈窦道流脓经久不愈C.C.单纯骨结核髓腔内积脓压力过高者单纯骨结核髓腔内积脓压力过高者D.D.单纯滑膜结核用药物治疗效果不
9、佳单纯滑膜结核用药物治疗效果不佳者，并即将发展成全关节结核者者，并即将发展成全关节结核者E.E.脊柱结核伴有脊髓受压者脊柱结核伴有脊髓受压者禁忌症：禁忌症：A.A.病人有其他脏器结核正处于活动期病人有其他脏器结核正处于活动期B.B.有混合性感染，体温高，中毒症状有混合性感染，体温高，中毒症状明显者明显者C.C.病人有其他重要疾病者难以耐受手病人有其他重要疾病者难以耐受手术者术者脊柱结核脊柱结核 占全身结核首位，以椎体结核为占全身结核首位，以椎体结核为最多，其中腰椎结核发病率最高，胸最多，其中腰椎结核发病率最高，胸椎次之，本病儿童多见。椎次之，本病儿童多见。病理：可分为中心型和边缘型两种病理：可
10、分为中心型和边缘型两种1.1.中心型椎体结核：多见于中心型椎体结核：多见于1010岁以下岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体。椎体。2.2.边缘型椎体结核：多见于成年人，边缘型椎体结核：多见于成年人，腰椎好发，病变局限于椎体的上下缘，腰椎好发，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻椎体。破坏椎很快侵犯椎间盘及相邻椎体。破坏椎间盘是本病的特征。间盘是本病的特征。寒性脓肿：寒性脓肿：1.1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。延，使数个椎体
11、都出现骨腐蚀。2.2.流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。现脓肿。临床表现临床表现 起病缓慢，有低热、盗汗、消瘦、起病缓慢，有低热、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等结核中毒症状。食欲不振、贫血等结核中毒症状。疼痛为最早出现的症状，通常为疼痛为最早出现的症状，通常为轻微疼痛，休息后减轻，活动后加重。轻微疼痛，休息后减轻，活动后加重。颈椎结核除有颈部疼痛外，还表颈椎结核除有颈部疼痛外，还表现有神经根症状，如上肢麻木等。疼现有神经根症状，如上
12、肢麻木等。疼痛明显时，病人常用双手托住下颌，痛明显时，病人常用双手托住下颌，肢势十分典型。肢势十分典型。胸椎结核时有后背疼痛，有时脊胸椎结核时有后背疼痛，有时脊柱后凸十分常见。柱后凸十分常见。腰椎结合时，病人常用手托住腰腰椎结合时，病人常用手托住腰部，躯干向后倾，从地上拾物时，不部，躯干向后倾，从地上拾物时，不能弯腰，需要挺腰屈髋屈膝才能取物，能弯腰，需要挺腰屈髋屈膝才能取物，为拾物试验阳性为拾物试验阳性影象学检查影象学检查X-ray上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。为主。中心型以椎体中心破坏为主，很中心型以椎体中心破坏为主，很快出现椎体成楔形变，前窄后宽。快出现椎
13、体成楔形变，前窄后宽。边缘型的椎体破坏集中在椎体的边缘型的椎体破坏集中在椎体的上、下缘，很快破坏椎间盘，表现为上、下缘，很快破坏椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性的椎间隙狭椎体终板的破坏和进行性的椎间隙狭窄。窄。CT检查可以清楚地显示病灶部位、有检查可以清楚地显示病灶部位、有无空洞和死骨形成。无空洞和死骨形成。MRI检查有早期诊断价值。在炎性浸检查有早期诊断价值。在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要观润阶段即可显示异常信号，但主要观察有无脊髓受压表现和变性。察有无脊髓受压表现和变性。鉴别诊断鉴别诊断1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎2.2.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎3.3.腰间盘脱出症腰间盘脱出症4.4.脊柱肿瘤脊柱肿瘤5.5.嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿6.6.退行性脊柱骨关节病退行性脊柱骨关节病治疗治疗1.1.全身治疗全身治疗2.2.局部固定：使用石膏背心或支架局部固定：使用石膏背心或支架3.3.手术治疗：手术治疗：A.A.切开排脓：全身中毒症状明显，不切开排脓：全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除手术。能耐受病灶清除手术。B.B.病灶清除术：可以清除脓液、结核病灶清除术：可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨。性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨。C.C.矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。
