1、肱骨髁上骨折的康复训练。1 肱骨髁上骨折：常发生于儿童，为关节囊外骨折，由于骨折的暴力与损伤机制不同，分为伸直型和屈曲型，以伸直型为最常见，功能预后一般较好，但常易合并神经，血管损伤及肘内翻畸形。2背景 骨折在治疗中常需较长时间的固定受伤部位，但长时间制动可引起肌力减退，肌肉萎缩，关节内粘连，韧带退化等，造成骨折虽愈合，但肢体遗留功能障碍。因此，应尽早的施行康复训练，以促进骨折愈合，缩短疗程，减少粘连和避免肌肉萎缩，增加关节活动度范围，有利于病人运动功能的恢复。3骨折愈合过程 1血肿机化期（骨折部位形成纤维愈合。伤后45小时开始，约23周完成）2骨痂形成期（成骨纤维大量增生形成骨痂，此期仍不能
2、负重。骨折后一周开始，约610周完成）3骨性愈合期（骨痂完全骨化，骨折线消失，骨痂密度增加，能负重。约骨折后812周完成）4塑性期（不断的破骨和成骨的过程，一般幼儿2年内骨折痕迹完全消失。）。4骨折主要功能障碍 1，疼痛 2，局部肿胀 3，畸形 4，关节粘连僵硬 5，肌肉萎缩 6，潜在并发症（周围血管功能障碍，周围神经损伤，骨筋膜室综合征）。5骨折愈合各期康复锻炼重点 骨折愈合早期（骨折后12周）此期肢体肿胀，疼痛，骨折断端不稳定，容易再移位，因此训练重点是消肿止痛，保护骨折部位，预防肌肉萎缩，适当增加关节活动度。6 骨折愈合中期（骨折后38周）此期上肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻，骨折断端有纤维连
3、接，并逐渐形成骨痂，骨折处日趋稳定。训练重点是促进骨痂形成，逐渐增加关节活动范围，增加肌肉力量，提高肢体活动能力。7 骨折愈合后期（骨折后812周）此期骨性骨痂已逐步形成，骨痂有了一定的支撑力，但可能仍存在关节活动范围受限，肌肉萎缩等问题，训练重点是消除 残存肿胀，进一步减清疤痕挛缩，粘连，最大限度恢复关节活动范围，增加肌力，恢复肢体功能。8肱骨髁上骨折的功能锻炼措施 骨折处理后34天即可进行站立位的肩部摆动练习和指，掌，碗的主动运动，用力握拳和伸直五指。1周后可增加肩部主动屈伸及外展练习，并根据患儿 的耐受能力逐渐增大运动幅度。9 早期，伸展型肱骨髁上骨折可开始做肱二头肌，旋前圆肌静力性抗阻
4、练习，暂缓肱三头肌和旋后肌的主动收缩练习，屈曲型骨折病人则应做肱三头肌静力收缩，暂缓肱二头肌和旋前圆肌的主动收缩。骨折愈合后进行必要的关节活动度练习，作全面的肩和肘屈伸，前臂旋转练习。10预防肘内翻的功能锻炼 第第1阶段：石膏固定术后阶段：石膏固定术后17 d，因骨折处尚不稳定，水，因骨折处尚不稳定，水肿较重，以握拳运动为主。肿较重，以握拳运动为主。第第2阶段：阶段：8 d至拆除石膏前：骨折水肿已基本消退，如有至拆除石膏前：骨折水肿已基本消退，如有必要，可更换石膏。可以进行肩关节前屈、后伸、外展、必要，可更换石膏。可以进行肩关节前屈、后伸、外展、内收以及小范围的旋转运动，以及腕关节的掌屈和背伸
5、。内收以及小范围的旋转运动，以及腕关节的掌屈和背伸。第第3阶段：拆除石膏后：以肘关节的屈伸锻炼为主，开始阶段：拆除石膏后：以肘关节的屈伸锻炼为主，开始由住院医师或护士帮助患者行肘关节的被动屈伸，并指导由住院医师或护士帮助患者行肘关节的被动屈伸，并指导家长进行正确的操作。避免用力的整复训练并鼓励患儿多家长进行正确的操作。避免用力的整复训练并鼓励患儿多进行主动锻炼，过多或强力的被动训练会使患儿产生恐惧进行主动锻炼，过多或强力的被动训练会使患儿产生恐惧以影响康复效果。伸屈活动应保持以影响康复效果。伸屈活动应保持510次次d，2030下次。下次。11：第：第3阶段增加：阶段增加：(1)在保持对肘关节的
6、外翻性应力状态下伸屈肘关在保持对肘关节的外翻性应力状态下伸屈肘关节；节；(2)在肘关节呈伸直位时间歇性的外翻肘关节，每在肘关节呈伸直位时间歇性的外翻肘关节，每次使肘关节在过度外翻位保持次使肘关节在过度外翻位保持35 S，间断，间断12 S后继续下一次练习保持后继续下一次练习保持510次次d，2030下下次。应根据复查次。应根据复查x线片仔细测量提携角和线片仔细测量提携角和Baumann角变化，酌情加大或减少练习次数。角变化，酌情加大或减少练习次数。12。13注意事项 训练及护理中需严密观察患肢远端有无血运障碍以及感觉异常，及早发现血管损伤并发症，并及时处理，避免前臂肌肉缺血性坏死。14影响患儿
7、功能锻炼的因素 儿童情感表达单纯、直接，住院前一直受到家人无微不至儿童情感表达单纯、直接，住院前一直受到家人无微不至的关心、呵护，更有甚者有求必应，一旦生病住院，对医的关心、呵护，更有甚者有求必应，一旦生病住院，对医院陌生的环境及医务人员不适应，会感到恐惧，患儿恐惧，院陌生的环境及医务人员不适应，会感到恐惧，患儿恐惧，会使患儿不配合医护人员进行患肢早期功能锻炼，导致患会使患儿不配合医护人员进行患肢早期功能锻炼，导致患儿对早期功能锻炼依从性降低。儿对早期功能锻炼依从性降低。儿童对疼痛的耐受性差，患儿骨折后患肢疼痛明显，患儿儿童对疼痛的耐受性差，患儿骨折后患肢疼痛明显，患儿不能忍受，再加上手术、消
8、肿药物的影响，加重了患儿疼不能忍受，再加上手术、消肿药物的影响，加重了患儿疼痛，使患儿更惧怕疼痛，不配合医护人员进行患肢早期功痛，使患儿更惧怕疼痛，不配合医护人员进行患肢早期功能锻炼。能锻炼。15游戏式功能锻炼 环境准备环境准备 康复室环境布置符合小儿心理、生理特点，在墙康复室环境布置符合小儿心理、生理特点，在墙上张贴卡通画，地毯选择卡通可爱图案且颜色鲜上张贴卡通画，地毯选择卡通可爱图案且颜色鲜艳的软质材料，四周墙体用软的特殊建材包裹，艳的软质材料，四周墙体用软的特殊建材包裹，并在一面墙体装上玻璃。根据孩子的年龄各期特并在一面墙体装上玻璃。根据孩子的年龄各期特点购置游戏式功能锻炼所需用具。点购
9、置游戏式功能锻炼所需用具。16 游戏式功能锻炼：骨折早期外固定在位时，主要指导患儿游戏式功能锻炼：骨折早期外固定在位时，主要指导患儿进行手指和腕部以及肩关节的锻炼，可进行肌肉的等长收进行手指和腕部以及肩关节的锻炼，可进行肌肉的等长收缩。缩。复位或手术后，让患儿患肢平放在床边或软垫上，手掌向复位或手术后，让患儿患肢平放在床边或软垫上，手掌向上，在患儿手腕部放一患儿感兴趣的玩具，鼓励患儿用手上，在患儿手腕部放一患儿感兴趣的玩具，鼓励患儿用手指向上触及玩具，触及玩具后，手掌向上坚持指向上触及玩具，触及玩具后，手掌向上坚持s，放，放松松s；如果患儿不太配合，可选择进行作业疗法，增；如果患儿不太配合，可
10、选择进行作业疗法，增加趣味性，如捏橡皮圈、撑橡皮筋、插棍和拧螺丝等游戏加趣味性，如捏橡皮圈、撑橡皮筋、插棍和拧螺丝等游戏项目；项目；第第 周，在锻炼肩关节的外展、前屈、后伸运动时，可周，在锻炼肩关节的外展、前屈、后伸运动时，可进行自编的肩关节操，配以欢快的音乐，也可用磨砂板嘱进行自编的肩关节操，配以欢快的音乐，也可用磨砂板嘱患儿进行肩关节的外展、前屈、后伸运动，均为每天患儿进行肩关节的外展、前屈、后伸运动，均为每天 次，每次次，每次 min。17 外固定去除后，主要以增强肌力、改善关节活动受限、增外固定去除后，主要以增强肌力、改善关节活动受限、增加关节活动加关节活动 度，加强主动运动为主度，加
11、强主动运动为主游戏方法主要有：游戏方法主要有：Motomed训练仪锻炼，利用设备进行上肢的屈伸训练，训练仪锻炼，利用设备进行上肢的屈伸训练，结合设备自带的游戏吸引孩子的注意力和兴趣，每天结合设备自带的游戏吸引孩子的注意力和兴趣，每天 次，每次次，每次min；推滚筒，鼓励孩子用健侧肢体拉住患侧肢体进行推滚筒动推滚筒，鼓励孩子用健侧肢体拉住患侧肢体进行推滚筒动作，每天作，每天 次，每次次，每次min；爬肩梯，每天次，每；爬肩梯，每天次，每次次min；采蘑菇游戏，电脑边放采蘑菇游戏，电脑边放“采蘑菇的小姑娘采蘑菇的小姑娘”音乐，边在孩子音乐，边在孩子双肩背上一个小背篓，鼓励孩子用患肢捡乒乓球放到小背
12、双肩背上一个小背篓，鼓励孩子用患肢捡乒乓球放到小背篓里。篓里。在骨折后期可进行打羽毛球、乒乓球等游戏项目，并增加在骨折后期可进行打羽毛球、乒乓球等游戏项目，并增加日常生活动作训练，如刷牙、洗脸和梳头等动作。日常生活动作训练，如刷牙、洗脸和梳头等动作。18参考文献 朱超，沈海琦，侯明夫，梁斌，唐金山，顾强荣朱超，沈海琦，侯明夫，梁斌，唐金山，顾强荣.预防小预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻的康复锻炼儿肱骨髁上骨折后肘内翻的康复锻炼J中国矫形外科杂中国矫形外科杂志，志，2007，15:1105-1107 吴文英，钱定金，许蓉，肖丽青，张英吴文英，钱定金，许蓉，肖丽青，张英.游戏式功能锻炼游戏式功能锻炼在儿童肱骨髁上骨折康复锻炼中的应用在儿童肱骨髁上骨折康复锻炼中的应用J.中国康复，中国康复，2014,29:113-114。19 谢谢。20
