1、神经刺激器引导腰丛和坐骨神经阻滞复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲1为什么需要 腰丛+坐骨神经阻滞n与腰麻和硬膜外麻醉相比时间更长止血带反应轻微或缺如无尿潴留实施抗凝治疗的病人相对安全2下肢的神经解剖n腰丛：T12（50%）,L1 46个终末支3个支配下肢n股神经 L24n股外侧皮神经 L23n闭孔神经 L24另外3个终末支n髂腹下神经 T12,L1n髂腹股沟神经 L1n生殖股神经 L12n坐骨神经 L4 S3臀神经 L4 S2胫神经 L4 S3腓神经 L4 S3n深支和浅支腓肠成分股后侧成分n股后皮神经3下肢的神经解剖（前面和侧面观）4下肢浅表神经支配5腰丛阻滞的适应证The techniq
2、ue must be combined with a sciatic block for anesthesia of the entire lower extremity.A psoas compartment block is often used to provide postoperative analgesia for patients undergoing major knee and hip surgery6腰丛阻滞的方法n腹股沟股动脉旁（3 in 1）阻滞（神话）n腰大肌间隙腰丛阻滞（后路腰丛阻滞）7腰大肌间隙阻滞8 腰大肌腰方肌腰 丛髂后上嵴脊 突9体 位10与定位相关的解剖标
3、志髂后上嵴L4横突11腰丛进针点定位：Winnie 法12腰丛进针点定位：Capdevila 法13目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬14腰大肌间隙入路腰丛阻滞n视频采用Capdevila法n神经刺激器设置1 mA1 Hz0.1 msn垂直进针，直达横突n退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突n直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬n将电流减至 0.32 mAn注药 30 ml15股四头肌收缩，髌骨上抬16肌肉反应和阻滞成功率n理想的肌肉反应股四头肌收缩：髌骨上抬n不理想的肌肉反应大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌n刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩n刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧17后路
4、局麻药的扩散18腰丛阻滞的体表感觉范围19腰丛阻滞后涉及的肌肉20腰丛阻滞的骨和关节的感觉21后路腰丛阻滞的并发症n神经损伤（及其罕见）n误注入血管内nCNS毒性n蛛网膜下腔或硬膜外误注n血肿形成n腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等）n注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛22后路腰丛阻滞的并发症23后路腰丛阻滞的禁忌证n绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变n相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤n尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹24坐骨神经阻滞25 坐骨神经解剖（侧面观）26 在盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行进入股后部，于大收肌和股二头肌
5、长头之间下降至膕窝上角骶丛：1.股后皮神经2.坐骨神经27下肢浅表神经支配28坐骨神经阻滞的适应证n外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞n髋关节手术（加 L12 椎旁阻滞）n下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部29坐骨神经阻滞的禁忌证n绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤n相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤30坐骨神经阻滞的方法n骶骨旁入路（Parasacral Approach）nLabat 入路（经典后入路，Posterior Approach）n前入路（Anterior Approach）n侧方入路（Lateral Approach）n臀下入
6、路（Subgluteal Approach）n腘窝入路（Popliteal Approach）31骶骨旁入路（Parasacral approach）32 体 位侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲7033骶骨旁入路的穿刺点髂后上嵴坐骨结节髂后上嵴下6cm34骶骨旁入路的视频n侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滞体位n进针深度6 8 cmn腓神经或胫神经反应n剂量：30 mln接触到骨质：向尾端和外侧n臀肌收缩表示针尖太浅35穿刺针碰到髂骨36穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外37仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅38诱发出臀部肌肉收缩，继续向前39如果仍然没有运动反应，并碰到骨质40退针至皮
7、下，重新定位：向下，向外41坐骨神經刺激后的運動反應42骶骨旁入路：局麻药的扩散43坐骨神经阻滞的体表范围44坐骨神经支配的肌肉45坐骨神经支配的骨骼46坐骨神经支配的关节感觉47后路（Labat approach）48 体 位侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲7049Labat 入路的解剖标志髂后上嵴骶裂孔股骨大转子50后路阻滞的穿刺点51后路坐骨神经阻滞n体位同骶骨旁入路n进针深度：5 8 cmn阳性刺激反应：胫神经和腓神经n局麻药：20 40 mln接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向n出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应52如果没有获得运动反应或遇到骨质53退针至皮下，沿着
8、辅助线方向继续寻找54臀部肌肉收缩应继续进针5556单点注射效果足矣！57前路（Anterior approach）58 三种入路阻滞坐骨神经范围的比较59前路坐骨神经阻滞的解剖60前路的优点：无需改变体位患者平卧，大腿取中立位61前路阻滞的解剖标志髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子62Beck Technique63从 BECK 到 CHELLY64垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应 如果进针过程获得股四头肌的收缩既有可能是直接刺激股四头肌，也可能是刺激股神经的反应。如何鉴别呢？65如果是股神经反应，则退针后改向外侧66如果股骨小转子阻挡进针线路67将大腿内旋，以避开股骨小转子68如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经外旋大腿，暴露出坐骨神经69前路坐骨神经操作视频n采用Chelly法定点n神经刺激器设置同前n垂直进针，直至获得坐骨神经运动反应n进针过程遇到股四头肌收缩将电流量降至0.3mA如果抽搐消失，继续进针如果抽搐依旧，则退针至皮下，偏向外侧进针70前路坐骨神经阻滞平面的分布71小 结n腰丛+坐骨神经阻滞可完成除髋关节以外的一切下肢手术n熟练的神经阻滞只有来自于熟练掌握解剖知识正确的用药你的勤学苦练72感谢聆听欢迎交流73
