1、l骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病）；l原发性巨球蛋白血症；l重链病（、及）；l原发性淀粉样变性；l反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，自体免疫性疾病和肿瘤；l意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（macroglobulinemia）。血液学多发性骨髓瘤11/3/2022127岁男性，主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。1月余来夜尿增多，3-4次/夜。超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来
2、，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，体重3月来降低8公斤。既往史、个人史及家族史：无特殊。入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下3指可及，质软无触痛。病例分析病例分析血液学多发性骨髓瘤11/3/20222血常规：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，PLT 384109/L，网织红细胞 1.58%。尿常规：比重1.015，BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣：异型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；肾功：K 4.94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3
3、.5mmol/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C 1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血气分析：PH 7.37，PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L,SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L，IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血轻链：KAP 312mg/dL，LAM 2180mg/dL；血蛋白电泳：1 6.3%，2 11.3%，2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片
4、：未见明显异常。血液学多发性骨髓瘤11/3/20223入院以后行骨髓穿刺涂片检查：骨髓增生活跃，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤细胞占32.5%。胞体大，核圆或椭圆，偏位，染色质均匀，核仁多为1个，胞浆量多，初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞比例，形态大致正常。颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。血液学多发性骨髓瘤11/3/20224 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(MM)(MM)是骨髓内一种浆是骨髓内一种浆细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤 血液学多发性骨髓瘤11/3/20225发病情况：发病情况：l发病率发病率:我国我国
5、1/10 1/10万万,美国白人美国白人 4/10 4/10万万,美国黑人美国黑人 9/10 9/10万万 lMMMM发病年龄大多在发病年龄大多在 50-60 50-60岁之间岁之间,40,40岁岁以下少见以下少见,男女之比约为男女之比约为2:12:1血液学多发性骨髓瘤11/3/20226lMMMM占所有癌症比例占所有癌症比例 1%,1%,而在血液而在血液系肿瘤中占系肿瘤中占10%10%左右左右血液学多发性骨髓瘤11/3/202270100002000040000300005000060000病例数病例数1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例年美国东部血液系统肿瘤新发病例56800137001
6、010078007200470045003100NHL MMAML CLL HD其他其他ALCML ALL血液学多发性骨髓瘤11/3/20228血液学多发性骨髓瘤11/3/20229l 现认为现认为白介素白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生是骨髓瘤的生长因子长因子,它促进骨髓瘤细胞增生它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨抑制骨髓瘤细胞凋亡。髓瘤细胞凋亡。血液学多发性骨髓瘤11/3/202210 电离辐射和化学制品电离辐射和化学制品 遗传学突变遗传学突变 细胞因子细胞因子 人类疱疹病毒人类疱疹病毒8（HHV-8）肿瘤血管形成肿瘤血管形成血液学多发性骨髓瘤11/3/202211l骨髓被恶性浆细胞取代骨髓被
7、恶性浆细胞取代l骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成l通过多种机制产生临床症状与体征通过多种机制产生临床症状与体征血液学多发性骨髓瘤11/3/202212血液学多发性骨髓瘤11/3/202213l早期无症状早期无症状 l 瘤细胞达瘤细胞达0.21012个（个（200g）l 每天分泌每天分泌M蛋白蛋白26gl症状明显时症状明显时 l 瘤细胞达瘤细胞达11012个（个（1000g）l 每天分泌每天分泌M蛋白蛋白1060gl 晚晚 期期 l M蛋白蛋白80g/L血液学多发性骨髓瘤11/3/202214l多见于腰骶部、多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁头颅、骨盆、锁骨、肋骨等
8、扁骨骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨部位，四肢长骨较少，少数患者较少，少数患者有肩关节或四肢有肩关节或四肢关节痛。关节痛。血液学多发性骨髓瘤11/3/202215多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤浸浸润润形形成成的的局局部部肿肿块块血液学多发性骨髓瘤11/3/202216l一、一、骨髓浸润而引起的症状骨髓浸润而引起的症状l 1.骨骼疼痛骨骼疼痛l 2.骨骼肿块骨骼肿块l 3.病理性骨折病理性骨折血液学多发性骨髓瘤11/3/202217二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1.感染感染 血液学多发性骨髓瘤11/3/202218二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状2
9、.肾功能不全肾功能不全血液学多发性骨髓瘤11/3/202219血液学多发性骨髓瘤11/3/202220二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状3.高粘滞血症综合症高粘滞血症综合症4.出血倾向出血倾向血液学多发性骨髓瘤11/3/202221三、浆细胞恶性增生引起的症状三、浆细胞恶性增生引起的症状1.贫血贫血2.继发浆细胞白血病继发浆细胞白血病 3.高钙血症高钙血症4.中枢神经系统症状中枢神经系统症状血液学多发性骨髓瘤11/3/202222 一、血象一、血象 1.正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血 成熟红细胞成熟红细胞 呈呈缗钱状排列缗钱状排列 血液学多发性骨髓瘤11/3
10、/2022232.白细胞正常或偏低白细胞正常或偏低淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多5%若瘤细胞绝对值若瘤细胞绝对值2109/L,诊断为浆细胞白诊断为浆细胞白血病血病3.血小板正常或减少血小板正常或减少血液学多发性骨髓瘤11/3/202224l骨髓瘤细胞占有核细胞总数骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上以上l瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布灶性、斑片状分布l需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才能协助诊断。能协助诊断。血液学多发性骨髓瘤11/3/202225弥漫性分
11、布弥漫性分布血液学多发性骨髓瘤11/3/202226灶性、斑片状分布灶性、斑片状分布血液学多发性骨髓瘤11/3/202227血液学多发性骨髓瘤11/3/202228血液学多发性骨髓瘤11/3/202229血液学多发性骨髓瘤11/3/202230血液学多发性骨髓瘤11/3/202231血液学多发性骨髓瘤11/3/202232血液学多发性骨髓瘤11/3/202233血液学多发性骨髓瘤11/3/202234 火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于多见于IgA型多发性骨髓瘤。型多发性骨髓瘤。血液学多发性骨髓瘤11/3/202235血液学多发性骨髓
12、瘤11/3/202236Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称或称mott细胞细胞(桑椹状细桑椹状细胞胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡形成空泡。血液学多发性骨髓瘤11/3/202237血液学多发性骨髓瘤11/3/202238DutcherDutcher小体是一种含于核内的小体是一种含于核内的PA
13、SPAS阳性包涵体，阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约经染色后，较核染色为淡，可在约7%7%的骨髓瘤患的骨髓瘤患者中见到，以者中见到，以IgAIgA型骨髓瘤较多见型骨髓瘤较多见血液学多发性骨髓瘤11/3/202239血液学多发性骨髓瘤11/3/202240l原始细胞型原始细胞型 l幼稚细胞型幼稚细胞型 l中间或过度型中间或过度型l小浆细胞型小浆细胞型血液学多发性骨髓瘤11/3/202241原始浆细胞血液学多发性骨髓瘤11/3/202242幼稚浆细胞血液学多发性骨髓瘤11/3/202243成熟浆细胞血液学多发性骨髓瘤11/3/202244血液学多发性骨髓瘤11/3/202245血液学多发
14、性骨髓瘤11/3/202246l间质型l簇片间质型l结节间质型l结节型l塞实型血液学多发性骨髓瘤11/3/202247血液学多发性骨髓瘤11/3/202248 【病理生理】【病理生理】M蛋白有三种类型：蛋白有三种类型：(1)完整的免疫球蛋白分子，其轻链完整的免疫球蛋白分子，其轻链 具有一种抗原性具有一种抗原性,不是不是即为即为链链 (2)仅有过剩的重链片段而无相应轻链仅有过剩的重链片段而无相应轻链,产生产生“重链病重链病”(3)游离的游离的或或链，即链，即B-J蛋白蛋白血液学多发性骨髓瘤11/3/202249 1.血清蛋白电泳血清蛋白电泳 高球蛋白血症是本病重要特点之一高球蛋白血症是本病重要特
15、点之一,是是M蛋白（蛋白（monoclone protein）增高所致。）增高所致。在电泳的在电泳的区带之前区带之前(间间)或或 、2 间可见间可见单峰。单峰。血液学多发性骨髓瘤11/3/202250血液学多发性骨髓瘤11/3/202251血液学多发性骨髓瘤11/3/202252血液学多发性骨髓瘤11/3/202253 血液学多发性骨髓瘤11/3/202254正常肾病综合症肝硬化-桥肝硬化不典型-桥 骨髓瘤IgG型骨髓瘤IgA型血液学多发性骨髓瘤11/3/202255多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖普通琼脂糖凝胶电泳在凝胶电泳在区出现较浓重的区出现较浓
16、重的M蛋白带。蛋白带。G、A、M、区带为免疫固定电泳：在区带为免疫固定电泳：在A区（区（IgA）和）和区（区（链）出现阳性区带，其位置与异常链）出现阳性区带，其位置与异常M带相带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型型MM。血液学多发性骨髓瘤11/3/202256多发性骨髓瘤血清蛋白电泳多发性骨髓瘤血清蛋白电泳血液学多发性骨髓瘤11/3/202257MM血清免疫固定电泳：血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶普通琼脂糖凝胶电泳在电泳在区出现浓重的区出现浓重的M蛋白带。蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区
17、区（链）出现阳性区带，为链）出现阳性区带，为轻链型轻链型MM。血液学多发性骨髓瘤11/3/2022582.尿蛋白电泳和免疫电泳尿蛋白电泳和免疫电泳 可检出可检出B-J蛋白蛋白和鉴别和鉴别链及链及链链,结结 果与血清蛋白电泳相符果与血清蛋白电泳相符.特点特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型敏感性高、特异性强，除不分泌型 外，几乎所有患者均为阳性。外，几乎所有患者均为阳性。血液学多发性骨髓瘤11/3/202259血液学多发性骨髓瘤11/3/2022601.IgG 型：型：2.IgA 型型:3.IgD 型型:4.IgE 型型:5.轻链型轻链型:6.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：双克隆或多克隆免疫球蛋白
18、型：7.不分泌型不分泌型:血清中无血清中无M成分成分,尿中无尿中无B-J蛋白蛋白血液学多发性骨髓瘤11/3/2022611.血清钙：血清钙：血清磷：晚期血清磷：晚期 碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：、2.2微球蛋白：微球蛋白：血清乳酸脱氢酶活力：血清乳酸脱氢酶活力：l 可作为判断预后与治疗效果的指标可作为判断预后与治疗效果的指标血液学多发性骨髓瘤11/3/2022623.肾功能检验肾功能检验4.血液流变学检测血液流变学检测5.血清白细胞介素血清白细胞介素-6(IL-6)及可溶性及可溶性IL-6受体受体(SIL-6R)血液学多发性骨髓瘤11/3/202263l6.聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)检测检
19、测 用以检测免疫球蛋白重链基因重排用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为作为 单克隆单克隆 B细胞细胞-浆细胞恶性增生的标记浆细胞恶性增生的标记l7.血沉血沉:明显增快明显增快血液学多发性骨髓瘤11/3/202264l1.弥漫性骨质疏松弥漫性骨质疏松l2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损穿凿状或鼠咬状骨质缺损l3.病理性骨折病理性骨折血液学多发性骨髓瘤11/3/202265血液学多发性骨髓瘤11/3/2022661.骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞 15%，并有异常浆细胞，并有异常浆细胞 (骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白血清中出现大量单克隆球蛋
20、白 (M蛋白蛋白)IgG 3 5 g/L;IgA 2 0g/L;IgD 2.0g/L;IgE 2.0g/L;IgM 1 5 g/L 或或 B-J蛋白尿蛋白尿1.0g/24 h 少数病例可出现双克隆或多克隆少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松血液学多发性骨髓瘤11/3/202267骨髓中浆细胞15并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M成分)：IgG35gL，IgA20/L，IgD2.0/L，IgE 2.0/L，IgM15/L，或尿中单克隆免症球蛋白轻链(本-周蛋白)1.0/24h。
21、少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白。无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松 符合上述3项或符合l+2或1+3项，即可诊断为MM。但是诊断lgM型MM时，除符合1项和2项外，尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨性病变。只具有l项和3项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仪有1和2项者(尤其骨髓中无原浆、幼浆细胞者)，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。诊断IgM型骨髓瘤必须有溶骨性改变，则必须要除外骨髓转移瘤。如果诊断非分泌型骨髓瘤，也必须要除外骨髓转移瘤。血液学多发性骨髓瘤11/3/202268诊断MM要求具有至少1项主要标准和1
22、项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括(1)项和(2)项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状主要标准 (1)骨髓中浆细胞增多(30)(2)组织活检证实有浆细胞瘤 (3)M成分血清IgG3.5gdl或IgA2.0/dl，尿本-周蛋白1g/24h次要标准 (1)骨髓中浆细胞增多(1030)(2)M成分存在但水平低于上述水平 (3)有溶骨性病变 (4)正常免疫球蛋白减少50以上：IgG600mg/dl，IgA100mg/dl，IgM50mg/dl血液学多发性骨髓瘤11/3/202269l在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增多。但在此种情况下其浆细
23、胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。l在炎症、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病时，患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主，呈现为一宽底的峰，常在区内。血液学多发性骨髓瘤11/3/202270反应性浆细胞增多症：反应性浆细胞增多症：l慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病癌等疾病l浆细胞一般均小于浆细胞一般均小于1010，且多为成熟浆细胞，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。无形态学异常。血液学多发性骨髓瘤11/3/202271浆细胞白血病：浆细胞白血病：l外周血浆细胞外周血浆细胞20%l绝对值绝对值2.0109/L 浆
24、细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来展而来血液学多发性骨髓瘤11/3/202272l患者血蛋白电泳发现M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤细胞占32.5%，伴有骨质破坏，已达到多发性骨髓瘤诊断标准。l骨髓瘤已累及肾脏，造成肾功能衰竭，预后较差，应在透析治疗的同时行化疗l多发性骨髓瘤多见于中老年人，确诊时中位年龄为6065岁，只有2%的患者确诊年龄不到40岁，l多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引起重视l患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛，有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现多种多样。血液学多发性骨髓瘤11/3/202273l思考题：思考题：1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤,哪项最有诊断价值？哪项最有诊断价值？2.多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引 起的表现包括哪些？起的表现包括哪些？3.多发性骨髓瘤引起贫血的原因？多发性骨髓瘤引起贫血的原因？4.多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？血液学多发性骨髓瘤11/3/202274
