1、Company LOGO 进入夏季以来，各项生产建设工作进入上产的进入夏季以来，各项生产建设工作进入上产的主战时期，生产头绪多、作业现场多，管理难度大，主战时期，生产头绪多、作业现场多，管理难度大，安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生，确安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生，确保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场安全管理实际，下面就一些历年来发生的事故案例安全管理实际，下面就一些历年来发生的事故案例与各位进行一个探讨、学习。与各位进行一个探讨、学习。1 1、20112011年年2 2月月2323日早晨日早晨7 7时时3535分左右分左
2、右 ，陇，陇东油区东油区X X单位增压站加热炉，在运行过程中因为单位增压站加热炉，在运行过程中因为加热炉进油管线法兰刺漏，原油顺着加热炉壁加热炉进油管线法兰刺漏，原油顺着加热炉壁流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧，造成流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧，造成1 1具茶炉具茶炉烧损，无人员伤亡事故。烧损，无人员伤亡事故。一、加热系统方面一、加热系统方面燃烧茶炉燃烧茶炉原因分析：原因分析：1 1、经调查人员现场调查发现，、经调查人员现场调查发现，2#2#加热炉炉加热炉炉顶加热进口法兰垫子刺漏，是事故发生的直接顶加热进口法兰垫子刺漏，是事故发生的直接原因。原因。2 2、岗位员工日常巡回检查不到位，是事故、岗位员
3、工日常巡回检查不到位，是事故发生的直接原因。发生的直接原因。2 2、X X年年X X月月X X日，四川石油管理局日，四川石油管理局X X炼油厂对炼油厂对2#2#渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清理，确认漏点位置后，两名员工上施工脚手架平台清理，确认漏点位置后，两名员工上施工脚手架平台进行焊补操作。点火进行焊补操作。点火5 5分钟后，油罐发生爆炸着火，分钟后，油罐发生爆炸着火，两人当场死亡。两人当场死亡。原因分析：原因分析：（1 1）违章签发动火票，是事故发生的直接原因。）违章签发动火票，是事故发生的直接原因。车间安全员擅自将罐区二级动
4、火作业降为三级动火。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。审批部门未现场落实安全措施，在办公室签发审批部门未现场落实安全措施，在办公室签发“三级三级用火票用火票”。（2 2）作业人员对作业环境存在的风险辨识不足，）作业人员对作业环境存在的风险辨识不足，盲目作业，是事故发生的直接原因。盲目作业，是事故发生的直接原因。1 1、20032003年年6 6月月2 2日日1515：5050分左右，分左右，XXXX站进行拆站进行拆除除5#5#储油罐作业，在切割该罐东侧集油槽立管时，火储油罐作业，在切割该罐东侧集油槽立管时，火苗从立管切割口窜出，现场人员用灭火器将管口火苗苗从立管切割口窜出，现场人员
5、用灭火器将管口火苗扑灭，但立管内凝固的油污在高温下熔化，遇切割口扑灭，但立管内凝固的油污在高温下熔化，遇切割口炽热产生燃烧炽热产生燃烧 ，暗火窜至距罐底高处集油箱，引燃，暗火窜至距罐底高处集油箱，引燃集油箱内残油着火，直至引起罐底及罐壁防腐层着火。集油箱内残油着火，直至引起罐底及罐壁防腐层着火。二、储罐维修方面二、储罐维修方面烧损储罐烧损储罐烧损储罐烧损储罐着火集油槽着火集油槽集水箱集水箱烧损吊车烧损吊车烧损吊车烧损吊车原因分析：原因分析：（1 1）施工人员在用氧焊对）施工人员在用氧焊对5#5#储油罐集油箱立管储油罐集油箱立管切割作业时，未采取有效防范措施，致使集油立管切割作业时，未采取有效防
6、范措施，致使集油立管内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧，内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧，窜入集油箱引起油污燃烧，从而引起储罐底部及保窜入集油箱引起油污燃烧，从而引起储罐底部及保温层着火，是这起事故发生的直接原因。温层着火，是这起事故发生的直接原因。（2 2）现场管理不到位是事故发生的直接原因。）现场管理不到位是事故发生的直接原因。一是清罐作业未按标准要求进行清理，集油槽及立管一是清罐作业未按标准要求进行清理，集油槽及立管内的油污未清理干净；二是施工单位现场负责人未按内的油污未清理干净；二是施工单位现场负责人未按施工方案组织施工。施工方案组织施工。（3 3）对施工方案审查不严
7、格是事故发生的间）对施工方案审查不严格是事故发生的间接原因：一是施工方案不具体，作业指导书针对接原因：一是施工方案不具体，作业指导书针对性差；二是无有针对性和可操作性的灭火应急预性差；二是无有针对性和可操作性的灭火应急预案案 ；三是施工方案；三是施工方案 、HSEHSE作业指导书、动火作业作业指导书、动火作业计划书未进行全面认真的审核；四是施工安全合计划书未进行全面认真的审核；四是施工安全合同未签订。同未签订。（4 4）现场监护人员分工不清、职责不明，没有）现场监护人员分工不清、职责不明，没有真正落实真正落实“谁主管、谁负责，谁签字、谁负责谁主管、谁负责，谁签字、谁负责”的原则。在措施落实不到
8、位的情况下，认识不到位，的原则。在措施落实不到位的情况下，认识不到位，产生麻痹思想，现场管理混乱，是事故发生的间接产生麻痹思想，现场管理混乱，是事故发生的间接原因。原因。（5 5）现场戒备消防车为报废在用车，车型老，）现场戒备消防车为报废在用车，车型老，车况差且载水量少，对初期火灾的扑救不成功，是车况差且载水量少，对初期火灾的扑救不成功，是事故发生的间接原因。事故发生的间接原因。2 2、江汉油田采油、江汉油田采油X X厂，在厂，在X X联合站输油管线上联合站输油管线上更换闸阀更换闸阀(联合站围墙外约联合站围墙外约2 2米的阀池内米的阀池内)，联合站为，联合站为配合这次施工动火，于配合这次施工动
9、火，于1010月月9 9日，使用压风车由联合日，使用压风车由联合站将管线进行吹扫，泄管线余压至站将管线进行吹扫，泄管线余压至200M3200M3标定罐。当标定罐。当动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时，通动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时，通知站外施工队人员动氧焊切割法兰知站外施工队人员动氧焊切割法兰,当氧焊工在阀池当氧焊工在阀池边上点燃割炬试火时，站内边上点燃割炬试火时，站内200M3200M3标定罐突然发生爆标定罐突然发生爆炸，罐底与罐壁被撕开，罐位倾斜。炸，罐底与罐壁被撕开，罐位倾斜。事故原因：事故原因：（1 1）违章指挥。违章指挥。站库干部代替主管领导进行现站库干部代替主管领
10、导进行现场指挥，并在安全措施未明确、开工许可证未签发场指挥，并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情况下指挥施工人员试火。的情况下指挥施工人员试火。（2 2）分工不明。分工不明。现场动火监护（工艺管理）人现场动火监护（工艺管理）人员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实，点火试验前未断开与动火管线相连的实，点火试验前未断开与动火管线相连的200M3200M3标定标定罐管线闸阀，并加盲板隔离，使罐管线闸阀，并加盲板隔离，使200M3200M3标定罐至动火标定罐至动火阀池之间形成通道，试火时明火顺管线进入罐内，阀池之间形成通道，试火时明火顺管线进入
11、罐内，引起爆炸。引起爆炸。3 3、20032003年年6 6月月1313日，日，XXXX施工队伍进入一污水施工队伍进入一污水处理站进行注水分配管线改造，该站值班干部安排处理站进行注水分配管线改造，该站值班干部安排施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内存水内存水1010分钟后，施工负责人安排焊工将清水罐阀分钟后，施工负责人安排焊工将清水罐阀组间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割组间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割盖板时，焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃盖板时，焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃，造成清水罐爆燃。，造成清水罐爆
12、燃。原因分析：原因分析：（1 1）违章指挥。违章指挥。生产单位值班干部与施工负责生产单位值班干部与施工负责人私自扩大动火范围，且未对该系统工业动火的风人私自扩大动火范围，且未对该系统工业动火的风险进行识别，盲目动火，是事故发生的直接原因。险进行识别，盲目动火，是事故发生的直接原因。（2 2）未进行可靠切断或封堵。未进行可靠切断或封堵。清水罐阀组间管清水罐阀组间管沟与沟与1.21.2米外的污水井壁之间封堵不严，产生燃烧的米外的污水井壁之间封堵不严，产生燃烧的油气窜入排污井，燃烧的油气再通过溢流管线引爆油气窜入排污井，燃烧的油气再通过溢流管线引爆清水罐，是事故发生的直接原因。清水罐，是事故发生的直
13、接原因。（3 3）气体检测分析不到位。气体检测分析不到位。安全监督人员未对安全监督人员未对现场情况进行深入分析，仅对盖板上部进行了气体现场情况进行深入分析，仅对盖板上部进行了气体检测，未对盖板下部进行可燃气体检测和分析，是检测，未对盖板下部进行可燃气体检测和分析，是事故发生的直接原因。事故发生的直接原因。4 4、20072007年年7 7月月2222日，日，X X联合站联合站2000m32000m3储油罐更储油罐更换罐壁上圈作业，作业前进行了蒸罐和擦拭，约换罐壁上圈作业，作业前进行了蒸罐和擦拭，约1616时许，施工作业结束，施工人员撤出施工现场，监时许，施工作业结束，施工人员撤出施工现场，监督
14、人员在检查清理施工现场时，发现该罐顶冒烟，督人员在检查清理施工现场时，发现该罐顶冒烟，随即通知现场戒备消防队向罐内进行打水冷却，将随即通知现场戒备消防队向罐内进行打水冷却，将罐顶的燃烧物熄灭，未造成损失。罐顶的燃烧物熄灭，未造成损失。原因分析：原因分析：1 1、施工当天温度较高，加之在焊接罐壁上圈时产、施工当天温度较高，加之在焊接罐壁上圈时产生的高温，使附着在罐顶内壁的硫化亚铁在高温下发生的高温，使附着在罐顶内壁的硫化亚铁在高温下发生自燃，是事故发生的直接原因。生自燃，是事故发生的直接原因。2 2、清罐作业时对风险识别不全，没有辨识到罐顶、清罐作业时对风险识别不全，没有辨识到罐顶内壁长期运行已
15、经产生、附着了大量的硫化亚铁，清内壁长期运行已经产生、附着了大量的硫化亚铁，清罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理，是事故发生罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理，是事故发生的直接原因。的直接原因。1 1、X X年年X X月月X X日，日，XXXX作业区员工杨作业区员工杨XXXX在未停在未停止抽油机的情况下，冒然对抽油机减速箱底座油止抽油机的情况下，冒然对抽油机减速箱底座油污进行擦拭，结果被运行的抽油机卷入曲柄和减污进行擦拭，结果被运行的抽油机卷入曲柄和减速箱支架间，致其当场死亡。速箱支架间，致其当场死亡。三、抽油机维护方面三、抽油机维护方面杨某某原因分析：原因分析：（1 1）作业人员没有按照抽油
16、机操作规程）作业人员没有按照抽油机操作规程“抽抽油机维修保养工作，必须在停机并制动牢靠后方可油机维修保养工作，必须在停机并制动牢靠后方可进行进行”严重违章作业，是事故发生的直接原因。严重违章作业，是事故发生的直接原因。（2 2）作业人员安全意识淡薄，对抽油运行过程）作业人员安全意识淡薄，对抽油运行过程中的危害辨识不清，图省事、存在侥幸心理，是事中的危害辨识不清，图省事、存在侥幸心理，是事故发生的直接原因。故发生的直接原因。（3 3）抽油机缺失必要的防护栏以及抽油机减）抽油机缺失必要的防护栏以及抽油机减速箱质量存在缺陷，密封不严，加大了员工作业频速箱质量存在缺陷，密封不严，加大了员工作业频次，增
17、加了作业风险，是事故发生的间接原因。次，增加了作业风险，是事故发生的间接原因。（4 4）作业区、井区对员工日常操作安全监督不）作业区、井区对员工日常操作安全监督不到位，员工习惯性违章管理不严，是事故发生的间到位，员工习惯性违章管理不严，是事故发生的间接原因接原因 。2 2、X X年年X X月月X X日，日，XXXX作业区刘作业区刘X X、阮、阮X X在进行抽油在进行抽油机调冲程作业，该抽油机带有尾平衡，二人违规用机调冲程作业，该抽油机带有尾平衡，二人违规用皮带将驴头拴在井口，并卸掉悬绳器固定方卡子。皮带将驴头拴在井口，并卸掉悬绳器固定方卡子。将第一个曲柄销退出之后，阮将第一个曲柄销退出之后，阮
18、X X仍站在减速箱上敲打仍站在减速箱上敲打另一侧曲柄销，在曲柄销被敲出时，拴在井口的皮另一侧曲柄销，在曲柄销被敲出时，拴在井口的皮带因承受较大的拉力突然断开，导致游梁尾部迅速带因承受较大的拉力突然断开，导致游梁尾部迅速下摆，站在减速箱上的阮某躲闪不及，右小腿被游下摆，站在减速箱上的阮某躲闪不及，右小腿被游梁尾平衡块挤压在支架上，造成右小腿截肢。梁尾平衡块挤压在支架上，造成右小腿截肢。原因分析：原因分析：（1 1）作业人员违规卸掉了悬绳器上的方卡子，）作业人员违规卸掉了悬绳器上的方卡子，当用于连接驴头的皮带断裂后，抽油机失控，横梁当用于连接驴头的皮带断裂后，抽油机失控，横梁彻底下摆，致使作业人员
19、受到伤害，是事故发生的彻底下摆，致使作业人员受到伤害，是事故发生的直接原因。直接原因。（2 2）没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝）没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝（此项操作在地面即可完成，风险较小），而是站（此项操作在地面即可完成，风险较小），而是站在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸，增在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸，增大了作业风险，是事故发生的直接原因。大了作业风险，是事故发生的直接原因。（3 3）违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在）违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在井口（应使用大绳或倒链），是事故发生的直接原因。井口（应使用大绳或倒链），是事故发生的直接原因
20、。（4 4）井区管理不到位，工作安排中缺少对作业）井区管理不到位，工作安排中缺少对作业人员进行必要的风险告知，是事故发生的间接原因。人员进行必要的风险告知，是事故发生的间接原因。3 3、X X年年X X月月X X日，吉林油田李日，吉林油田李XXXX在进行油井调在进行油井调防冲距作业，把驴头停在下死点，刹上刹车，脚踩防冲距作业，把驴头停在下死点，刹上刹车，脚踩在悬绳器上，将身子处在驴头与悬绳器之间，一手在悬绳器上，将身子处在驴头与悬绳器之间，一手抓悬绳器钢丝绳，一手卸悬绳器上部方卡子，此时抓悬绳器钢丝绳，一手卸悬绳器上部方卡子，此时刹车突然失效，驴头带动悬绳器猛然向上运行，将刹车突然失效，驴头带
21、动悬绳器猛然向上运行，将李李XXXX夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间，导致其死亡。夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间，导致其死亡。刹车老化刹车老化违章踩违章踩在井口在井口原因分析：原因分析：（1 1）抽油机刹车老化，刹车功能失效，在加上）抽油机刹车老化，刹车功能失效，在加上作业人员违章站在悬绳器上，是事故发生的直接原作业人员违章站在悬绳器上，是事故发生的直接原因。因。（2 2）抽油机停机后，未对刹车及方卡子卡瓦牙可）抽油机停机后，未对刹车及方卡子卡瓦牙可靠性进行检查，是事故发生的间接原因。靠性进行检查，是事故发生的间接原因。（3 3）作业人员未能识别作业过程中存在的风）作业人员未能识别作业过程中存在的风险，
22、对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害险，对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害不清，是事故发生的间接原因。不清，是事故发生的间接原因。（4 4）作业人员配备不足、无人监护，且未配备）作业人员配备不足、无人监护，且未配备操作台或人字梯，是事故发生的间接原因。操作台或人字梯，是事故发生的间接原因。4 4、X X年年X X月月X X日，日，XXXX作业区电工冯作业区电工冯X X发现一口井发现一口井皮带被盗，便进行更换，操作时未按规定将电机前皮带被盗，便进行更换，操作时未按规定将电机前移，强行盘皮带轮进行安装，造成皮带轮运转，将移，强行盘皮带轮进行安装，造成皮带轮运转，将其右手卷入皮带轮中，导致
23、右手中指、无名指各断其右手卷入皮带轮中，导致右手中指、无名指各断一截。一截。原因分析：原因分析：（1 1）员工违章作业，未将电机前移，强行盘皮带）员工违章作业，未将电机前移，强行盘皮带轮操作，是事故发生的直接原因。轮操作，是事故发生的直接原因。（2 2）员工安全意识淡薄，图省事，走捷径，未能）员工安全意识淡薄，图省事，走捷径，未能辨识出作业存在的风险，是事故发生的间接原因。辨识出作业存在的风险，是事故发生的间接原因。（3 3）井区管理疏漏，员工的安全培训、教育未落）井区管理疏漏，员工的安全培训、教育未落到实处，造成习惯性违章，是事故发生的间接原因。到实处，造成习惯性违章，是事故发生的间接原因。
24、1 1、20082008年年1010月月2121日早晨，日早晨，XXXX井区焊工韩井区焊工韩XXXX，接到井区工作安排，带领接到井区工作安排，带领2 2名大班人员去补焊名大班人员去补焊XXXX单井单井管线，在前期准备工作完成后，韩管线，在前期准备工作完成后，韩XXXX开始补焊作业。开始补焊作业。由于管线周围聚集了大量可燃气体，突然发生闪燃。由于管线周围聚集了大量可燃气体，突然发生闪燃。韩韩XXXX在躲避过程中，坠落到在躲避过程中，坠落到3 3米左右的坡底，造成头米左右的坡底，造成头部摔伤、脸部及四肢被烧伤的事故。部摔伤、脸部及四肢被烧伤的事故。四、管线焊接方面四、管线焊接方面原因分析：原因分析
25、：（1）动火作业前，未进行可燃气体检测，是）动火作业前，未进行可燃气体检测，是事故发生的直接原因。事故发生的直接原因。（2）未办理高危作业票证，是事故发生的直）未办理高危作业票证，是事故发生的直接原因。接原因。（3）作业现场未确定现场监护人，作业前未）作业现场未确定现场监护人，作业前未落实安全措施，是事故发生的间接原因。落实安全措施，是事故发生的间接原因。2 2、X X年年X X月月X X日，大庆油田公司安装日，大庆油田公司安装x x处，执行处，执行新南新南-2-2含油污水处理站改造施工任务，在焊接管线含油污水处理站改造施工任务，在焊接管线过程中，相邻污水罐仍在运行过程中，相邻污水罐仍在运行,
26、由于管线长期运行腐蚀由于管线长期运行腐蚀渗漏未被发现渗漏未被发现,可燃气体经管沟串入施工部位，遇电焊可燃气体经管沟串入施工部位，遇电焊高温，引起现场高温，引起现场1 1座座700m3700m3污水回收罐爆炸并着火，罐污水回收罐爆炸并着火，罐间阀室屋面盖板塌落，将一名正在旁边监护的人员砸间阀室屋面盖板塌落，将一名正在旁边监护的人员砸倒，被蔓延到阀室的大火烧死。倒，被蔓延到阀室的大火烧死。原因分析：原因分析：（1 1）处于半封闭空间的管网腐蚀后出现渗漏）处于半封闭空间的管网腐蚀后出现渗漏未能及时发现，可燃气体串入，遇到明火，造成未能及时发现，可燃气体串入，遇到明火，造成储罐爆炸并着火，是这起事故的
27、直接原因。储罐爆炸并着火，是这起事故的直接原因。（2 2）现场监护人员对作业环境存在的安全风）现场监护人员对作业环境存在的安全风险认识不足，是事故发生的间接原因。险认识不足，是事故发生的间接原因。1 1、西峰市、西峰市XXXX公司为扩建厂房，在该厂临近的公司为扩建厂房，在该厂临近的围墙外扩大用地面积。为看管物资，该公司副总经围墙外扩大用地面积。为看管物资，该公司副总经理陈理陈XXXX安排安排3 3名工人将铁结构的脚手架进行迁移。迁名工人将铁结构的脚手架进行迁移。迁移过程中，脚手架上端碰到工地上方的移过程中，脚手架上端碰到工地上方的35kv35kv高压线，高压线，导致导致3 3人死亡。人死亡。五
28、、电力系统方面五、电力系统方面接触点 事故原因：事故原因：（1 1）作业人员缺乏必要安全用电常识和自我保）作业人员缺乏必要安全用电常识和自我保护意识。在搬动脚手架过程中，未对作业环境存护意识。在搬动脚手架过程中，未对作业环境存在的安全风险进行分析和判断，盲目冒险作业，在的安全风险进行分析和判断，盲目冒险作业，致使高达致使高达5.35.3米的脚手架直接触到高压电线，导米的脚手架直接触到高压电线，导致人员触电，是事故发生的直接原因。致人员触电，是事故发生的直接原因。（2 2）该公司副总经理陈）该公司副总经理陈XXXX在安排工作时，没在安排工作时，没有明确现场监护人员，没有对作业环境存在的风险有明确
29、现场监护人员，没有对作业环境存在的风险进行必要提示，增大了作业现场安全风险，是事故进行必要提示，增大了作业现场安全风险，是事故发生的间接原因。发生的间接原因。原因分析：原因分析：（1 1）当班员工）当班员工作业人员未穿戴专业防护用具，作业时无作业人员未穿戴专业防护用具，作业时无专业人员监护，是事故发生的间接原因。专业人员监护，是事故发生的间接原因。（3 3）设备陈旧、绝缘老化，没有防止误入配电）设备陈旧、绝缘老化，没有防止误入配电设施的安全措施，是事故发生的间接原因。设施的安全措施，是事故发生的间接原因。3 3、XXXX井区电工轮休，井区长联系其它井区电井区电工轮休，井区长联系其它井区电工吴工
30、吴XXXX处理循环泵故障，在检修过程中，将配电室处理循环泵故障，在检修过程中，将配电室控制循环泵开关关闭。小班员工在巡回检查时发现控制循环泵开关关闭。小班员工在巡回检查时发现加药泵停运，来到配电室发现循环泵的开关关闭（加药泵停运，来到配电室发现循环泵的开关关闭（加药泵与循环泵使用同一开关），小班员工误认为加药泵与循环泵使用同一开关），小班员工误认为开关跳闸，随即合闸送电。当吴开关跳闸，随即合闸送电。当吴XXXX检查电动机连接检查电动机连接电缆时，左手触及电缆头，导致触电。电缆时，左手触及电缆头，导致触电。原因分析：原因分析：（1 1）电工吴）电工吴XXXX在检修设备过程中，对关闭的在检修设备过
31、程中，对关闭的开关未悬挂开关未悬挂“禁止合闸，有人工作禁止合闸，有人工作”等安全警示等安全警示牌，是事故发生的直接原因。牌，是事故发生的直接原因。（2 2）井区干部在安排工作时，违反了）井区干部在安排工作时，违反了“一一人工作，一人监护人工作，一人监护”的安全规定，没有安排现场的安全规定，没有安排现场监护人员，是事故发生的直接原因。监护人员，是事故发生的直接原因。（3 3）小班员工没有搞清楚停电原因，盲）小班员工没有搞清楚停电原因，盲目送电，违反了目送电，违反了“谁停电、谁送电谁停电、谁送电”的安全规定，的安全规定，是事故发生的直接原因。是事故发生的直接原因。（4 4）井区在设备管理方面违反了
32、）井区在设备管理方面违反了“一机一闸一机一闸”接线要求，是事故发生的间接原因。接线要求，是事故发生的间接原因。4 4、20112011年年2 2月月8 8日日3 3点，某点，某35kv35kv系统出现接系统出现接地故障，运行值班人员向厂调度室汇报，并向地故障，运行值班人员向厂调度室汇报，并向XXXX采油厂提出停电通知，采油厂提出停电通知，XXXX采油厂以原油损失为由采油厂以原油损失为由未同意。凌晨未同意。凌晨4 4点，供电单位接当地人员报警，点，供电单位接当地人员报警，35kv35kv断线，断线搭在另一条断线，断线搭在另一条0.4kv0.4kv低压供电线路上。低压供电线路上。随即下令停电，但为
33、时已晚，高压已导致一农户随即下令停电，但为时已晚，高压已导致一农户在开灯时发生触电，家人在救护时二次触电，此在开灯时发生触电，家人在救护时二次触电，此次事故造成次事故造成2 2死死2 2伤。伤。高压线路断，搭在低压线路上接线不规范原因分析：原因分析：（1 1）不能严格执行）不能严格执行电业安全操作规定电业安全操作规定，为降低生产损失，在故障未排除时持续供电，是为降低生产损失，在故障未排除时持续供电，是事故发生的直接原因。事故发生的直接原因。（2 2）日常巡护检查不到位，在线路发生故障）日常巡护检查不到位，在线路发生故障后，没有及时安排人员进行巡回检查，是事故发后，没有及时安排人员进行巡回检查，
34、是事故发生的间接原因。生的间接原因。5 5、X X年年X X月月X X日，大庆油田第十采油厂一抽油日，大庆油田第十采油厂一抽油机因电路故障停机，电工杨机因电路故障停机，电工杨X X、张、张X X进行维修，其中进行维修，其中张张X X进行现场监护，杨进行现场监护，杨X X测试后判定交流接触器损坏，测试后判定交流接触器损坏，在没有断开变压器二次开关的情况下进行操作，并在没有断开变压器二次开关的情况下进行操作，并为了操作方便脱下了绝缘手套，操作中突然触电，为了操作方便脱下了绝缘手套，操作中突然触电，造成死亡。造成死亡。原因分析：原因分析：（1 1）裸露的电缆被击穿后，造成电缆钢恺带电，）裸露的电缆被
35、击穿后，造成电缆钢恺带电，作业人员擅自摘掉绝缘手套，是事故发生的直接原因。作业人员擅自摘掉绝缘手套，是事故发生的直接原因。（2 2）作业人员违章操作，在检修时未安规定将变）作业人员违章操作，在检修时未安规定将变压器二次开关断开，事故发生的直接原因。压器二次开关断开，事故发生的直接原因。（3 3）作业人员意识淡薄，操作前未对现场可能）作业人员意识淡薄，操作前未对现场可能存在的危害进行辨识，盲目操作，是事故发生的间存在的危害进行辨识，盲目操作，是事故发生的间接原因。接原因。（4 4）现场监护人未能尽到责任，对违章行为未）现场监护人未能尽到责任，对违章行为未能及时制止，是事故发生的间接原因。能及时制
36、止，是事故发生的间接原因。六、吊装作业方面六、吊装作业方面 X X年年X X月月X X日，辽河油田分公司日，辽河油田分公司X X采油厂在进行采油厂在进行抽油机拆卸过程中，吊车在无人指挥的情况下，起抽油机拆卸过程中，吊车在无人指挥的情况下，起吊游梁时悬绳器卡在抽油机基础夹缝之间，员工常吊游梁时悬绳器卡在抽油机基础夹缝之间，员工常X X试图拿出悬绳器，吊车也在试图将其拔出，由于吊试图拿出悬绳器，吊车也在试图将其拔出，由于吊车司机操作不稳，致使驴头下端碰到基础反弹，击车司机操作不稳，致使驴头下端碰到基础反弹，击中正在解悬绳器的常中正在解悬绳器的常X X，导致其死亡。，导致其死亡。原因分析：原因分析：
37、（1 1）作业现场无人指挥，致使吊车司机、常）作业现场无人指挥，致使吊车司机、常X X违违章作业，是事故发生的直接原因。章作业，是事故发生的直接原因。（2 2）未按规定对驴头和游梁进行分解吊装。导致）未按规定对驴头和游梁进行分解吊装。导致起吊过程中悬绳器卡在抽油机基础之间的夹缝中，是起吊过程中悬绳器卡在抽油机基础之间的夹缝中，是事故发生的间接原因。事故发生的间接原因。（3 3）作业现场混乱，无人负责组织，在起吊的）作业现场混乱，无人负责组织，在起吊的过程中常过程中常X X违章冒险进入被吊件的运行范围内，是事违章冒险进入被吊件的运行范围内，是事故发生的间接原因。故发生的间接原因。（4 4）吊车司
38、机及常）吊车司机及常X X安全意识淡薄，对起吊过安全意识淡薄，对起吊过程中可能存在的危害辨识不够程中可能存在的危害辨识不够,是事故发生的间接原是事故发生的间接原因。因。七、交通安全方面七、交通安全方面 1 1、20042004年年8 8月月2525日上午日上午1010时时3030分许，分许，XXXX作业作业区一台北京型吉普车在区一台北京型吉普车在XXXX井区执行油井取样任务井区执行油井取样任务途中，车辆驶出路面、坠下河床，造成途中，车辆驶出路面、坠下河床，造成3 3人死亡、人死亡、1 1人轻伤的重大交通事故。人轻伤的重大交通事故。受损车辆受损车辆原因分析：原因分析：（1 1）驾驶员在雨后油区道
39、路行车，没有遵行）驾驶员在雨后油区道路行车，没有遵行“一慢、二看、三通过一慢、二看、三通过”的行车原则，遇沟渠、暗的行车原则，遇沟渠、暗洞等危险路段，没有进行仔细观察和采取必要的安洞等危险路段，没有进行仔细观察和采取必要的安全措施，冒险强行通过，是导致事故发生的直接原全措施，冒险强行通过，是导致事故发生的直接原因。因。（2 2）雨后道路水冲沟渠、暗洞较多，路面泥泞，）雨后道路水冲沟渠、暗洞较多，路面泥泞，干扰车辆正常行驶，是事故发生的直接原因。干扰车辆正常行驶，是事故发生的直接原因。（3 3）乘坐人员胡）乘坐人员胡XXXX、刘、刘XXXX自我保护意识不强，自我保护意识不强，安全意识淡薄，乘坐车
40、辆在油区道路行驶中遇到明安全意识淡薄，乘坐车辆在油区道路行驶中遇到明险时，没有及时下车查看，未能引导驾驶员安全驶险时，没有及时下车查看，未能引导驾驶员安全驶过危险路段，而是始终坐在车上，随车坠入河床，过危险路段，而是始终坐在车上，随车坠入河床，扩大了事故伤亡，是事故发生的间接原因。扩大了事故伤亡，是事故发生的间接原因。2 2、20062006年年1111月月1717日日1010时时3030分，分，X X单位驾驶员李单位驾驶员李X X执行完任务后，约执行完任务后，约2 2个同事吃饭喝酒。饭后李个同事吃饭喝酒。饭后李X X驾驶驾驶车辆拉着车辆拉着2 2个同事从庆城向西峰行驶。当车辆行驶至个同事从庆
41、城向西峰行驶。当车辆行驶至一弯道处，由于驾驶员李一弯道处，由于驾驶员李X X酒后控制车辆能力减弱，酒后控制车辆能力减弱，加上车辆超速行驶，采取措施不当，连人带车坠入加上车辆超速行驶，采取措施不当，连人带车坠入3232米深的河床，造成车辆报废，车上人员一死两伤的交米深的河床，造成车辆报废，车上人员一死两伤的交通事故。通事故。原因分析：原因分析：（1 1）驾驶员违反规定饮酒，且酒后驾车，超速、）驾驶员违反规定饮酒，且酒后驾车，超速、超越区域行驶、是事故发生的直接原因。超越区域行驶、是事故发生的直接原因。（2 2）乘车人员对驾驶人员酒后驾车违章行为不制）乘车人员对驾驶人员酒后驾车违章行为不制止、不举
42、报，反而纵容参与违章，是事故发生的主要止、不举报，反而纵容参与违章，是事故发生的主要原因。原因。（3 3）驾驶员不遵守管理制度，公车私用，私自将）驾驶员不遵守管理制度，公车私用，私自将车辆使出行驶范围，是事故发生的间接原因。车辆使出行驶范围，是事故发生的间接原因。1 1、20102010年年4 4月月1313日，修井大队日，修井大队X X车组，在车组，在X X井进井进行压裂作业时。下午行压裂作业时。下午1818：3030分左右，刚吃完饭后回分左右，刚吃完饭后回来换井口操作人员的刘来换井口操作人员的刘XXXX，由于大绳反转将油管吊，由于大绳反转将油管吊卡月牙转开，油管上部向下倾倒，将其挤到原井油
43、卡月牙转开，油管上部向下倾倒，将其挤到原井油管安全通道接箍处，导致刘管安全通道接箍处，导致刘XXXX左侧左侧2 2、3 3、4 4、5 5、6 6五五根肋骨、锁骨骨折。根肋骨、锁骨骨折。八、井下作业方面八、井下作业方面原因分析：原因分析：（1 1）井口操作人员安全意识淡薄，思想麻痹大）井口操作人员安全意识淡薄，思想麻痹大意，对所使用的工用具检查不到位，是事故发生的意，对所使用的工用具检查不到位，是事故发生的直接原因。直接原因。（2 2）驻队修井监督责任心不强，对存在的潜在）驻队修井监督责任心不强，对存在的潜在风险认识不足，员工之间换班时，没有要求井口停风险认识不足，员工之间换班时，没有要求井口
44、停止作业，是事故发生的间接原因。止作业，是事故发生的间接原因。（3 3）修井大队日常监督检查工作开展不扎实，）修井大队日常监督检查工作开展不扎实，是事故发生的间接原因。是事故发生的间接原因。2 2、20052005年年6 6月月9 9日，日，XXXX钻井队在钻井队在XXXX井进行钻井井进行钻井作业，凌晨作业，凌晨1 1时许，突然井口喷出油气水混合物将井时许，突然井口喷出油气水混合物将井架防爆灯打碎，随即起火，引燃钻台上的柴油罐并发架防爆灯打碎，随即起火，引燃钻台上的柴油罐并发生爆炸。该事故造成一台柴油机、一台泥浆泵、部分生爆炸。该事故造成一台柴油机、一台泥浆泵、部分电气设备以及井场收油的两辆摩
45、托车被烧毁，井架根电气设备以及井场收油的两辆摩托车被烧毁，井架根部过火。部过火。着火现场着火现场着火现场着火现场受损钻机受损钻机受损柴油机受损柴油机原因分析：原因分析：（1 1）井内突然发生气侵，油气喷出，击碎井架防）井内突然发生气侵，油气喷出，击碎井架防爆灯，产生火花，引燃井内喷出的油气，发生火灾，爆灯，产生火花，引燃井内喷出的油气，发生火灾，是事故发生的直接原因。是事故发生的直接原因。（2 2）钻井队使用的水源）钻井队使用的水源20002000型钻机打侧钻井，不型钻机打侧钻井，不符合要求，是事故发生的间接原因。符合要求，是事故发生的间接原因。（3 3）井场电气设备防爆等级不够，是事故发生的
46、）井场电气设备防爆等级不够，是事故发生的间接原因。间接原因。3 3、20052005年年9 9月月9 9日日 ，X X试油队在试油队在X X井进行压裂井进行压裂作业，晚作业，晚2121时时1515分开闸放喷，大约分开闸放喷，大约2020分钟后，郑分钟后，郑X X发现井场油气浓度较大，并能明显的闻到油气味，发现井场油气浓度较大，并能明显的闻到油气味，随即向技术员张随即向技术员张X X报告，张报告，张X X带领安全员到达现场，带领安全员到达现场，并准备关井向项目部汇报，突然作业现场发生爆炸，并准备关井向项目部汇报，突然作业现场发生爆炸，造成造成1414人烧伤，两座野营房及部分器材损坏。人烧伤，两座
47、野营房及部分器材损坏。烧毁野营房烧毁野营房烧毁野营房烧毁野营房烧毁空气呼烧毁空气呼吸器吸器野营房内部野营房内部原因分析：原因分析：（1 1）现场作业人员，在没有采取任何安全措施）现场作业人员，在没有采取任何安全措施的情况下冒然防喷，当闻到现场油气味突然加重的情况下冒然防喷，当闻到现场油气味突然加重时，也没有及时向现场带班干部进行汇报时，也没有及时向现场带班干部进行汇报,而是而是存在侥幸心理，还在干其他工作，是事故发生的存在侥幸心理，还在干其他工作，是事故发生的直接原因。直接原因。（2 2）该队伍野营房线路安装不规范，不牢固，）该队伍野营房线路安装不规范，不牢固，厨房电冰柜在启动时，由于插座松动引起打火，厨房电冰柜在启动时，由于插座松动引起打火，当遇到可燃气体时突然闪爆，是事故发生的直接当遇到可燃气体时突然闪爆，是事故发生的直接原因。原因。（3 3）防喷作业过程中，现场监护人员未到）防喷作业过程中，现场监护人员未到现场检测可燃气体浓度及监护，疏于管理，是事现场检测可燃气体浓度及监护，疏于管理，是事故发生的间接原因。故发生的间接原因。八、捞油作业方面八、捞油作业方面培训结束、谢谢大家！培训结束、谢谢大家！
