1、感谢本次会议赞助公司：山东省脐血库 欣母沛 强生爱惜康 北京贝瑞和康生物技术有限公司(无创产前诊断)。在发达国家，产科出血所导致的孕产妇死亡显著在发达国家，产科出血所导致的孕产妇死亡显著下降，静脉血栓栓塞症下降，静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是孕产妇死亡主要原是孕产妇死亡主要原因。因。在我国的许多省份，产科出血不再是孕产妇死亡在我国的许多省份，产科出血不再是孕产妇死亡的首要原因，肺栓塞的发生率逐年升高。的首要原因，肺栓塞的发生率逐年升高。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）是妊娠严重的并发症之一，肺栓）是妊娠严重的并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。塞常在几分钟内致死。预防性治疗
2、比预防性治疗比VTEVTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。率及死亡率。产科医师的目标产科医师的目标:1 1、尽力识别有危险因素的患者并给予治疗以预防血栓发生尽力识别有危险因素的患者并给予治疗以预防血栓发生2 2、迅速识别妊娠期急性血栓栓塞迅速识别妊娠期急性血栓栓塞3 3、正确、正确处理妊娠期急性血栓栓塞处理妊娠期急性血栓栓塞 流行病学流行病学围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加妊娠期血栓妊娠期血栓 2020动脉血栓动脉血栓 8080静脉血栓静脉血栓妊娠静脉血栓风险妊娠静脉血栓风险 4-54-5倍，倍
3、，妊娠晚期高于早妊娠晚期高于早、中期中期 VTEVTE的风险从妊娠早期已明显增加的风险从妊娠早期已明显增加产后静脉血栓风险更高产后静脉血栓风险更高 在产后头在产后头6 6周，其风险是周，其风险是20-8020-80倍倍 第第1 1周，风险是周，风险是100100倍。倍。美国美国VTEVTE发病率发病率 0.49-1.72/10000.49-1.72/1000分娩分娩 死亡率死亡率1.1/101.1/10万分娩，占孕产妇死亡的万分娩，占孕产妇死亡的10%10%既往有既往有VTEVTE病史的妇女，复发率可高达病史的妇女，复发率可高达12%12%流行病学流行病学 妊娠相关妊娠相关VTE VTE 深静
4、脉血栓深静脉血栓(DVT)70-80%(DVT)70-80%肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)20-2520-25 妊娠期深静脉血栓，更可能是近端、大块和妊娠期深静脉血栓，更可能是近端、大块和左下肢左下肢 远端血栓发生的几率左右相似远端血栓发生的几率左右相似 盆腔静脉血栓盆腔静脉血栓 占所有静脉超声证实的占所有静脉超声证实的DVTDVT的不到的不到1 1 妊娠期和盆腔手术之外罕见妊娠期和盆腔手术之外罕见 占妊娠和产后期占妊娠和产后期DVT10-12DVT10-12 妊娠相关妊娠相关DVT 2DVT 2在上肢或颈部，是卵巢过在上肢或颈部，是卵巢过度刺激的并发症。度刺激的并发症。妊娠期静脉血栓栓塞的风险
5、（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）高凝状态：高凝状态：凝血因子：凝血因子：、XIIXII及及Fib Fib，凝血，凝血酶生成酶生成，血小板激活，血小板激活 。抗凝抗凝系统系统：AT-AT-、PCPC、PSPS 胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1PAI-1),使孕使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态加重血液的高凝状态 这些生理改变至产后这些生理改变至产后6-86-8周恢复正常。周恢复正常。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）静脉淤滞静脉淤滞:增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回增大子
6、宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损。孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。左侧卵巢静脉回流至左肾静脉左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多左侧盆腔静脉曲张较多见见。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受髂总
7、静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。阻，还可形成静脉腔内粘连。文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达达55.655.6。血液高凝血液高凝 促凝因子 Fib因子V,IX,X,VIII 抗凝活性 蛋白S浓度 活化蛋白C抵抗 纤溶活性 PAI1和PAI2活性 tPA活性=凝血酶不断生成+血块溶解减少血管损伤血管损伤 分娩时血管受压 助产或手术产血流瘀滞血流瘀滞髂静脉受压 右髂动脉在静脉之上 妊娠子宫激素介导的静脉扩张制动妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）血管的损伤：血管的损伤：
8、由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。形成。高凝状态高凝状态、静脉淤滞静脉淤滞 、血管的损伤血管的损伤 经典的三联好发因素经典的三联好发因素 出现在整个妊娠期和产褥期出现在整个妊娠期和产褥期妊娠期静脉血栓栓塞的风险妊娠期静脉血栓栓塞的风险 血栓既往史：既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的妇女再次妊娠时发生血栓的风险明显升高。血栓家族史：重要的血栓家族史也使个人更易发生血栓。患者及家族成员的有关血栓的重大事件发生的时间、年龄以及危险因素（如外科手术）口服避孕药 在血栓形成
9、时有较长时间的制动阶段 所有的检查结果 孕期初诊时详细询问血栓个人、家族史极其重要 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症妊娠期静脉血栓栓塞的风险妊娠期静脉血栓栓塞的风险 评价一个患者及其家族需检测易栓症评价一个患者及其家族需检测易栓症 大量资料显示遗传和获得的凝血方面异常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠妇女中大约50%有易栓症 遗传性易栓症遗传性易栓症 获得性易栓症获得性易栓症 V V因子莱顿突变因子莱顿突变 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变 (狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在)亚甲基四氢叶酸还原酶突变亚甲基四
10、氢叶酸还原酶突变 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿?抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 骨髓增生性疾病、恶性肿瘤骨髓增生性疾病、恶性肿瘤?C C蛋白的缺乏蛋白的缺乏?S S蛋白的缺乏蛋白的缺乏 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕孕3434周前发生的重度子痫前期周前发生的重度子痫前期在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限非创
11、伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性缺血发作卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有一级亲属患有ATAT无法解释的自身免疫性血小板减少无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下，易栓症检查阳性的妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则孕期无需治疗，而且妊娠结局良好 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素p年龄年龄 35 ys35 ysp产次产次 4 4p静脉曲张静脉曲张p截
12、瘫截瘫p镰状细胞病镰状细胞病:一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患p炎性疾病炎性疾病 e.g.e.g.炎症性肠病炎症性肠病 p内科病内科病 如如 肾病综合症、心脏病肾病综合症、心脏病p骨髓增生性疾病，骨髓增生性疾病，如如 原发性血小板增多症原发性血小板增多症,真性红细真性红细胞增多症胞增多症围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠剧吐妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征脱水卵巢过度刺激综合征 严重感染如肾盂肾炎严重感染如肾盂肾炎制动（卧床制动（卧床44天）天），卧床休息的早产及胎膜早破
13、患者、，卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎宫颈环扎痫前期痫前期产后产后失血失血、输血、产后雌激素退乳、产后应用止血药、输血、产后雌激素退乳、产后应用止血药产后活动少产后活动少长途旅行长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车，长时间乘坐飞机或汽车产程延长、产程延长、手术器械助产手术器械助产围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素 肥胖肥胖 孕前或早孕孕前或早孕BMI 30 纤维蛋白原和纤维蛋白原和胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物物（PAI-1PAI-1）的升高的升高 干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统 辅助生育技术辅助生育技术
14、 上肢上肢DVTDVT的风险升高的风险升高 富含雌激素的腹水进入胸导管可能活化凝血系富含雌激素的腹水进入胸导管可能活化凝血系统，降低了血栓调节素的活性，影响了内皮细统，降低了血栓调节素的活性，影响了内皮细胞的抗血栓能力而导致胞的抗血栓能力而导致DVTDVT妊娠期静脉血栓危险因素妊娠期静脉血栓危险因素（ACOG）个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史 妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加3-4倍。在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25的患者是此病例。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症 曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50存在易栓
15、症。获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险。妊娠期血栓栓塞症的诊断妊娠期血栓栓塞症的诊断 妊娠期VTE诊断最重要的方面是提高对该病的认识。妊娠期的深静脉血栓形成或肺栓塞可以是很隐匿的，类似妊娠生理变化。由于本病的潜在致死性，临床医师应该重视其相关的临床症状。摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症 DVTDVT临床表现临床表现 肢端疼痛和肿胀出现在肢端疼痛和肿胀出现在80%80%的妊娠相关的深静脉血的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显，可有低热，体温一般
16、不超全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过过3939，可有轻度心动过速和，可有轻度心动过速和疲疲倦不适等症状。倦不适等症状。但半数以上患者无明显症状、体征但半数以上患者无明显症状、体征。DVTDVT分型分型周围型周围型 血栓位于腘静脉以下，主要表现为小腿部疼痛及压痛，小血栓位于腘静脉以下，主要表现为小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，活动后症状加重，腓肠肌牵腿部轻度肿胀或肿胀不明显，活动后症状加重，腓肠肌牵拉实验拉实验HomansHomans征常阳性征常阳性 小腿深静脉是手术后最易发生血栓的部位，但因症状轻微，小腿深静脉是手术后最易发生血栓的部位，但因症状轻微，容易漏诊容易漏诊
17、 此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度轻度肺动脉栓塞肺动脉栓塞，临床上不易被发现，临床上不易被发现 小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型，但因血栓局限，多小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型，但因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。DVTDVT分型分型中央型中央型 髂股静脉血栓形成。髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。血栓可向上
18、延伸至下腔静脉，也可向下繁衍而累血栓可向上延伸至下腔静脉，也可向下繁衍而累及整个下肢深静脉成为混合型。及整个下肢深静脉成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。HomansHomans征可为阳性或阴性。征可为阳性或阴性。DVTDVT分型分型混合型混合型 全下肢深静脉内均有血栓形成，由周围型或中央全下肢深静脉内均有血栓形成，由周围型或中央型扩展而来型扩展而来 由周围型向上扩展而来的由周围型向上扩展而来的:开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿，深静脉走向压痛始被上升，直至全下肢水肿，深
19、静脉走向压痛始被发现。发现。由中央型向下扩展而来的：由中央型向下扩展而来的：更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。DVTDVT体征体征 肿胀肿胀 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将两下肢伸单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上直或微屈，测量膝上15cm15cm和膝下和膝下15cm15cm处周长，一般以处周长，一般以髌骨下缘髌骨下缘(测小腿时测小腿时)和髌骨上缘和髌骨上缘(测大腿时测大腿时)为定点，为定点，测量数值健侧和患侧对照。相差测量数值健侧和患侧对照。相差2cm.2cm.压痛压痛(Neuhof(Neuhof征征)静脉血栓部
20、位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。DVTDVT体征体征 腓肠肌牵拉实验腓肠肌牵拉实验(Homans(Homans征征)：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。这是由于腓肠肌小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。浅静脉充盈、怒张浅静脉充盈、怒张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病深静脉阻塞
21、可引起浅静脉压升高、扩张，发病1 1、2 2周周后可发生浅静脉曲张。后可发生浅静脉曲张。DVTDVT的实验室检查的实验室检查 血常规 凝血功能 肝肾功能、血脂 D-D-二聚体(500500g/Lg/L可排除诊断)动脉血气分析DVTDVT的辅助检查的辅助检查 加压超声成像和彩色多普勒血管超声（DVUS）-最常用的方法，是一种高敏感性和高特异性的方法。应注意：1、最初检查是近端静脉的压迫超声，当结果阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声检查可在3天重复。2、当结果为阴性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振。X线静脉造影 -是诊断DVT的金标准，放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略，价格昂贵、有创性
22、MR静脉造影（MRV）-磁共振成像可检测无症状的DVT 及小的非闭塞性血栓 CT 静脉造影 注意：1、浅表静脉血栓可能B超是阴性的,临床症状更加重要:触痛、红斑、浅表静脉相关性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗 2、位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）的血栓患者，因累及深静脉和造成栓塞的风险，应接受DVT治疗。DVTDVT的的治疗治疗 卧床休息和抬高患肢 1、急性深静脉血栓患者需卧床休息1-2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。2、患肢抬高需高于心脏水平,约离床20-30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。3、如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。避免用力排便以
23、防血栓脱落导致肺栓塞。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。DVTDVT的的治疗治疗 抗凝治疗抗凝治疗:方案方案ACOGACOG临床指南临床指南 祛聚治疗祛聚治疗:治疗急性治疗急性DVTDVT的辅助药物的辅助药物a 低分子右旋糖酐500mL静脉滴注,每日1次消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天b 复方丹参注射液静脉滴注c 阿司匹林及潘生丁口服辅助治疗 溶栓疗法溶栓疗法:妊娠期溶栓治疗的经验有限，但使用这些药物有可能挽救大面积PE和严重动力学功能受损患者的生命。有人担心溶栓治疗会导致胎盘
24、早剥，还没有这种并发症的报告(内科协助)介入治疗介入治疗（1)将导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术。(2)对上述治疗持续24h后溶栓效果不明显者或血栓形成超过1周者,可行局部血栓破碎和抽吸术 手术治疗手术治疗:滤网放置妊娠期抗凝适应症妊娠期抗凝适应症 血栓的预防性抗凝治疗目前尚有争议 对VTE进行预防性治疗的对象、时机以及方法均未统一，抗凝治疗的程度应取决于每个个体血栓形成倾向的具体高危因素。妊娠期抗凝适应症妊娠期抗凝适应症 尽管VTE在妊娠期间和产后期间的风险增加，但大多数女性不需要抗凝。对可能需要妊娠期抗凝的妇女应该在受孕前评估，至少在妊娠早期。普通肝素或低分子肝素出血等并
25、发症的风险高达2 预防性抗凝可能受益的 有血栓病史的妇女可能。获得性或遗传性易栓症且有不良妊娠结局病史。处于血栓性死亡率高风险的妇女，应劝阻妊娠 机械心脏瓣膜 慢性血栓栓塞性肺动脉高压症 充分抗凝后的复发性血栓形成的历史 心肌梗死病史。妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝 曾经完全抗凝的妇女继续进行抗凝治疗，推荐在整个妊娠期及产后6-12周都进行正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采取的抗凝治疗。易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝的建议，但可能会改变用药剂量 虽然有些专家建议对所有遗传性易栓症孕妇进行血栓预防，但如果没有血栓或不良妊娠结局史的孕妇抗凝可能没有必要。例外情况是有多个易栓因素
26、妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝 华法令华法令 除妊娠外的长期抗凝首选制剂，胎儿有不良影响。在受孕前把华法令换成低分子量肝素 在器官发生的关键时期，流产风险是15-56，有多达30的先天性畸形的危险。妊娠后期透过胎盘后会导致胎儿出血或死胎 远期后遗症包括神经系统不良结局风险增加妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝 在妊娠期抗凝的首选药物是肝素类药物 肝素或低分子肝素都不穿过胎盘，妊娠期安全 肝素抗凝在妊娠期的特殊性 孕妇血容量增加40-50，药物分布容积增加 肾小球滤过增加导致排泄增加，肝素结合蛋白增加 半衰期短，峰浓度低，通常需较高剂量和频繁给药 普通肝素和低分子肝素 在
27、非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素的副作用少，妊娠期的应用的研究较少 普通肝素：出血、骨质密度减低、椎体骨折和肝素诱发的血小板减少症(HIT)的风险 低分子肝素：较少出血、HIT的风险较、骨质流失少、较昂贵、半衰期较长，可能影响分娩的时机。妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝 没有妊娠期使用抗凝剂的大样本试验，妊娠期抗凝剂的使用建议是根据病例研究和专家意见提出的。有暂时性危险(如外伤或制动)因素的血栓史的妇女，妊娠期间没有接受抗凝，应考虑产后预防血栓 无诱因血栓形成史不需终身抗凝的妇女，产后预防抗凝或仔细观察，建议低剂量抗凝药物 抗凝血酶缺乏、纯合FVL，凝血酶原基因G20210A突变
28、，推荐中等剂量 需终身抗凝或是有血栓史抗磷脂综合征的妇女推荐全剂量（调整剂量）抗凝产后抗凝管理产后抗凝管理 为了尽量减少出血并发症，阴道分娩为了尽量减少出血并发症，阴道分娩1212小时、硬小时、硬膜外管拔出膜外管拔出2 2至至1212小时后、或剖宫产后小时后、或剖宫产后2424小时后恢小时后恢复抗凝复抗凝 充气加压装置应保留，直到病人能走动且抗凝开充气加压装置应保留，直到病人能走动且抗凝开始始 分娩后分娩后2 2周或更长产后出血的风险才减少周或更长产后出血的风险才减少 抗凝需要超过抗凝需要超过6 6周的妇女，可以过渡到华法林，母周的妇女，可以过渡到华法林，母乳喂养适用乳喂养适用肺栓塞临床表现肺
29、栓塞临床表现 70-95%70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓 近近40%40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。塞。来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生症状发生 少数栓子来自于右心或其它部位。少数栓子来自于右心或其它部位。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 多发生于产后，但产前也常见。发生于产后者死多发生于产后，但产前也常见。发生于产后者死亡率更高亡率更高 PEPE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。及栓
30、子的大小。肺栓塞三联症肺栓塞三联症 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，临床有典肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，临床有典型肺梗死三联症患者不足型肺梗死三联症患者不足1/31/3。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现小的栓塞小的栓塞 某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时端时 小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难 胸片检查可无异常的发现。胸片检查可无异常的发现。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现中等的
31、栓塞中等的栓塞 可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。肺部罗音等体征。持续气短和呼吸过快应注意持续气短和呼吸过快应注意 多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，以是正常的，即使大的肺栓塞，也仅有即使大的肺栓塞，也仅有20%20%的患者可见有胸片的的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗改变，胸片也
32、可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。塞的表现。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现大的栓塞大的栓塞 突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。心脏主要体征有心动过速、有舒张期奔马律、肺心脏主要体征有心动过速、有舒张期奔马律、肺A2A2亢进、主亢进、主A A瓣及肺瓣及肺A A瓣第二音分裂、休克、紫绀、瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心中心V V压升高、颈压升高、颈V V怒张、肝大。怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变
33、的体征。擦音、喘息音及肺实变的体征。EKGEKG有右轴偏移、有右轴偏移、T T波倒置、及右束支传导阻滞。波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：血气分析发现有：PaOPaO2 2及及PaCOPaCO2 2 均低均低 胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后12-12-36h36h出现。出现。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 呼吸过快呼吸过快(89%)(89%)气短气短(81%)(81%)胸痛胸痛(72%)(72%)不安不安(59%(59%咳嗽咳嗽(54%)(54%)心动过速心动过速(43%)(43%)咳血咳血(34%)(34%)PEPE临床类型临床类型 急
34、性肺原性心脏病：急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫钳、濒死突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2 2个肺个肺叶以上的患者；叶以上的患者；肺梗死肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；胸腔积液；“不能解释不能解释”的呼吸困难：的呼吸困难：栓塞面积相对较小、栓塞面积相对较小、发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型类型；辅助检查辅助检查 血气分析血气分析(AB
35、G)(ABG)是肺栓塞重要的筛选方法是肺栓塞重要的筛选方法 肺血管床栓塞肺血管床栓塞151520%20%时可出现低氧血症，发时可出现低氧血症，发 生率约生率约76%76%PaO2 PaO2降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致导致PaCO2PaCO2降低。正常是可排除肺栓塞。降低。正常是可排除肺栓塞。辅助检查辅助检查胸部胸部X X线线0 01010202030304040505060607070发生率发生率%正常正常肺不张或实变肺不张或实变胸腔积液胸腔积液胸膜肥厚胸膜肥厚纵隔上抬纵隔上抬肺动脉搏增宽肺动脉搏增宽WestermarkWestermark征征心
36、脏增大心脏增大肺水肿肺水肿辅助检查辅助检查ECG、V/QV/Q 心电图：心电图：大多数大多数PEPE患者患者ECGECG有异常改变有异常改变，正常仅占正常仅占PE PE 患者的患者的1/51/51、心动过速2、不完全性或完全性右束支传导阻滞3、avL的S波宽大1.5mm；、avF有Qs波，但无Qs波；QRS轴900或不确定4、肢导联低电压；、avF的T波倒置 肺通气灌注肺通气灌注(V/Q)(V/Q)扫描扫描 安全、无创、有效的诊断方法 敏感性92，特异性91ECG辅助检查辅助检查血浆血浆D-DimerD-Dimer 血清纤维蛋白降解产物血清纤维蛋白降解产物 诊断诊断PEPE：敏感性较高：敏感性
37、较高9292-100100 特异性不高特异性不高4040-100100 假阳性假阳性 外科手术、创伤、肾脏疾病、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLESLE、肿瘤、肿瘤 心梗、感染、脑梗心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病其它激活凝血纤溶系统的一些疾病 阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病 如果小于如果小于500ng/ml500ng/ml可排除肺栓塞。可排除肺栓塞。重要的是提高对肺栓塞的意识重要的是提高对肺栓塞的意识,要想到。要想到。有典型征象的肺栓塞患者不多，心电图和胸部有典型征象的肺栓塞患者不多，心电图和胸部X X线改变常是一过性的。线改变常是一过性的
38、。患者通常仅有一、两个提示可能有肺栓塞的症患者通常仅有一、两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发状，如突发“原因不明原因不明”的气短，特别是劳力的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。需考虑有肺栓塞的可能。肺栓塞的诊断 肺栓塞肺栓塞治疗治疗 重症重症PE PE 发病急骤，死亡者发病急骤，死亡者80%80%在发病后在发病后2 2小时以小时以内，因此对内，因此对PE PE 的治疗抢救必须争分夺秒。的治疗抢救必须争分夺秒。急救处理措施包括稳定患者血流动力学不稳定状急救处理措施包括稳定患者血流动力学不稳定状态，治疗已发生的栓塞
39、和防止血栓栓塞的再发生。态，治疗已发生的栓塞和防止血栓栓塞的再发生。对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结果果 严密监测生命体征严密监测生命体征(呼吸、脉搏、血压等呼吸、脉搏、血压等)，使患，使患者安静，绝对卧床者安静，绝对卧床2-32-3周，吸氧，胸痛重者可给周，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素预防并发感染。记录素预防并发感染。记录24 24 小时出入量。小时出入量。肺栓塞肺栓塞对症治疗对症治
40、疗 止痛止痛:吗啡吗啡5-10mg 5-10mg 皮下注射，或盐酸哌替啶皮下注射，或盐酸哌替啶50-50-100mg 100mg 肌内注射。肌内注射。解痉解痉:阿托品阿托品0.5-1mg 0.5-1mg 静脉注射或静脉注射或654-2 10-20mg654-2 10-20mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可状动脉反射性痉挛。必要时可1 14 4小时注射小时注射1 1 次。次。治疗心力衰竭治疗心力衰竭:西地兰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg加入加入50%50%葡萄糖溶葡萄糖溶液液40 ml40 ml内静脉
41、注射，必要时于内静脉注射，必要时于4 46 6小时重复用药。小时重复用药。治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛:给予氨茶碱给予氨茶碱0.25g 0.25g 加入加入50%50%葡萄葡萄糖液糖液40ml40ml内静脉注射，必要时可用地塞米松内静脉注射，必要时可用地塞米松10mg 10mg 静静脉注射。脉注射。控制心律失常控制心律失常:快速室性心律失常，可用利多卡因快速室性心律失常，可用利多卡因5050100mg 100mg 静脉注射，继以静脉注射，继以1-2 mg/min 1-2 mg/min 静脉滴注。静脉滴注。快速房性心律失常，首选西地兰快速房性心律失常，首选西地兰0.20.20.4 mg0.4 m
42、g加入加入50 50%葡萄糖液葡萄糖液202040ml 40ml 静脉注射或维拉帕米静脉注射或维拉帕米(异博异博定定)5mg)5mg加入加入50%50%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml静脉注射。静脉注射。肺栓塞的内科肺栓塞的内科治疗治疗 一般处理：一般处理：肺血管床堵塞约肺血管床堵塞约13%13%就可产生低氧血症。既往无心肺疾就可产生低氧血症。既往无心肺疾患者约患者约75%75%由于通气灌注失衡发生低氧血症，低氧血症又由于通气灌注失衡发生低氧血症，低氧血症又是低氧性肺血管收缩、肺动脉高压的成因之一。面罩给氧，是低氧性肺血管收缩、肺动脉高压的成因之一。面罩给氧，氧浓度以维持氧浓度以维持P
43、aO2PaO2在在7070100mmHg100mmHg为宜。为宜。抗休克抗休克：留置中心静脉导管输入胶体液或晶体液扩容。监测心留置中心静脉导管输入胶体液或晶体液扩容。监测心排血量、肺动脉压，必要时插漂浮导管。可给予多巴胺排血量、肺动脉压，必要时插漂浮导管。可给予多巴胺5-5-10g/(kg.min)10g/(kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺3.5-10.0g/(kg.min)3.5-10.0g/(kg.min)或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.2-2.0g/(kg.min)0.2-2.0g/(kg.min)，维持平均动脉压，维持平均动脉压80mmHg80mmHg，尿量，尿量50ml/h50
44、ml/h。抗凝治疗抗凝治疗:目前常用的有肝素和华法林。抗凝治疗目前常用的有肝素和华法林。抗凝治疗1 14 4周，肺动脉血块完全溶解者周，肺动脉血块完全溶解者为为25%25%，4 4个月后为个月后为50%50%。负荷剂量为负荷剂量为2000-3000 U/h2000-3000 U/h，继之，继之750-1000 U/h 750-1000 U/h 维持，根据维持，根据APTTAPTT调整调整剂量。剂量。肝素开始应用肝素开始应用4848小时后，加用口服抗凝剂华法令，调整剂量使凝血酶原小时后，加用口服抗凝剂华法令，调整剂量使凝血酶原时间延长到正常的时间延长到正常的1.5-2.51.5-2.5倍倍(约约
45、16162020秒秒)华法林为双香豆素类药物，因可通过胎盘，孕早、中期使用可引起胎儿华法林为双香豆素类药物，因可通过胎盘，孕早、中期使用可引起胎儿发育障碍和畸形，产前使用上还存在争议，一般用于产后。口服抗凝药发育障碍和畸形，产前使用上还存在争议，一般用于产后。口服抗凝药的疗程为的疗程为3 36 6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。溶栓治疗：方案溶栓治疗：方案FDA批准的溶栓方案批准的溶栓方案血栓切除术血栓切除术：在内科治疗无效或肺栓塞范围在内科治疗无效或肺栓塞范围 50%50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者
46、，行血栓切除术治疗可及时挽救母婴的生命，该法在孕产妇肺栓塞低者，行血栓切除术治疗可及时挽救母婴的生命，该法在孕产妇肺栓塞的急救方面已取得了显著的效果的急救方面已取得了显著的效果 下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性肺栓塞的源头。下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性肺栓塞的源头。产科处理产科处理 孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于 肝素剂量，途径及给药的时间肝素剂量，途径及给药的时间 切口及撕裂的程度切口及撕裂的程度 产后子宫收缩的强度产后子宫收缩的强度 是否
47、有其他凝集缺陷的存在。是否有其他凝集缺陷的存在。若近期发生若近期发生PEPE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白产科预防产科预防 做好充分的术前准备 详细了解有无上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，降低DVT发生的可能性 术中注意 避免下肢静脉受压，手术操作准确仔细，以尽量减轻组
48、织损伤和对盆腔血管的刺激，术中术后注意调整水电解质的平衡，及时纠正脱水，避免使用不必要的止血药 术后注意 鼓励患者翻身，屈伸膝，踝、趾关节，早期下床活动，避免长时间的半卧位，做足底伸屈活动，多饮水,按摩比目鱼肌和腓肠肌,以增加下肢静脉血液回流,应用分级加压长筒袜或间歇性序贯充气泵。弹力袜弹力袜：术后下肢使用弹力绷带，并嘱家属人工按摩患者双下肢 脉脉冲气压治疗仪冲气压治疗仪：患者取平卧位，双下肢戴上所需空气压力套筒，松紧适中。治疗时间每次60min，每6小时1次，所有患者无论是否已能下床活动，均使用至术后72 h，并且鼓励患者尽早下床活动。ACOGACOG临床指南临床指南妊娠期血栓栓塞性疾病妊娠
49、期血栓栓塞性疾病 临床问题及建议临床问题及建议 临床特点 孕期处理 产后处理 建议和结论小结（建议和结论小结（ACOGACOG）以下建议基于好的并且一致的科学依据（以下建议基于好的并且一致的科学依据（A A级）级）当症状或体征提示新生深静脉血栓时，建议先行近端静脉加压超声检查。以下建议及结论基于有限或不统一的科学依据（以下建议及结论基于有限或不统一的科学依据（B B级）：级）：妊娠期较好的抗凝药物是肝素复合物。合理的减少产后出血并发症的方法是，顺产后4-6小时或是剖宫产后6-12小时后再次使用普通肝素或低分子肝素。由于华法令、低分子肝素以及普通肝素不在乳汁中蓄积，且不会引起婴儿的抗凝反应，所以
50、这些抗凝物可于哺乳期使用。建议和结论小结（建议和结论小结（ACOG）以下建议基于共识以及专家意见以下建议基于共识以及专家意见（C C级）：级）：对既往有血栓史的女性，如果未对潜在病因进行完整评估，应该进行抗磷脂抗体和遗传性易栓症的检查。抗凝治疗建议用于本次妊娠期发生急性静脉栓塞性疾病，或是那些有血栓高风险的妇女，比如那些有机械心脏瓣膜。如果计划产后恢复抗凝治疗，气囊加压装置应该持续应用直到病人可以下床活动以及重新开始抗凝治疗。建议和结论小结（建议和结论小结（ACOGACOG）如果分娩在即，接受治疗性或预防性抗凝治疗的妇女，可能需在妊娠期的最后一个月或者更早，将低分子肝素换成半衰期更短的普通肝素
