129300伤亡伤亡轻微事故轻微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隐患 医生：被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。现象现象(可感觉可感觉,可衡量可衡量)一次因一次因(近因近因)N N次因次因(根因根因)问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门？为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹不醒你为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢？为什么睡的太熟呢？出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚?睡的太熟了睡的太熟了,没听到没听到 为什么会迟到？为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡医疗错误发生的模式所有的漏洞变成一条直线时，错误事件 才会发生。护理屏障漏洞有时是管理者造成的。举例护士输错液体谢谢大家！谢谢大家！
