1、护理安全管理策略护理安全管理策略 内内 容容 关注患者安全的重要性关注患者安全的重要性 国内外安全课程的比较国内外安全课程的比较 发生不安全原因及分析发生不安全原因及分析 学习如何分析护理不良事件学习如何分析护理不良事件关注患者安全是国际性话题关注患者安全是国际性话题 20022002年，年，WHOWHO达成患者安全决议达成患者安全决议 研究表明：造成临床可预防性伤研究表明：造成临床可预防性伤 害事件的原因之一：缺乏对医学生有关害事件的原因之一：缺乏对医学生有关患者安全的培训患者安全的培训。关注患者安全是国际性话题关注患者安全是国际性话题 美国：卫生保健错误每年导致至美国：卫生保健错误每年导致
2、至少少4.44.49.89.8万件不必要的死亡案件，万件不必要的死亡案件，100100万件过量损伤事件。额外的住院、万件过量损伤事件。额外的住院、医院感染、收入损失、残疾及医疗费医院感染、收入损失、残疾及医疗费用每年用每年6060290290亿美元。亿美元。关注患者安全是国际性话题关注患者安全是国际性话题 加拿大：加拿大：18.518.5万医疗伤害中有万医疗伤害中有7 7万万件是可以预防的，其中有件是可以预防的，其中有53%53%的医疗事的医疗事故发生于护理工作。故发生于护理工作。关注患者安全是国际性话题关注患者安全是国际性话题 中国：据红十字会统计：医疗损中国：据红十字会统计：医疗损害事件每
3、年导致至少害事件每年导致至少4040万件的死亡案万件的死亡案件。致死大部分原因是不安全用药。件。致死大部分原因是不安全用药。美国美国 英国英国 加拿大加拿大 医学生医学生 4 4年级本科生年级本科生 医学生医学生 注册前护士注册前护士 研究生研究生 研究生研究生 研究生研究生 1 1 2 2年级本科生年级本科生 一、一、国外有关安全管理培训对象比较国外有关安全管理培训对象比较 美国：美国：患者安全慨念；系统理论；人的因素理论；患者安全慨念；系统理论；人的因素理论；风险管理；差错上报、分析；伦理；国内患风险管理；差错上报、分析；伦理；国内患者安全资源；团队监督；患者安全的评价；者安全资源；团队监
4、督；患者安全的评价；循证策略；安全改善的科学研究；其他行业循证策略；安全改善的科学研究；其他行业安全措施；安全改善工具、措施；核心胜任安全措施；安全改善工具、措施；核心胜任力。力。课程内容课程内容比较比较 英国：英国：安全胜任力；安全因素；实践、环境；系统安全胜任力；安全因素；实践、环境；系统的角色；风险评估；危险情景意识；差错的的角色；风险评估；危险情景意识；差错的性质；不良事件因素；差错沟通、处理、分性质；不良事件因素；差错沟通、处理、分析；从他人经历中学习。析；从他人经历中学习。课程内容课程内容比较比较 加拿大：加拿大：患者安全慨念、目标；差错模式、类型；风患者安全慨念、目标；差错模式、
5、类型；风险预防；人的因素、系统因素；侵入性操作；险预防；人的因素、系统因素；侵入性操作；认知错误；医嘱书写；临床决策；核心的安认知错误；医嘱书写；临床决策；核心的安全措施；医疗差错；安全文化意识；差错上全措施；医疗差错；安全文化意识；差错上报、分析；从他人经历中学习；照护指南。报、分析；从他人经历中学习；照护指南。课程内容课程内容比较比较 美国：美国：讲授法；讨论法；案例研讨；模拟法；阅讲授法；讨论法；案例研讨；模拟法；阅读指导；故事讲述法；读指导；故事讲述法；PBLPBL（Problem-Problem-Based LearningBased Learning）；反思日记；临床教学；）；反思
6、日记；临床教学；时间的根本原因分析；时间的根本原因分析；会议法。会议法。教学方法教学方法比较比较 英国：英国：讲授法；讲授法；PBLPBL；学生演示法；事件分析；学生演示法；事件分析；角色扮演；小组讨论；情景模拟；案例研讨；角色扮演；小组讨论；情景模拟；案例研讨；视频观看；临床教学。视频观看；临床教学。教学方法教学方法比较比较 加拿大：加拿大：讲授法；小组讨论；标准化患者模拟；案例讲授法；小组讨论；标准化患者模拟；案例研讨；研讨；PBLPBL；视频观看；阅读指导；故事讲；视频观看；阅读指导；故事讲述法；会议法。述法；会议法。教学方法教学方法比较比较 1 1、20082008年，华西医学院将年，
7、华西医学院将“病人安全病人安全”纳纳入入临床医学导论临床医学导论；2 2、姜安丽主编、姜安丽主编新编护理学基础新编护理学基础、李小、李小寒主编寒主编基础护理学基础护理学“患者安全患者安全”已独已独立成章。立成章。临床实习阶段及毕业后继续临床实习阶段及毕业后继续 教育阶段。教育阶段。我国开展安全教育现状我国开展安全教育现状 将患者安全正式纳入护理大专、本科教育将患者安全正式纳入护理大专、本科教育 课程设置课程设置：影响患者安全的因素、差错的常见原因、差影响患者安全的因素、差错的常见原因、差错上报、根本原因分析、团队错上报、根本原因分析、团队 协作等。协作等。我国开展安全教育展望我国开展安全教育展
8、望 护士患者安全认知与技能的框架内容护士患者安全认知与技能的框架内容1 1 胜任领域胜任领域 胜任力胜任力 以患者为中心以患者为中心满足患者身心需求满足患者身心需求积极鼓励患者参与积极鼓励患者参与 有效沟通有效沟通掌握有效沟通的原则和技掌握有效沟通的原则和技巧巧安全风险沟通安全风险沟通获得患者知情同意获得患者知情同意患者受损后沟通患者受损后沟通 团队协作团队协作参与跨专业照护团队安全参与跨专业照护团队安全协作协作自我监督与相互监督自我监督与相互监督团队协作安全氛围创建与团队协作安全氛围创建与维持维持更多地考虑人之间的交互作用。我国开展安全教育现状缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、强调人
9、和系统之间的联系，转运至其他医疗机构进一步治疗、其他。显著但没有永久性伤害，如：失血过多、需要2%44%，其中60岁以上发生率 类：未造成后果事件；内 容 关注患者安全的重要性 国内外安全课程的比较 发生不安全原因及分析 学习如何分析护理不良事件2281例新生儿高危药物外渗及损伤分析 摘自中国护理管理2013.从你工作中寻找案例，并进行分析：医学生 4年级本科生 医学生高龄患者、女性患者、病区环境、医院跌倒/坠床具体上报内容8、加强医院全员急救培训，保障时未执行查对制度、用药信息交接不到无=0分，有=25分；滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施 护士
10、患者安全认知与技能的框架内容护士患者安全认知与技能的框架内容2 2 胜任领域胜任领域 胜任力胜任力 安全风险管理安全风险管理安全风险评估、预防安全风险评估、预防安全意外损失控制安全意外损失控制差错、意外、潜在失误上报与分差错、意外、潜在失误上报与分析析 信息与循证护理实践信息与循证护理实践安全应用信息技术安全应用信息技术获得有益于患者照护的信息获得有益于患者照护的信息以循证理念指导患者安全实践以循证理念指导患者安全实践 护理质量改进护理质量改进个人护理工作质量评价个人护理工作质量评价持续改进护理质量持续改进护理质量 专业化素质专业化素质持续学习持续学习保持对工作的适应保持对工作的适应依法执业依
11、法执业具有职业伦理道德具有职业伦理道德 据统计：我国据统计：我国71.1%71.1%的护理人员曾经发的护理人员曾经发生过护理差错，且临床发生的护理差错生过护理差错，且临床发生的护理差错中中40 40 50%50%与护生有关与护生有关,主动上报的只主动上报的只有有42.3%42.3%。护理一般差错瞒报情况调查与分析护理一般差错瞒报情况调查与分析 摘自摘自中国护理管理中国护理管理 护理差错发生与护生的关系护理差错发生与护生的关系 研究显示研究显示：1.1.临床带教老师在差错发生时，倾向于隐瞒临床带教老师在差错发生时，倾向于隐瞒、掩盖差错。、掩盖差错。2.2.年龄越大、工作年限越长的带教老师，其年龄
12、越大、工作年限越长的带教老师，其差错压力越大、更倾向于隐瞒、掩盖。差错压力越大、更倾向于隐瞒、掩盖。护理专业临床带教教师差错取向分析护理专业临床带教教师差错取向分析 摘自摘自中国护理管理中国护理管理2014.9 P9552014.9 P955 临床带教老师在差错发生时倾向于掩盖临床带教老师在差错发生时倾向于掩盖 二、二、护理不良事件分析护理不良事件分析 定义：定义：患者安全：患者安全：患者免受与卫生保健相关的不患者免受与卫生保健相关的不必要的或潜在的伤害。必要的或潜在的伤害。护理风险：护理风险：指患者在住院期间、接受护理指患者在住院期间、接受护理操作过程中，因某些不安全因素突然发生操作过程中，
13、因某些不安全因素突然发生导致的护理事件。导致的护理事件。风险管理：风险管理：及时识别、评估患者住院期间及时识别、评估患者住院期间潜在的有可能发生的各种风险因素。潜在的有可能发生的各种风险因素。护理不良事件护理不良事件 ：护理过程中发生的、不在计划中的，护理过程中发生的、不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件。未预计到的或通常不希望发生的事件。包括包括：患者跌倒、用药错误、管路滑脱：患者跌倒、用药错误、管路滑脱 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级标准护理不良事件分级
14、标准（7 7级）级）0 0级：事件在执行前被制止；级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤级：事件发生并已执行，但未造成伤 害；害；级：轻微伤害，生命体征未改变，须级：轻微伤害，生命体征未改变，须 进行临床观察及轻微处理；进行临床观察及轻微处理；护理不良事件分级标准护理不良事件分级标准 级：中度伤害，部分生命体征有改变，级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理；须进一步临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理；须提升护理级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：永久性功能丧失；级：死亡。级：死
15、亡。医疗不良事件分级医疗不良事件分级 类：警戒事件；类类：不良后果事件；：不良后果事件；类类：未造成：未造成后果事件；后果事件；类类：隐患事件。：隐患事件。发展中国家发展中国家：人力配置不足、人力配置不足、结构不恰当、结构不恰当、过度拥挤、过度拥挤、缺乏基本的设备、缺乏基本的设备、卫生消毒条件差。卫生消毒条件差。发生不安全的原因：发生不安全的原因：研究证明：研究证明：是医疗系统的复杂性是医疗系统的复杂性每位患者的成功治疗和结果每位患者的成功治疗和结果取决与一系列因素，而非一个取决与一系列因素，而非一个医务人员的能力。医务人员的能力。发生不安全的原因：发生不安全的原因：定期检查、梳理系统中的所有
16、方面 类：不良后果事件；（四）护理不良事件意外事件未预计到的或通常不希望发生的事件。护士患者安全认知与技能的框架内容1从你工作中寻找案例，并进行分析：护理一般差错瞒报情况调查与分析 摘自中国护理管理患者或家属随意摆放管（线）路、病床过高、5万医疗伤害中有7万件是可以预防的，其中有53%的医疗事故发生于护理工作。遵循导尿管相关泌尿系感染预防指南预防感染。者、手术部位及术式错误；学习模式、压力忍受力等）。2281例新生儿高危药物外渗及损伤分析 摘自中国护理管理2013.提醒张贴未能起到作用、其他；掌握有效沟通的原则和技巧信息与循证护理实践医学生 4年级本科生 医学生2016 年JCI医院患者安全目
17、标2016 年JCI医院患者安全目标研究发现研究发现：2/32/3不良事件是可以预防的，不良事件是可以预防的，28%28%是由卫生专业人员疏忽造成，是由卫生专业人员疏忽造成，42%42%由疏忽意外因素造成的。由疏忽意外因素造成的。结论结论：许多患者由于不良的医疗许多患者由于不良的医疗管理和不合格的照顾操作造成的管理和不合格的照顾操作造成的。发生不安全的原因：发生不安全的原因：护理一般差错瞒报情况调查与分析护理一般差错瞒报情况调查与分析 摘自摘自中国护理管理中国护理管理当发生不良事件时，我们常常将当发生不良事件时，我们常常将失误和错误失误和错误归咎于个人归咎于个人指责指责文化，指责文化是制约医疗
18、系统文化，指责文化是制约医疗系统改善质量、提升风险管理能力的改善质量、提升风险管理能力的限制因素之一。限制因素之一。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化为什么会指责他人：从人的天性为什么会指责他人：从人的天性看，看，人天生就想指责别人人天生就想指责别人，对于，对于参与不良事件讨论的人员而言，参与不良事件讨论的人员而言，如果能够找到一个人对此事负责，如果能够找到一个人对此事负责，那么他们就会得到情感上的满足那么他们就会得到情感上的满足。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化社会心理学家：社会心理学家：对人们就特定事件作出相关决定的对人们就特定事件作出相关决定的方式进行了研究，将其解
19、释为方式进行了研究，将其解释为归因归因理论理论。该理论的前提是人的天性就。该理论的前提是人的天性就是想要了解这个世界。是想要了解这个世界。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化社会心理学家：社会心理学家：人们之所以指责别人，是相信惩罚人们之所以指责别人，是相信惩罚措施是能够给别人传达这样强烈的措施是能够给别人传达这样强烈的信号：错误是不能够容忍的，并且信号：错误是不能够容忍的，并且犯错的人将受到惩罚。犯错的人将受到惩罚。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化假设前提，即：犯错的人从某种假设前提，即：犯错的人从某种程度上是有意做错事的，因为，程度上是有意做错事的，因为，专业人员均是接
20、受了专业培训的，专业人员均是接受了专业培训的，他们是学习过的。在寻找错误的他们是学习过的。在寻找错误的过程中，往往认为某个事件的法过程中，往往认为某个事件的法律责任归结于那些直接负责治疗律责任归结于那些直接负责治疗或手术的人员，而不会归咎于管或手术的人员，而不会归咎于管理层人员理层人员。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化干得多，干得多，错得多！错得多！错误有多重：错误有多重：个人原因；个人原因；任务相关原因；任务相关原因；情景原因；情景原因；机构原因。机构原因。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化指责文化将会掩盖安全问题，指责文化将会掩盖安全问题，重视安全的医疗机构重视安全的
21、医疗机构出现事故后出现事故后定期检查、梳理定期检查、梳理系统中的所有方面系统中的所有方面（包括设施、设备、程序、培训等）（包括设施、设备、程序、培训等）只有对不良事件相关的多个因素进行只有对不良事件相关的多个因素进行仔细检查后才能做出任何人是否应对仔细检查后才能做出任何人是否应对不良事件负责的评估。不良事件负责的评估。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化床脚刹车未固定、光线问题、缺少扶手、地患者安全历史和指责文化参与不良事件讨论的人员而言，（一）护理不良事件用药错误环境、人（特性、个性、沟通、工作负荷对患者安全的影响张护士让小谢到治疗室抽封管液给她，小谢到治疗室后想：PICC封管是否应
22、该直接用肝素，之前她仅做过留置针的封管，于是，便抽了肝素液5ml；遵循中心导管相关感染预防指南预防感染。方式进行了研究，将其解释为归因护士患者安全认知与技能的框架内容1者、手术部位及术式错误；级：轻微伤害，生命体征未改变，须布的2016患者护理安全目标还包括：目标6：评估患者安全风险5万医疗伤害中有7万件是可以预防的，其中有53%的医疗事故发生于护理工作。指未经医护人员同意将导管拔出体外或况后，进行对症处理，化险为夷。ICU非计划性拔管分析摘自中国护理管理正常或卧床休息不能活动=0分，采用系统分析采用系统分析错误和故障并不意味着错误和故障并不意味着这就是一种没有指责的文化。在所有这就是一种没有
23、指责的文化。在所有文化中，都要求专业技术人员个人必文化中，都要求专业技术人员个人必须对其自身行为负责，保持自己的能须对其自身行为负责，保持自己的能力，并遵守职业道德。力，并遵守职业道德。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化研究证明研究证明：除了采用系统分析对错误进行管理除了采用系统分析对错误进行管理之外，我们需要之外，我们需要有效的监管有效的监管、恰当、恰当的法律、资源和工具对不安全的临的法律、资源和工具对不安全的临床行为进行制裁。床行为进行制裁。患者安全历史和指责文化患者安全历史和指责文化1.1.根本原因分析法根本原因分析法流程图流程图因果图因果图帕累托图帕累托图趋势图趋势图2.2.
24、失效模式与效应分析（失效模式与效应分析（FMEA)FMEA)常用分析不良事件的方法常用分析不良事件的方法3.3.瑞士奶酪分析（瑞士奶酪分析（Swiss Cheese Model)Swiss Cheese Model)强调人和系统之间的联系，强调人和系统之间的联系，系统的作用人的因素；系统的作用人的因素；个人因素个人因素：健忘、记忆力不集中、粗心大意、健忘、记忆力不集中、粗心大意、鲁莽等。鲁莽等。人并不是完美的、很多人并不是完美的、很多 错误在很大程度上不能预测。错误在很大程度上不能预测。常用分析不良事件的方法常用分析不良事件的方法3.3.瑞士奶酪分析（瑞士奶酪分析（Swiss Cheese M
25、odel)Swiss Cheese Model)系统因素：系统因素：管理制度不严、人力不足、管理制度不严、人力不足、装置和设备的维护不够、装置和设备的维护不够、工作程序不合理。工作程序不合理。常用分析不良事件的方法常用分析不良事件的方法4.SHEL4.SHEL模式分析：用于小数量不良事件的模式分析：用于小数量不良事件的分析，对微系统中人为因素的分析，分析，对微系统中人为因素的分析，更多地考虑人之间的交互作用。更多地考虑人之间的交互作用。包括包括4 4个主要因素个主要因素：软件、硬件、：软件、硬件、环境、人（特性、个性、沟通、环境、人（特性、个性、沟通、学习模式、压力忍受力等）。学习模式、压力忍
26、受力等）。常用分析不良事件的方法常用分析不良事件的方法5.5.曼切斯特患者安全框架（曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)MaPSaF)特点特点：挖掘影响安全的深层次信息挖掘影响安全的深层次信息两个关键点两个关键点：组织、安全文化：组织、安全文化组织的作用组织的作用：通过各种程度发展安全文化，而安全通过各种程度发展安全文化，而安全文化是与安全相关的组织共同形成的文化是与安全相关的组织共同形成的结合体。结合体。从各个角度综合考虑分析不良事件本身。从各个角度综合考虑分析不良事件本身。常用分析不良事件的方法常用分析不良事件的方法（一）护理不良事件（一）护理不良事件用药错误用药错误定义定义：护理人员在给
27、药过程中造成护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件。包括药物间存在差异的事件。包括药物种类、用药时间、剂量、用法、种类、用药时间、剂量、用法、途径、对象等错误。途径、对象等错误。（一）护理不良事件（一）护理不良事件用药错误用药错误具体上报内容：具体上报内容：事件描述：事件描述：医嘱给药名称、药物错误、给药时医嘱给药名称、药物错误、给药时间错误、剂量错误、给药途径错误、间错误、剂量错误、给药途径错误、给药对象错误、给药频次错误、输给药对象错误、给药频次错误、输液速度错误、剂型错误、药物浓度液速度错误、剂型错误、药物浓度错误、在缺少医嘱的情况下
28、给药、错误、在缺少医嘱的情况下给药、非抢救执行口头医嘱、药物过期、非抢救执行口头医嘱、药物过期、执行已停止的医嘱、药物遗失、执行已停止的医嘱、药物遗失、其他；其他；（一）护理不良事件（一）护理不良事件用药错误用药错误原因分析：原因分析：1 1、系统因素：、系统因素：护士主管患者数量、信息系统护士主管患者数量、信息系统药物使用预警提醒、药物运送至药物使用预警提醒、药物运送至治疗室之前已有标签错误治疗室之前已有标签错误/不清不清/缺失、缺失、药物名称药物名称/包装包装/形状相似、包药机故形状相似、包药机故障、移动护理系统故障、领药单等被障、移动护理系统故障、领药单等被清点次数过多以致字迹模糊、未使
29、用清点次数过多以致字迹模糊、未使用电子药柜并且药品混放、其他；电子药柜并且药品混放、其他；该理论的前提是人的天性就影响患者安全的因素、差错的常见原因、差错上报、根本原因分析、团队3、加强医务人员有效沟通，完善医转运至其他医疗机构进一步治疗、其他。床脚刹车未固定、光线问题、缺少扶手、地25 45分为中度风险，危害个人或他人安全的行为。患者安全历史和指责文化2、姜安丽主编新编护理学基础、李小寒主编基础护理学“患者安全”已独立成章。提醒张贴未能起到作用、其他；8万件不必要的死亡案件，100万件过量损伤事件。致死大部分原因是不安全用药。患者安全慨念、目标；正常或卧床休息不能活动=0分，1、系统因素：护
30、士主管患者数量、其他；改善质量、提升风险管理能力的跌倒评估表（美国Morse）工作负荷对患者安全的影响（一）护理不良事件（一）护理不良事件用药错误用药错误2 2、医务人员因素：、医务人员因素：字迹不清、医嘱开具不完整、用药执行字迹不清、医嘱开具不完整、用药执行单信息打印不完整、执行口头医嘱时听单信息打印不完整、执行口头医嘱时听错医嘱、看错医嘱、医嘱理解错误、护错医嘱、看错医嘱、医嘱理解错误、护士相关知识掌握情况、发药错误、配药士相关知识掌握情况、发药错误、配药错误、不会使用给药仪器、医嘱未经双错误、不会使用给药仪器、医嘱未经双人核对、护士配药时未双人核对、用药人核对、护士配药时未双人核对、用药
31、时未执行查对制度、用药信息交接不到时未执行查对制度、用药信息交接不到位、贵重或毒麻药物未上锁保存致药物位、贵重或毒麻药物未上锁保存致药物遗失、药物过期、贴错药物标签、其遗失、药物过期、贴错药物标签、其他；他；（一）护理不良事件（一）护理不良事件用药错误用药错误3 3、环境因素：、环境因素：电子药柜内易混淆药物摆放一起、易混电子药柜内易混淆药物摆放一起、易混淆药物未建立警示标志、药物与杂物一淆药物未建立警示标志、药物与杂物一起摆放致药物遗失、其他；起摆放致药物遗失、其他；事件引起的后果：事件引起的后果：不适主诉、用药反应、抢救、残疾或死亡、不适主诉、用药反应、抢救、残疾或死亡、转运至其他医疗机构
32、进一步治疗、其他。转运至其他医疗机构进一步治疗、其他。132132例给药错误分析例给药错误分析摘自摘自中国护理管理中国护理管理132132例给药错误分析例给药错误分析摘自摘自中国护理管理中国护理管理（二）护理不良事件（二）护理不良事件跌倒跌倒/坠床坠床跌倒定义：患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期事件。坠床定义：患者由于在床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下或比初始位置更低的地方。跌倒对患者造成影响的分级跌倒对患者造成影响的分级1 1、无：、无：没有伤害；2 2、轻度：、轻度：任何需要额外的观察或监护治疗，以及导致轻度损害，如：擦伤、少量出血、肿胀、痛疼等；3 3、
33、中度：、中度：任何导致适度增加治疗，以及结果显著但没有永久性伤害，如：失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；4 4、严重：、严重：任何出现持久性的患者安全事件，如：骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心脏骤停；5 5、死亡：、死亡：任何直接导致患者死亡的安全事件。跌倒的时间特征跌倒的时间特征冬春季节好发；男性好发冬季，女性好发夏季；一周内周三、周四为高峰；一天内以8:00、15:00、22:00为高发，夜间和凌晨最高，其次为白班。跌倒的特征跌倒的特征方式：方式：以晕倒和下肢乏力为主；男性：滑到；女性：绊倒。发生率：发生率：2%44%，其中60岁以上发生率直线上升。好发人群：
34、好发人群：脑卒中后遗症、脑梗死、脑出血。重要危险因素：重要危险因素：心血管疾病、神经系统疾病、骨关节疾病及糖尿病。跌倒的特征跌倒的特征地点地点：床周发生率占50%厕所走廊洗浴室。在体位变化中跌倒发生率最高，占78.6%如厕 洗漱行走。后果：后果：5%15%的跌倒会造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害。软组织损伤最多，骨折占第二位。跌倒评估表跌倒评估表（美国Morse）评估标准：评估标准：1、跌倒史跌倒史：无无=0=0分，分，有有=25=25分分；2、1 1个医学诊断个医学诊断 无无=0=0分，有分，有=15=15分；分；3、行走辅助行走辅助：卧床休息、由护士照顾活动或不需要卧床休息、由护
35、士照顾活动或不需要使用使用=0=0分，使用拐杖、手杖、助行器分，使用拐杖、手杖、助行器=15=15分，分，扶靠家具行走扶靠家具行走=30=30分；分；4、静脉输液治疗：静脉输液治疗：无无=0=0分，有分，有=20=20分；分；位、贵重或毒麻药物未上锁保存致药物设施问题（辐射、洗手池不够、护士患者安全认知与技能的框架内容2差错沟通、处理、分析；患者安全历史和指责文化该理论的前提是人的天性就遵循导尿管相关泌尿系感染预防指南预防感染。镇静药物、意识状态、频繁如厕等；关注患者安全是国际性话题级：事件发生并已执行，但未造成伤2、姜安丽主编新编护理学基础、李小寒主编基础护理学“患者安全”已独立成章。错误、
36、在缺少医嘱的情况下给药、气胸、气体栓塞、血栓形成、再次2、患者因素强调人和系统之间的联系，4、严重：任何出现持久性的患者安全事件，护理一般差错瞒报情况调查与分析 摘自中国护理管理滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、内 容 关注患者安全的重要性 国内外安全课程的比较 发生不安全原因及分析 学习如何分析护理不良事件跌倒评估表跌倒评估表（美国Morse）5 5、步态：步态：正常或卧床休息不能活动正常或卧床休息不能活动=0=0分，分，双下肢虚弱乏力双下肢虚弱乏力=10=10分，分，残疾或功能障碍残疾或功能障碍=20=20分；分；6 6、认知障碍：认知障碍：正常或能量力而行正常或能量力而行=0=0分，
37、认知障碍分，认知障碍=15=15分。分。总分总分125125分分 4545分为高风险，分为高风险，25 25 4545分为中度风险，分为中度风险，2525分为低风险。分为低风险。坠床与跌倒危险因子评分法（日本）坠床与跌倒危险因子评分法（日本）评估存在的问题：评估存在的问题：1.用临界值划分，容易高估或低估跌倒的危险性，关注总分而非危险因素。2.不同的跌倒评价工具有其局限性和适应人群普通关注的风险因素：普通关注的风险因素：虚弱、视力障碍、肢体活动障碍、使用镇静药物、意识状态、频繁如厕等；重点关注：重点关注：高龄患者、女性患者、病区环境、医院环境等因素。跌倒跌倒/坠床具体上报内容坠床具体上报内容事
38、件描述：事件描述：发生地点、跌倒发生地点、跌倒/坠床发生史、陪护情况、坠床发生史、陪护情况、ADLADL评分、风险等级、评分情况、疼评分、风险等级、评分情况、疼痛评分、跌倒痛评分、跌倒/坠床发生前已采取的措施。坠床发生前已采取的措施。原因分析：原因分析：1 1、系统因素：、系统因素：护士主管患者数量、其他；护士主管患者数量、其他；2 2、患者因素：、患者因素：患者精神状态、意识状态、患者精神状态、意识状态、跌倒跌倒/坠床时的状态、疾病、服药、活动坠床时的状态、疾病、服药、活动能力、所穿的鞋子、其他；能力、所穿的鞋子、其他；跌倒跌倒/坠床具体上报内容坠床具体上报内容3 3、医护人员因素、医护人员
39、因素：护士相关知识掌握情况、健康教育情况、护士相关知识掌握情况、健康教育情况、是否及时帮助活动困难的患者、是否使用是否及时帮助活动困难的患者、是否使用床栏、其他；床栏、其他；4 4、环境因素：、环境因素：地面积水或湿滑、地面不平、障碍物过多、地面积水或湿滑、地面不平、障碍物过多、患者或家属随意摆放管（线）路、病床过高、患者或家属随意摆放管（线）路、病床过高、床脚刹车未固定、光线问题、缺少扶手、地床脚刹车未固定、光线问题、缺少扶手、地面潮湿或不平时未放置警示牌、无跌倒提醒、面潮湿或不平时未放置警示牌、无跌倒提醒、提醒张贴未能起到作用、其他；提醒张贴未能起到作用、其他；跌倒跌倒/坠床具体上报内容坠
40、床具体上报内容事件引起的后果：事件引起的后果：受伤部位、不适主诉、软组织损伤、受伤部位、不适主诉、软组织损伤、骨折骨折/脱臼、颅脑损伤、残废或死亡、脱臼、颅脑损伤、残废或死亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他；转运至其他医疗机构进一步治疗、其他；（三）护理不良事件（三）护理不良事件非计划性拔管非计划性拔管 （管路滑脱）管路滑脱）定义：定义：指未经医护人员同意将导管拔出体外或指未经医护人员同意将导管拔出体外或 移位，其中包括操作不当所致管路脱出。移位，其中包括操作不当所致管路脱出。上报内容：上报内容：事件描述事件描述：发生地点、置管时间、管路类型、管路发生地点、置管时间、管路类型、管路 滑脱发
41、生史、管路滑脱时情形、固定方法、滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、固定部位、陪护情况、固定部位、陪护情况、ADLADL评分、疼痛评分；评分、疼痛评分；（三）护理不良事件（三）护理不良事件非计划性拔管非计划性拔管 （管路滑脱（管路滑脱）原因分析：原因分析：1 1、系统因素：、系统因素：护士主管患者数量、护士主管患者数量、气囊气囊/水囊破裂、缝线断裂、其他；水囊破裂、缝线断裂、其他；2 2、患者因素、患者因素 患者精神状态、意识状态、服药、患者精神状态、意识状态、服药、约束、是否挣脱约束拔管、是否患约束、是否挣脱约束拔管、是否患 者家属不理解而解开约束拔管、是者家属不理解而解开约束拔管、是 否
42、患者认知障碍自行拔管、是否患否患者认知障碍自行拔管、是否患 者无法忍受置管不适自行拔管、者无法忍受置管不适自行拔管、（三）护理不良事件（三）护理不良事件非计划性拔管非计划性拔管 （管路滑脱）（管路滑脱）强迫体位、是否打喷嚏或呕吐强迫体位、是否打喷嚏或呕吐脱出、是否牵拉管路、其他。脱出、是否牵拉管路、其他。3 3、医务人员因素：、医务人员因素：护士相关知识掌握情况、是护士相关知识掌握情况、是否及时给与约束、管路固定是否及时给与约束、管路固定是否妥当、是否牵拉管路、健康否妥当、是否牵拉管路、健康教育情况、其他；教育情况、其他；（三）护理不良事件（三）护理不良事件非计划性拔管非计划性拔管 （管路滑脱
43、）（管路滑脱）事件引起的后果：事件引起的后果：药物外渗、外渗药物性质、皮肤黏药物外渗、外渗药物性质、皮肤黏膜损伤、管路堵塞、出血、窒息、膜损伤、管路堵塞、出血、窒息、气胸、气体栓塞、血栓形成、再次气胸、气体栓塞、血栓形成、再次置管、吻合口瘘、手术或抢救、感置管、吻合口瘘、手术或抢救、感染、残疾或死亡、转运至其他医疗染、残疾或死亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他。机构进一步治疗、其他。ICUICU非计划性拔管分析非计划性拔管分析摘自摘自中国护理管理中国护理管理ICUICU非计划性拔管分析非计划性拔管分析摘自摘自中国护理管理中国护理管理ICUICU非计划性拔管分析非计划性拔管分析摘自摘自中国护
44、理管理中国护理管理（四）护理不良事件（四）护理不良事件意外事件意外事件定义：定义：患者在医院诊疗期间发生的治疗或患者在医院诊疗期间发生的治疗或措施异常及突然发生的、难以防范的、措施异常及突然发生的、难以防范的、危害个人或他人安全的行为。例如烫危害个人或他人安全的行为。例如烫伤、刺激性药物外渗、误吸、自杀等。伤、刺激性药物外渗、误吸、自杀等。事件描述和原因分析：事件描述和原因分析：发生地点、陪护情况、肢体障碍、语言发生地点、陪护情况、肢体障碍、语言表达障碍、护士主管患者数量、设施表达障碍、护士主管患者数量、设施设备故障等须上报的内容、烧（烫）伤、设备故障等须上报的内容、烧（烫）伤、（四）护理不良
45、事件（四）护理不良事件意外事件意外事件药物外渗药物外渗/静脉炎、约束意外、误吸、静脉炎、约束意外、误吸、输血错误、电（刀）灼伤、自杀（伤）输血错误、电（刀）灼伤、自杀（伤）等各种事件有其个体化的事件描述和等各种事件有其个体化的事件描述和原因分析。原因分析。事件引起的后果：事件引起的后果：不适主诉、皮肤损伤、神经损伤、四肢不适主诉、皮肤损伤、神经损伤、四肢缺血坏死、骨折、窒息、感染、手术或缺血坏死、骨折、窒息、感染、手术或抢救、残疾或死亡、转运至其他医疗机抢救、残疾或死亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他。构进一步治疗、其他。22812281例新生儿高危药物外渗及损伤分析例新生儿高危药物外渗及
46、损伤分析 摘自摘自中国护理管理中国护理管理2013.10 p642013.10 p641 1、严格执行查对制度，正确识别、严格执行查对制度，正确识别患者身份；患者身份；2 2、强化手术安全核查，防止手术患、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；者、手术部位及术式错误；3 3、加强医务人员有效沟通，完善医、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；信息；三、患者安全目标（三、患者安全目标（2016年年）4 4、减少医院感染的风险、减少医院感染的风险 ；5 5、提高用药安全；、提高用药安全；6 6、强化临床、强化临床“危急值危急
47、值”报告制度；报告制度；7 7、防范与减少患者跌倒、坠床等、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；意外伤害；三、患者安全目标（三、患者安全目标（2016年）年）PBL（Problem-Based Learning）；2281例新生儿高危药物外渗及损伤分析 摘自中国护理管理2013.气囊/水囊破裂、缝线断裂、其他；跌倒/坠床时的状态、疾病、服药、活动指未经医护人员同意将导管拔出体外或险性，关注总分而非危险因素。跌倒评估表（美国Morse）滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、目标1：正确识别患者身份用临界值划分，容易高估或低估跌倒的危2%44%，其中60岁以上发生率改善质量、提升风险管理能力的须提
48、升护理级别及紧急处理；2、强化手术安全核查，防止手术患患者或家属随意摆放管（线）路、病床过高、ADL评分、风险等级、评分情况、疼方式进行了研究，将其解释为归因目标6：评估患者安全风险患者安全历史和指责文化为什么会指责他人：从人的天性8 8、加强医院全员急救培训，保障、加强医院全员急救培训，保障安全救治；安全救治；9 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；事件，构建患者安全文化；1010、建立医务人员劳动强度评估制度，、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响关注工作负荷对患者安全的影响 。三、患者安全目标（三、患者安全目标（20
49、16年）年）2016 年年JCI医院患者安全目标医院患者安全目标 目标目标1 1：正确识别患者身份：正确识别患者身份采用至少两种以上的身份识别方法，如患者姓名，出生日期。以保证患者接受正确的治疗。目标目标2 2：提高团队间的有效沟通：提高团队间的有效沟通包含让正确的医务人员及时获取重要的检验结果。2016 年年JCI医院患者安全目标医院患者安全目标 目标目标3 3：安全用药：安全用药（1）在用药前，对于没有药物标识的药物容器，给予标识。如注射器、药杯等。（2）更加关注输入性药物安全。（3）记录和交接患者的准确用药信息。在使用新药前，与患者曾经服用过的药物进行对比。（4）确定患者出院后在家所需要
50、服用的药物。在患者再次就医时，需要提交服药清单。2016 年年JCI医院患者安全目标医院患者安全目标目标目标4 4：医疗设备报警安全：医疗设备报警安全 持续改善，确保使用的所有医疗设备的报警信息可以及时得到处理。目标目标5 5：预防感染：预防感染遵循WHO、CDC手部清洁指南要求，提高手卫生依从性。设定手卫生改善目标。对于难治性感染，遵循循证指南证据。遵循中心导管相关感染预防指南预防感染。遵循手术后相关感染预防指南预防感染。遵循导尿管相关泌尿系感染预防指南预防感染。2016 年年JCI医院患者安全目标医院患者安全目标目标目标6 6：评估患者安全风险：评估患者安全风险包含及时发现患者自杀风险。目
