1、颅底骨折颅底骨折 朱蕾朱蕾 黄押琴黄押琴概述概述 多因强烈的间接暴力作用多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线型骨折。于颅底所致，常为线型骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。常因出现脑脊液漏而确诊。颅底骨折是由什么原因引起的颅底骨折是由什么原因引起的?l颅盖骨折延伸而来。颅盖骨折延伸而来。l暴力作用于附近的颅底平面。暴力作用于附近的颅底平面。l头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变
2、形所致。所致。颅底骨折的分类颅底骨折的分类l颅前窝骨折颅前窝骨折l颅中窝骨折颅中窝骨折l颅后窝骨折颅后窝骨折临床表现临床表现骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累计的脑神经可能累计的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经 （熊猫眼征）（熊猫眼征）颅中窝颅中窝 鼻漏、耳漏鼻漏、耳漏 乳突区乳突区 听神经、面神经、听神经、面神经、（BattleBattle征）征）颅后窝颅后窝 无无 乳突区、咽后壁乳突区、咽后壁 少见少见颅前窝骨折颅前窝骨折：熊猫眼征：熊猫眼征颅后窝骨折颅后窝骨折脑脊液鼻漏的鉴别脑脊液鼻漏的鉴别 脑脊液鼻漏早期
3、多为血性，须与鼻衄区脑脊液鼻漏早期多为血性，须与鼻衄区别，可以用尿糖试纸检测进行鉴别。别，可以用尿糖试纸检测进行鉴别。辅助检查辅助检查lX线检查线检查lCT检查检查治疗治疗 1、非手术治疗：、非手术治疗：单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。
4、静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后12周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。可考虑手术。治疗治疗2、手术治疗合并症、手术治疗合并症：(1)脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。(2)对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经小时内行视神经管减压术。管减压术。并发症的观察与护理并发症的观察与护理高颅压、
5、低颅压症高颅压、低颅压症 高颅压、低颅压症观察：在护理中严密观察患高颅压、低颅压症观察：在护理中严密观察患者有无头痛、呕吐、反应迟钝、嗜睡等颅内压者有无头痛、呕吐、反应迟钝、嗜睡等颅内压改变表现，同时正确区分高颅压及低颅压。高改变表现，同时正确区分高颅压及低颅压。高颅压时脉搏缓慢有力、血压偏高、腰穿压力在颅压时脉搏缓慢有力、血压偏高、腰穿压力在1.96Kpa以上，站立时与平卧时头痛无明显改以上，站立时与平卧时头痛无明显改变；低颅压时脉搏细弱、血压偏低、腰穿压力变；低颅压时脉搏细弱、血压偏低、腰穿压力在在0.78Kpa以下，平卧位时头痛减轻。以下，平卧位时头痛减轻。高颅压、低颅压症高颅压、低颅压
6、症 高颅压、低颅压症护理：高颅压症根据医嘱高颅压、低颅压症护理：高颅压症根据医嘱正确使用脱水剂，正确记录正确使用脱水剂，正确记录24 h出入量及脑脊出入量及脑脊液量；床头抬高液量；床头抬高20。-30。，以利颅静脉回流；，以利颅静脉回流；给予氧气吸入，保持气道通畅；高热者，积极给予氧气吸入，保持气道通畅；高热者，积极降温；避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因。降温；避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因。在护理低颅压症时，向患者讲解病情，指导患在护理低颅压症时，向患者讲解病情，指导患者平卧休息，耐心倾听。患者主诉，低颅压症者平卧休息，耐心倾听。患者主诉，低颅压症状严重时予头低脚高位，增加液体摄入，促
7、进状严重时予头低脚高位，增加液体摄入，促进脑脊液分泌，必要时配合医生处理。脑脊液分泌，必要时配合医生处理。颅内积气、颅内感染颅内积气、颅内感染 颅内积气的观察与护理：颅内积气患者多表颅内积气的观察与护理：颅内积气患者多表现为头痛呕吐，在护理中应注重患者主诉，询现为头痛呕吐，在护理中应注重患者主诉，询问患者头部活动时有无气过水声，若患者头痛问患者头部活动时有无气过水声，若患者头痛剧烈、呕吐频繁，应警惕颅内积气增多引起颅剧烈、呕吐频繁，应警惕颅内积气增多引起颅内压增高。少量颅内积气可自行吸收，颅内积内压增高。少量颅内积气可自行吸收，颅内积气逐渐吸收，是在脑脊液漏彻底停止后，因此，气逐渐吸收，是在脑
8、脊液漏彻底停止后，因此，要告知患者在脑脊液漏彻底停止后，仍应保持要告知患者在脑脊液漏彻底停止后，仍应保持安静维持治疗安静维持治疗12周，避免剧烈咳嗽、用力周，避免剧烈咳嗽、用力排便等，以免脑脊液漏与气颅再次发生。排便等，以免脑脊液漏与气颅再次发生。颅内积气、颅内感染 颅内感染的观察与护理：颅底骨折最严重的颅内感染的观察与护理：颅底骨折最严重的并发症是颅内感染，做好脑脊液漏的护理，能并发症是颅内感染，做好脑脊液漏的护理，能有效的预防颅内感染的发生。颅底骨折脑脊液有效的预防颅内感染的发生。颅底骨折脑脊液漏液早期呈血性，以后逐渐转为清亮，如漏出漏液早期呈血性，以后逐渐转为清亮，如漏出液的含糖量较高，
9、可因试纸测定，即可明确诊液的含糖量较高，可因试纸测定，即可明确诊断，在护理中我们不仅要观察脑脊液漏液的颜断，在护理中我们不仅要观察脑脊液漏液的颜色、性质、量，还要采用正确体位疗法，耳漏色、性质、量，还要采用正确体位疗法，耳漏采取头高及患侧卧位，鼻漏采取半坐位采取头高及患侧卧位，鼻漏采取半坐位(30-60)、做好五官清洁、避免用力擤鼻、咳嗽，、做好五官清洁、避免用力擤鼻、咳嗽，预防便秘等。预防便秘等。颅内积气、颅内感染颅内积气、颅内感染 颅内感染的观察与护理：同时做好健康宣教及颅内感染的观察与护理：同时做好健康宣教及心理护理。嘱患者绝对卧床休息，特别脑损伤心理护理。嘱患者绝对卧床休息，特别脑损伤
10、较轻者对疾病缺乏足够重视，要告知其重要性，较轻者对疾病缺乏足够重视，要告知其重要性，使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好心使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好心态，积极配合治疗。应特别重视脑脊液漏停止态，积极配合治疗。应特别重视脑脊液漏停止后又再次出现脑脊液漏的患者，应仔细询问患后又再次出现脑脊液漏的患者，应仔细询问患者脑脊液漏发生时间、当时的体位、流量多少、者脑脊液漏发生时间、当时的体位、流量多少、颜色及有无诱因并及时报告医师。颜色及有无诱因并及时报告医师。颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘创伤性假性动脉瘤创伤性假性动脉瘤 观察：颅底骨折时伴有动、静脉及静脉窦损伤，观察：颅底骨折时伴有动、
11、静脉及静脉窦损伤，但以颈内动脉损伤的机会最多、危险性也最大。但以颈内动脉损伤的机会最多、危险性也最大。常发生创伤性颈内动脉海绵窦瘘常发生创伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)、创、创伤性假性动脉伤性假性动脉(TPA)。二者均有鼻出血、视力。二者均有鼻出血、视力下降、头痛等临床表现，但搏动性突眼和球结下降、头痛等临床表现，但搏动性突眼和球结膜充血与水肿淤血。颅内血管杂音为膜充血与水肿淤血。颅内血管杂音为TCCF典典型表现，型表现，TCCF出现大多在头部外伤后一个月出现大多在头部外伤后一个月内。内。TPA表现为伤后延期脑出血，在头部外伤表现为伤后延期脑出血，在头部外伤后后23周，周，TCCF、TPA一
12、旦破裂均可引起大一旦破裂均可引起大量鼻出血，短时间会引起失血性休克。量鼻出血，短时间会引起失血性休克。颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘创伤性假性动脉瘤创伤性假性动脉瘤 护理：护理：护理中要勤于观察病人，严密观察病护理中要勤于观察病人，严密观察病情早期变化先兆，争取在未出现严重鼻出血前情早期变化先兆，争取在未出现严重鼻出血前即给予有效治疗。一旦出现严重鼻出血，首先即给予有效治疗。一旦出现严重鼻出血，首先吸除气道内血液保持呼吸道通畅，必要时气管吸除气道内血液保持呼吸道通畅，必要时气管内插管或气管切开，监测生命体征等，同时予内插管或气管切开，监测生命体征等，同时予快速补充血容量、颈总动脉压迫、鼻腔填
13、塞等快速补充血容量、颈总动脉压迫、鼻腔填塞等抢救措施。若出血不停或反复大量出血需行抢救措施。若出血不停或反复大量出血需行DSA检查，以明确出血血管，决定迸一步处检查，以明确出血血管，决定迸一步处理方案。理方案。脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理四禁四禁三不三不二二要要一抗一抗禁止作耳禁止作耳道填塞道填塞 禁止冲洗禁止冲洗 禁止滴入禁止滴入药液药液 禁止做腰禁止做腰 穿穿 不擤鼻涕不擤鼻涕 不打喷嚏不打喷嚏 不剧烈咳不剧烈咳嗽嗽取仰卧位取仰卧位 头下垫干头下垫干净布巾净布巾 抗生素治疗抗生素治疗常见护理诊断常见护理诊断l有感染的危险有感染的危险 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。l潜在并发症潜在并发
14、症 颅内出血、颅内压增高、颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内低压综合征。护理措施护理措施1、预防颅内感染，促进漏口早日闭合、预防颅内感染，促进漏口早日闭合（1）体位：抬高床头）体位：抬高床头1530，头偏向患侧。，头偏向患侧。（2）维持局部清洁：每日清洁外耳道、鼻腔或口腔，）维持局部清洁：每日清洁外耳道、鼻腔或口腔，指导病人勿挖鼻扣耳，注意不可堵塞鼻腔。指导病人勿挖鼻扣耳，注意不可堵塞鼻腔。（3）避免颅内压骤升：指导病人勿屏气排便、咳嗽、）避免颅内压骤升：指导病人勿屏气排便、咳嗽、打喷嚏等。打喷嚏等。（4）对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，）对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理
15、操作，禁忌作腰穿。禁忌作腰穿。（5）注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等）注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。护理措施护理措施2、病情观察、病情观察 及时发现和处理并发症及时发现和处理并发症（1）明确有无脑脊液外漏）明确有无脑脊液外漏（2）估计脑脊液外漏的量）估计脑脊液外漏的量（3）注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合）注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合并脑组织、血管损伤。导致癫痫、颅内出血、继并脑组织、血管损伤。导致癫痫、颅内出血、继发性脑水肿、颅内压增高等。因此应严密观察病发性脑水肿、颅内压增高等。因此应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，人的意识、生命体征、瞳
16、孔及肢体活动等情况，以及早发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。以及早发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。（4）注意颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、）注意颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。护理措施护理措施3、健康指导、健康指导（1）颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后，）颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后，小儿约需小儿约需1年，成人则需年，成人则需25年才可望达到骨性年才可望达到骨性愈合。愈合。（2）请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳）请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏嗽、擤鼻或打喷嚏（3）请多食豆制品、香蕉等粗纤维食物，以保）请多食豆制品、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅并养成定时排便的习惯。持大便通畅并养成定时排便的习惯。护理措施护理措施3、健康指导、健康指导（4）请保证充足的睡眠时间）请保证充足的睡眠时间8小时小时/日。日。（5）劳逸结合，可进行适量的活动，以不感到）劳逸结合，可进行适量的活动，以不感到头痛、头晕为宜。头痛、头晕为宜。（6）请注意保护您的头部，避免外力的碰撞。）请注意保护您的头部，避免外力的碰撞。
