1、胃大部切除术胃大部切除术Subtotal Gastrectomy黄山市首康医院外科黄山市首康医院外科 汪峰汪峰内容概要内容概要1.胃的解剖胃的解剖2.胃大部切除术胃大部切除术3.术后并发症及防治术后并发症及防治胃的位置分布及韧带胃的位置分布及韧带 胃的网膜及韧带胃的网膜及韧带l大网膜大网膜l小网膜小网膜l胃脾韧带胃脾韧带l胃胰韧带胃胰韧带l胃膈韧带胃膈韧带l肝胃韧带与肝十二指肠韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带 l胃结肠韧带胃结肠韧带 胃的毗邻胃的毗邻 胃血管后面观胃血管后面观 胃胃床床 胃的断面胃的断面 l胃左动脉胃左动脉l胃右动脉胃右动脉l胃网膜左动脉胃网膜左动脉l胃网膜右动脉胃网膜右动脉l胃后
2、动脉胃后动脉l胃短动脉胃短动脉胃的动脉胃的动脉 胃血管前面观胃血管前面观胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜胃网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉胃的静脉胃的静脉 胃左静脉胃左静脉胃右静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉 胃血管前面观胃血管前面观胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃周淋巴结分组胃周淋巴结分组4sa:胃短血管旁4sb:胃网膜左血管旁4d:胃网膜右血管旁8a:肝总动脉前8p:肝总动脉后11p:近端脾动脉旁11d:远端脾动脉旁12a:肝动脉旁12p:门静脉后12b:胆总管旁胃胃的的神神经经 胃
3、大部切除术胃大部切除术 胃底部的腺胃底部的腺体约有体约有50%是壁细胞是壁细胞胃体部的腺体胃体部的腺体几乎几乎100%是由是由壁细胞构成壁细胞构成胃小弯侧的一胃小弯侧的一条狭窄区约有条狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞 胃的壁细胞分布存在以上胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃规律，因此溃疡时需要切除胃远端的远端的75%左右。但我国大量左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除只要切除60%即可，术后不会即可，术后不会导致溃疡复发。导致溃疡复发。胃
4、胃溃溃疡疡的的形形态态 胃溃疡的好发位置胃溃疡的好发位置 胃大部切除术胃大部切除术 Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并瘢痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔l切除范围切除范围：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求34cml切除后消化道重建的三种术式切除后消化道重建的三种术式：毕式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；毕式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝合；胃空肠Roux-en-Y吻合术：距Treitz韧带1015cm切断空肠，远端空肠与
5、残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距胃空肠吻合口4050cm）术前准备术前准备1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前35天开始每晚用天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至至90/70mmHg以上后再行手术。以上后再行手术。3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.术前术前30分放置胃管。分放置胃管。麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或麻
6、醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位体位：仰卧位术式：术式：由于胃肠道重建方式不同分三类：1.Billroth式：1881年。胃残端直接与十二指肠吻合 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合 3.胃空肠Roux-en-Y吻合术 Billroth式又因吻合式又因吻合口的全口或半口、位于结肠口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用或小弯而分很多术式。常用的有：的有：Hofmeister 法：结肠后，输入段对法：结肠后，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 Polya 法：结肠后，输入段
7、对法：结肠后，输入段对 小弯，全口吻合小弯，全口吻合Moynihan 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 大弯，全口吻合大弯，全口吻合 V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 几几种种术术式式介介绍绍 各种术式的评价各种术式的评价1Billroth式式：优点：操作简单。吻合后胃肠道接近优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范粘连时，操作技术
8、常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。围有一定限制，术后易复发。适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。癌。2Billroth式式：优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较毕缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。紊乱等并
9、发症较多。适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。特别是十二指肠溃疡。3胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术：优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。流性胃炎发生。手术步骤手术步骤切切口口 切断胃及十二指肠切断胃及十二指肠缝合关闭胃小弯侧缝合关闭胃小弯侧 吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层 粘膜下止血粘膜下止血 吻合胃及十二指肠的后壁全层吻合胃及十二指肠的后壁全层 吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层 加固胃和十二指肠的交角处加固胃和十二
10、指肠的交角处 关闭十二指肠残端关闭十二指肠残端 横结肠系膜开窗横结肠系膜开窗 将空肠由系膜窗拉出将空肠由系膜窗拉出 胃空肠吻合胃空肠吻合 关闭横结肠系膜窗关闭横结肠系膜窗 术中注意事项术中注意事项 术后常见并发症术后常见并发症l一般胃手术后24小时出血不超过300ml。若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切所致；若发生于术后46天，多系吻合口黏膜坏死所致；若发生于术后1020天，多系缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。l大多数病例采用非手术疗法即可止血，保守治疗无效的大出血需再次手术止血。l表现酷似溃疡穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明显者需立即手术治疗，可根据术中情况行破裂口修补、十二指肠造口及
11、腹腔置管引流术。l多发生于术后57天，发生腹膜炎者应立即手术修补。如无腹膜炎，引流通畅者应加强腹腔引流、胃肠减压、营养支持治疗，促其愈合。输入袢梗阻：又分为急性完全性输入袢梗阻和慢性不完全性输入袢梗阻。急性完全性输入袢梗阻病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需立即手术治疗。慢性不完全性输入袢梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术，若为吻合口过小需重做较大的胃空肠吻合口。胃排空障碍（胃瘫），较多见，保守治疗，切忌再次手术。输出袢梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。l早期倾倒综合征多在进食后30分钟以内发生，是由于高渗性食物过快进入
12、空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多而发生反应性低血糖所致。l多见于毕式吻合术后，临床表现三联征：剑突下持续性烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重时应手术治疗，重新选择吻合术式。7、吻合口溃疡、吻合口溃疡l常于术后2年内发病，其部位多为吻合口附近的空肠侧，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧烈，易出血，宜手术治疗。营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物。贫血：与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关，可给予铁剂治疗；胃大部切除术后也可发生巨幼细胞贫血，原因为维生素B12、叶酸吸收不良，需肌注补充。腹泻与脂肪泻：系胃排空过快，小肠蠕动加强，消化与吸收不良所致，可进少渣易消化高蛋白饮食，应用考来烯胺（消胆胺）。骨病：多发生于术后510年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，治疗主要是补充钙和维生素D。l指因胃良性病变行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，需再次手术做根治性切除。谢谢
