1、内科学第七版第四章内科学第七版第四章消化性胃溃疡消化性胃溃疡2021/4/2722021/4/273学习目标p 掌握：消化性溃疡的定义、临床表现、诊断和鉴别诊断p 熟悉：消化性溃疡的病因和发病机制、常用检查方法及治疗p 了解：消化性溃疡的病理及特殊类型的消化性溃疡2021/4/274内容提要p 概述p 流行病学 p 病因和发病机制 p 病理 p 临床表现p 实验室和其他检查 p 诊断与鉴别诊断p 治疗2021/4/275概 述 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU
2、），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂2021/4/276病因和发病机理 由于胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致碳酸盐屏障碳酸盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子HpHp感染感染胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶NSAIDNSAID胆汁反流胆汁反流吸烟和饮酒吸烟和饮酒2021/4/277 p Marshall和Warren 1982年在慢性胃炎患者的胃黏膜中首次分离出幽门螺杆菌p 2005年因此获诺贝尔奖p 我国Hp现症感染率为：42%64%，平均为5
3、5%幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pyloriHelicobacter pylori,H.pylori）J.Robin WarrenBarry J.Marshall2021/4/278 溃疡病Hp感染率高 在DU检出率约为90%在GU检出率约为70%80%根除Hp可促进溃疡的愈合和显著降低溃疡的复发：复发率50%70%下降到5%改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因2021/4/279p 其引起溃疡GU高于DUp 病情危重程度与NSAID种类、剂量、疗程有关，还与高龄、抗凝血药及糖皮质激素应用相关p NSAID前列腺素合成对胃黏膜的
4、保护作用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）2021/4/2710胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致，即“无酸无溃疡”胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃蛋白酶能降解蛋白质分子，而它的活性取决于pH值，当pH4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用DU胃酸分泌增高，最大酸排量（MAO）增高GU基础酸排量（BAO）、MAO多正常或偏低2021/4/2711其他因素 吸烟 遗传 应激和心理因素 胃十二指肠运动异常 饮食：酒和高盐饮食 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NS
5、AID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用2021/4/2712病 理p DU多在球部，前壁常见p GU多在胃角和胃窦小弯，老年患者GU部位较高p 巨大溃疡：指直径2cmp 活动期溃疡边缘光整、底部洁净（肉芽组织构成，上面覆盖纤维渗出物）p 愈合期溃疡：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡，下面肉芽组织纤维化，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中2021/4/2713临床表现p 慢性过程：病史可达数年至数十年p 周期性发作：发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发
6、2021/4/2714临床表现p 节律性疼痛：是消化性溃疡的特征性表现DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解）p 症状：节律性上腹痛、部分病例无典型症状p 体症：剑突下局限性压痛2021/4/2715特殊类型的消化性溃疡p 复合溃疡：胃、十二指肠同时发生的溃疡。幽门梗阻发生率高p 幽门管溃疡：位于胃远端与十二指肠交界的溃疡。特点是胃酸分泌较高，疼痛节律性不明显，药物反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血、穿孔p 球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡。多在十二指肠乳头近端，夜间痛、背部放射痛多见，药物反应差，易出血2021
7、/4/2716特殊类型的消化性溃疡p 巨大溃疡：直径2cm。药物反应差，愈合时间慢，易慢性穿透或穿孔。需与恶性溃疡鉴别p 老年人消化性溃疡：症状多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底，溃疡较大p 无症状溃疡：无症状，多以出血、穿孔等为首发症状，老年人多见，NSAID所致溃疡多无症状2021/4/2717p胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法pX线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者p幽门螺杆菌检测p胃液分析和血清胃泌素测定实验室及其他检查2021/4/2718 消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃
8、疡集中胃镜检查胃角溃疡胃体溃疡十二指肠球溃疡十二指肠球后溃疡2021/4/2719胃溃疡X线钡餐检查龛影直接征象：龛影间接征象：局部压痛、黏膜纠集、大弯侧痉挛性切迹、球部激惹和球部畸形黏膜纠集2021/4/2720幽门螺杆菌检测 侵入性诊断，如：快速尿素酶试验：最常用的 非侵入性诊断，如：呼气试验UBT（Urea Breath Test）（13C尿素呼气试验，14C尿素呼气试验）幽门螺杆菌检测2021/4/2721无创 无痛快速 准确安全 简单14C-尿素呼气试验（14C-UBT）幽门螺杆菌检测2021/4/2722胃液分析和血清胃泌素测定p 胃液分析：目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断p 血清
9、促胃液素的测定：溃疡病人较正常人稍高，诊断意义不大。促胃液素瘤明显增高2021/4/2723诊断和鉴别诊断p 诊断：慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或抗酸药可缓解；胃镜或X线钡餐发现龛影可确诊。需注意部分患者症状不典型p 鉴别诊断功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者。多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲缺乏等，有时酷似消化性溃疡，但本病X线与胃镜检查均无阳性发现2021/4/2724诊断和鉴别诊断p 鉴别诊断胃癌：良性溃疡和恶性溃疡鉴别。恶性溃疡特点：形状不规则，较大；底凹凸不平，苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬，蠕动减弱。怀疑胃
10、癌一次活检阴性需胃镜复查，重复活检2021/4/2725诊断和鉴别诊断p 鉴别诊断胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征。胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。多发性溃疡（胃、十二指肠球部及不典型部位如降段、横段、空肠近端），难治性，高胃酸，高空腹血清胃泌素2021/4/2726并发症p 出血：最常见，PU也是上消化道出血最常见病因p 穿孔：分为急性、亚急性和慢性急性穿孔多位于十二指肠前壁或胃前壁，可引起急性腹膜炎慢性穿孔（穿透性溃疡）多在十二指肠或胃后壁，疼痛顽固、持续，常放射至背部亚急性穿孔为邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎溃疡合并出血2021/4/2727并发症p
11、幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起。表现：餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心，呕吐宿食，可失水，低氯低钾碱中毒。体检可见胃型、胃蠕动波，空腹检查胃内有振水声，胃镜或X线钡餐可确诊p 癌变：少数GU可癌变，DU不会癌变。长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈应警惕；可疑者胃镜下取多点活检；治疗后复查直至完全愈合；必要时定期随访胃角溃疡恶变2021/4/2728治疗一般治疗 饮食 生活习惯 药物（1）抑酸治疗 （2）抗幽门螺杆菌治疗 （3）其他药物治疗2021/4/2729抑酸治疗 H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）2021/4/2730抑酸治疗2021/4/2731抑酸治疗2
12、021/4/2732抗幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌的三联疗法方案按上述剂量，2次/天，疗程714天 首次根除：建议采用三联疗法（下表），疗程10d 二、三线方案治疗 序贯疗法2021/4/2733 PPI是防治NSAID溃疡的首选药物 胃黏膜保护剂 建议停用NSAID药物，如合并Hp感染者，应行根除治疗NSAID溃疡的治疗和预防2021/4/2734 消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率消化性溃疡病并发出血的治疗2021/4/2735外科手术治疗p 大量出血内科治疗无效 p 急性穿孔p 瘢痕性幽门梗阻p 胃溃疡恶变p 严格内科治疗无效的顽固性溃疡2021/4/27362021/4/2737 结结 语语
