1、腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术 王珠王珠2016-11-152016-11-15前前 言言v胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。v特点：特点：三高三高（发病率高（发病率高303070/1070/10万、复发转移率高万、复发转移率高50%50%、死亡、死亡率高率高30/1030/10万）；万）；三低三低（早诊率低（早诊率低10%10%、根治
2、切除率低、根治切除率低50%50%、5 5年生存率低年生存率低50%50%v胃癌多发于胃癌多发于4040岁以上，岁以上，41-6041-60岁约占岁约占2/32/3，男女比例约，男女比例约2:12:1胃的解剖胃的解剖v胃位于腹腔左上方。入口与胃位于腹腔左上方。入口与食管相连为食管相连为贲门贲门，出口与十，出口与十二指肠相连为二指肠相连为幽门幽门。胃。胃4/5位位于中线左侧，呈弧形凸出为于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯胃大弯，1/5位于中线右侧。位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷为与大弯相应向内凹陷为胃小胃小弯弯。胃分为胃底、胃体和胃。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有窦部。胃壁有4层结构，由内层结构
3、，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。肌层、浆膜层。v胃的邻近组织：贲门胃的邻近组织：贲门上的上的食管食管、幽门下的、幽门下的十二指肠十二指肠、胃中下部、胃中下部后下方的后下方的胰腺胰腺、胃下、胃下方的方的横结肠横结肠、右上方、右上方的的肝脏肝脏、上中部左后、上中部左后方的方的脾脏脾脏、胃底上方、胃底上方的的膈肌膈肌、大弯侧后上、大弯侧后上方的方的肾上腺肾上腺/肾肾、胃体、胃体大弯前下方的大弯前下方的小肠小肠。胃的血管：胃的血液供应源于胃的血管：胃的血液供应源于腹腔动脉干腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大，由沿胃小弯和胃大弯走形的两条动脉弓形成。弯走形的两条动脉弓形
4、成。静脉与同名动脉伴行，最后汇入静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉门静脉病病 因因环境因素环境因素 VS VS 遗传因素遗传因素v内在因素内在因素：遗传易感性：遗传易感性v外在因素外在因素：生活饮食习惯：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源环境、土壤、水源v疾病因素疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染等。等。分期分型分期分型v分期：分期：1、早期胃癌：胃癌仅局限于、早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下粘膜和粘膜下层，无淋
5、巴结的转移。层，无淋巴结的转移。2、进展期胃癌：包括中、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层胃壁肌层为中为中期；癌变期；癌变达浆膜下层达浆膜下层或是或是超出浆膜向外浸润至邻近超出浆膜向外浸润至邻近脏器脏器或有或有转移者转移者为晚期。为晚期。v分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。鳞状细胞癌、未分化癌等。胃癌的临床表现胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上消化道症状，早期缺乏
6、特异性v上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐v呕血与黑便、贫血、体重下降呕血与黑便、贫血、体重下降体征体征v上腹部深压痛、肿块上腹部深压痛、肿块v左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大v直肠指诊触及肠壁外肿块直肠指诊触及肠壁外肿块v腹水腹水腹腔镜的手术方式腹腔镜的手术方式1.1.腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。成，技术要求较高，手术时间相对较长。2.2.腹腔镜辅助胃手术腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口
7、腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。辅助完成，是目前应用最多的手术方式。3.3.手助腹腔镜胃手术手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。手术。病例病例v患者，男，患者，男，53岁。因进食干硬食物后哽咽感，岁。因进食干硬食物后哽咽感，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，诊断为胃癌。诊断为胃癌。T：36.6，P：88次次/分分 R：20次次/分分 血压：血压：120/76mmHg。胃镜：距门。胃镜：距
8、门齿齿36cm以下，延及胃底可见不规则隆起，质以下，延及胃底可见不规则隆起，质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。取分腿位，双腿各外展取分腿位，双腿各外展1515，与会阴形成的三角位，与会阴形成的三角位置刚好能站置刚好能站1 1人为宜。头高脚低倾斜人为宜。头高脚低倾斜3030。患者臀。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。皮肤
9、，减少摩擦。手术体位手术体位用物准备用物准备1.1.器械器械:剖腹器械包、胃肠包、剖腹器械包、胃肠包、LCLC器械及管道、镜头、器械及管道、镜头、荷包钳、肠钳荷包钳、肠钳2 2把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳钳2.一次性物品：一次性物品：电刀电刀、纱布、缝针、纱布、缝针、棉球、引流管、棉球、引流管、石蜡油、石蜡油、1#4#7#1#4#7#缝线、荷包线、缝线、荷包线、八根针、八根针、镜套镜套2 2、可吸收线、吻合器、闭合器等可吸收线、吻合器、闭合器等3.3.仪器设备：仪器设备：腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、
10、高频电刀、超声刀显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀v洗手护士提前洗手护士提前30min30min洗手，与巡回护士常规清点器洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。械、敷料及缝针。v按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。超声刀。v准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。v递递11 11号刀片在脐孔处行号刀片在脐孔处行10
11、mm10mm戳孔放置镜头戳孔放置镜头,左侧腋左侧腋前线肋缘下行前线肋缘下行12mm12mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔,脐左脐左5 cm5 cm偏上偏上行行5 mm5 mm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下5 mm5 mm戳戳孔孔,右锁骨中线平脐偏上右锁骨中线平脐偏上5 mm5 mm戳孔（操作孔为戳孔（操作孔为5 5个，个，2 2大大3 3小）。小）。洗手护士的手术配合及要点洗手护士的手术配合及要点Trocar洗手护士的配合洗手护士的配合v分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。查。v镜下手术过程中，洗手护士密切关
12、注手术进展情况，镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。及时传递器械。v进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀 洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤手术步骤：v首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤达十二指肠球部，距肿瘤5 cm5 cm，递锁扣夹结扎，递锁扣夹结扎胃网膜右血胃网膜右血管管v近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣夹结扎锁扣夹结扎胃右动脉胃右动脉v剥离裸露腹腔干
13、及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎夹结扎胃左血管胃左血管v用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。结清扫。胃的解剖胃的解剖胃的解剖胃的解剖洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤手术步骤v腹腔内淋巴结清扫完成后，于腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线剑突下切口与脐连线切开切开4 46cm6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。v吻合后，用吻合后，用温热温
14、热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管v与巡回护士严格物品清点无误后关腹。与巡回护士严格物品清点无误后关腹。v毕毕式吻合式吻合:清扫完成后清扫完成后,上腹正中取长约上腹正中取长约4 46 cm6 cm切口。塑切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门距幽门3 cm3 cm作荷作荷包缝线切断十二指肠包缝线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在在胃前壁做小切口胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针胃十二指肠吻
15、合口间断全层小圆针1#1#丝线缝合加强。丝线缝合加强。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法v毕毕式吻合式吻合:清扫完成后清扫完成后,上腹正中取上腹正中取4 46 cm6 cm长切口。闭合长切口。闭合器切断十二指肠器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外将胃脱出腹腔外,距肿瘤距肿瘤5 cm5 cm以上以闭合器离断胃。将空肠以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器插入吻器完成胃空肠吻合完成胃空肠吻合,间断缝合。间断缝合。远端胃切除后吻合方法远端胃切
16、除后吻合方法近端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法全胃切除吻合方法全胃切除吻合方法v腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘肿瘤上缘3cm3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带距屈氏韧带15cm15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。插入吻合器完成食道空肠端
17、侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合空肠另一端与十二指肠吻合护理体会护理体会v腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。必须熟练。v由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。配合的准确、及时，以缩短手术的时间。v巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
