1、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡1解剖解剖2解剖解剖3456概念概念v胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡,是指胃十二指肠局限性圆形是指胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡。7外科治疗指征外科治疗指征v急性穿孔急性穿孔v出血出血v瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻v药物治疗无效的溃疡病药物治疗无效的溃疡病v胃溃疡恶性病变胃溃疡恶性病变8v穿孔好发部位穿孔好发部位 十二指肠球部前壁、胃小弯、胃窦其它部位十二指肠球部前壁、胃小弯、胃窦其它部位v急性穿孔引起化学性腹膜炎、细菌性腹膜炎急性穿孔引起化学性腹膜炎、细菌性腹膜炎,休克休克v活动期溃疡深达肌层，引起出
2、血、穿孔多为活动期溃疡深达肌层，引起出血、穿孔多为单发单发9胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠急性穿孔v病因病理病因病理v活动期胃十二指肠溃疡侵蚀胃或十二指活动期胃十二指肠溃疡侵蚀胃或十二指 肠壁肠壁 粘膜粘膜 肌层肌层 穿破浆膜形成穿破浆膜形成 穿孔。穿孔。101112诱因诱因v溃疡病史溃疡病史v情绪波动情绪波动v过度疲劳过度疲劳v刺激性饮食刺激性饮食v皮质激素药物皮质激素药物13临床表现临床表现v症状症状 空腹或饱餐后上腹部刀割样剧痛空腹或饱餐后上腹部刀割样剧痛,扩散至全扩散至全 腹。伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压腹。伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压 下降。继发细菌感染腹痛加重。下降。继发
3、细菌感染腹痛加重。14临床表现临床表现 v体征体征 视视:表情痛苦表情痛苦,仰卧屈膝仰卧屈膝 触：腹式呼吸减弱或消失。腹膜刺激征，腹触：腹式呼吸减弱或消失。腹膜刺激征，腹 肌强直肌强直“板状腹板状腹”。叩：肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音叩：肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音 听：肠鸣音减弱或消失听：肠鸣音减弱或消失 感染加重出现发热脉快、肠麻痹、感染性休感染加重出现发热脉快、肠麻痹、感染性休克克。15辅助检查辅助检查v实验室检查实验室检查:白细胞、中性粒细胞增高。十白细胞、中性粒细胞增高。十 二指肠穿孔血淀粉酶增高二指肠穿孔血淀粉酶增高v X线：膈下游离气体线：膈下游离气体v B超：腹腔积气超
4、：腹腔积气v 腹腔穿刺：抽出含胆汁的胃内容物腹腔穿刺：抽出含胆汁的胃内容物v 诊断：溃疡病史、上消穿孔特征、上述检查诊断：溃疡病史、上消穿孔特征、上述检查 16治疗原则治疗原则v非手术治疗、手术治疗非手术治疗、手术治疗v非手术治疗非手术治疗 禁食、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压;营养支持维持水电解营养支持维持水电解 质平衡；抗生素抗感染；质平衡；抗生素抗感染；H2受体阻断剂质受体阻断剂质 拮抗剂如泰胃美、高舒达、洛塞克。拮抗剂如泰胃美、高舒达、洛塞克。注注:密切观察病情变化密切观察病情变化,6-8小时后病情加小时后病情加 重，手术治疗。重，手术治疗。17治疗原则治疗原则v手术治疗手术治疗 1
5、单纯穿孔修补术单纯穿孔修补术 2 胃大部切除术（毕胃大部切除术（毕式吻合术胃十二指肠吻式吻合术胃十二指肠吻 合、毕合、毕式吻合术胃空肠吻合术）式吻合术胃空肠吻合术）3穿孔缝合高选择性迷走神经切断或选择性穿孔缝合高选择性迷走神经切断或选择性 迷走神经切断胃窦切除迷走神经切断胃窦切除 18迷走神经切断术迷走神经切断术19Billroth式吻合式吻合:即残胃与十二指肠直接吻合,多用于胃溃疡病人 20Billroth式吻合式吻合:将残胃与近端空肠相吻合,十二指肠残端关闭 21胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术:在距Treitz韧带10-15cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此
6、吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。该法的优点在于能较好的预防胆汁、胰液反流。空肠间吻合夹角越小，其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50cm左右医学教育网原创，过短则抗反流作用不佳。手术操作较繁，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡是其主要缺点。此外，胃切除术后的后遗症也并未减少，因此只适用 222324胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡大出血大出血25概念概念v胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血最常见胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血最常见 原因原因v溃疡大出血指溃疡侵蚀动脉引起的出血症状溃疡大出血指溃疡侵蚀动脉引起的出血症状,表现为大量呕血，柏油便甚至发生休克。表现为大量呕血
7、，柏油便甚至发生休克。26病因病理病因病理 v溃疡基底部血管壁被侵蚀破裂出血。溃疡基底部血管壁被侵蚀破裂出血。v好发部位好发部位:胃溃疡出血：胃小弯胃溃疡出血：胃小弯 十二指肠溃疡出血：球部后壁十二指肠溃疡出血：球部后壁v大出血后血容量减少大出血后血容量减少,血流缓慢形成凝血块暂时止血流缓慢形成凝血块暂时止 血。可发生再次出血，与胃肠蠕动接触溃疡病灶有血。可发生再次出血，与胃肠蠕动接触溃疡病灶有 关关27临床表现临床表现v取决于出血量出血速度取决于出血量出血速度v呕血、柏油便呕血、柏油便v恶心恶心,呕血前呕血前v心悸头晕，晕厥便血前后心悸头晕，晕厥便血前后v短时出血量短时出血量800ml导致休
8、克导致休克v出血与曾有溃疡病史，近期常服用阿司匹林出血与曾有溃疡病史，近期常服用阿司匹林有关有关28诊断诊断 v既往有溃疡病史既往有溃疡病史,大量呕血便血伴不同程度大量呕血便血伴不同程度 失血性休克即可确诊失血性休克即可确诊29处理原则处理原则v手术止血手术止血v溃疡在内的胃大部切除术溃疡在内的胃大部切除术v贯穿缝扎术贯穿缝扎术v迷走神经干切断胃窦切除迷走神经干切断胃窦切除,幽门成形术幽门成形术30处理原则处理原则v手术指征包括手术指征包括:迅猛出血迅猛出血,短期内发生休克短期内发生休克 60岁以上伴动脉硬化症，难以自行止血再岁以上伴动脉硬化症，难以自行止血再 出血耐受性差出血耐受性差 近期出
9、现类似大出血、穿孔、幽门梗阻近期出现类似大出血、穿孔、幽门梗阻 药物治疗过程中发生大出血药物治疗过程中发生大出血胃镜发现动脉波动性出血，溃疡底部血管显露出血胃镜发现动脉波动性出血，溃疡底部血管显露出血危险大危险大31胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻32概念概念v由于幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡由于幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄反复发作形成瘢痕狭窄,合并幽门痉挛水肿合并幽门痉挛水肿 时，时，引起幽门梗阻。引起幽门梗阻。3334病因病理病因病理v梗阻原因梗阻原因:痉挛、炎症水肿痉挛、炎症水肿、瘢痕、瘢痕v病理表现病理表现 瘢痕性梗阻因溃疡愈合瘢
10、痕收缩所致。瘢痕性梗阻因溃疡愈合瘢痕收缩所致。早期：部分梗阻胃排空受阻早期：部分梗阻胃排空受阻,蠕动增强，胃轻度扩大。蠕动增强，胃轻度扩大。后期：代偿功能减退，蠕动消失，胃内容物滞留，胃酸分泌后期：代偿功能减退，蠕动消失，胃内容物滞留，胃酸分泌 亢进，胃黏膜糜烂、充血亢进，胃黏膜糜烂、充血 水肿、溃疡。病人营养吸收不良，水肿、溃疡。病人营养吸收不良，贫血。频繁呕吐致脱水、低氯低钾性碱中毒。贫血。频繁呕吐致脱水、低氯低钾性碱中毒。35临床表现临床表现v幽门梗阻主要表现腹痛、反复呕吐幽门梗阻主要表现腹痛、反复呕吐v上腹部膨胀不适上腹部膨胀不适,嗳气嗳气v呕吐多下午夜间发生，量大呕吐多下午夜间发生，
11、量大1000-2000ml宿宿食腐败酸臭味，无胆汁。呕吐后胃饱胀改善，食腐败酸臭味，无胆汁。呕吐后胃饱胀改善，故自行诱发呕吐减轻症状。故自行诱发呕吐减轻症状。v慢性消耗表现少尿，便秘、贫血。慢性消耗表现少尿，便秘、贫血。36v体检体检 营养不良性消瘦营养不良性消瘦,皮肤干燥无弹性。上腹部皮肤干燥无弹性。上腹部 隆起可见胃型、蠕动波。上腹部可闻及振水隆起可见胃型、蠕动波。上腹部可闻及振水 声。声。37诊断诊断v长期溃疡病史长期溃疡病史,大量呕吐隔夜食，胃潴留征。大量呕吐隔夜食，胃潴留征。vX线钡餐胃高度扩张，张力减低排空障碍。线钡餐胃高度扩张，张力减低排空障碍。v胃镜确诊胃镜确诊38处理原则处理原则v手术治疗瘢痕性幽门梗阻手术治疗瘢痕性幽门梗阻v术前术前 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 温生理盐水洗胃温生理盐水洗胃 改善营养纠正贫血改善营养纠正贫血,低蛋白血症低蛋白血症 维持水电解质平衡，纠脱水低钾低氯性碱维持水电解质平衡，纠脱水低钾低氯性碱 中毒。中毒。39v手术手术v胃大部切除、迷走神经干切断胃窦部切除胃大部切除、迷走神经干切断胃窦部切除v胃空肠吻合迷走神经切断术（老年、全身胃空肠吻合迷走神经切断术（老年、全身状况差、严重内科疾病）状况差、严重内科疾病）40重点重点v概念概念v症状体征症状体征v溃疡保守治疗措施溃疡保守治疗措施v溃疡出血手术指征溃疡出血手术指征41
