1、胶质瘤课件专题知识讲胶质瘤课件专题知识讲座座本节重点内容本节重点内容 胶质瘤的临床分级 胶质瘤的生长特点 胶质瘤的常见类型及临床表现特点 伽玛刀治疗胶质瘤的流程及护理要点 胶质瘤化疗的常用药物分类 化疗药物的使用注意事项及外渗的处理要点 化疗药物的毒性反应胶质瘤星形细胞瘤胶质母细胞瘤少枝胶质细胞瘤髓母细胞瘤发病情况、临床表现特点等发病情况、临床表现特点等综合治疗综合治疗手术手术化疗化疗伽玛刀伽玛刀化疗药物分类化疗药物分类化疗原则、毒性反应化疗原则、毒性反应临床管理、配置要求临床管理、配置要求临床防护、外渗处理临床防护、外渗处理临床常用化疗药物临床常用化疗药物治疗原理、治疗特点治疗原理、治疗特点
2、治疗流程、注意事项治疗流程、注意事项护理要点护理要点其他胶质细胞胶质细胞l分布于中枢和周围神经系统中的支持细胞l包括星形胶质细胞，少突胶质细胞和无突胶 质细胞l具有支持和引导神经元的迁移l参与神经系统的修复和再生、参与免疫应答l形成髓鞘以及血脑屏障l参与物质代谢和营养等作用胶质瘤概述胶质瘤概述l发生于神经外胚层l神经系统最常见的肿瘤l约占到颅内肿瘤的半数左右l起源于神经间质细胞（神经胶质、室管膜、脉络丛上皮）和神经实质细胞（神经元）l恶性胶质瘤5年生存率不足5%l好发年龄两个高峰:11-20,31-40发生诱因发生诱因诱因复杂诱因复杂遗传因素遗传因素放射线放射线细菌感染细菌感染病毒病毒.WHO
3、 WHO 分类分类组织学亚型组织学亚型I I 级级室管膜下星形细胞瘤室管膜下星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤II II 级级星形细胞瘤星形细胞瘤少枝胶质细胞瘤少枝胶质细胞瘤星形少枝星形少枝III III 级级间变性星形间变性星形 间变性少枝间变性少枝 间变性星形少枝间变性星形少枝IV IV 级级胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤胶质瘤的分级胶质瘤的分级 TNM 分类不适用 由细胞学特征决定组织学级别 原发性胶质瘤极少向中枢神经系统以外转移 I级II级胶质瘤称为低级别胶质瘤（LGG）III级以上胶质瘤称为高级别胶质瘤（HGG）或恶性胶质瘤各型胶质瘤的比例各型胶质瘤的比例
4、临床常见类型临床常见类型 星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 少枝胶质细胞瘤 髓母细胞瘤星形细胞瘤概述星形细胞瘤概述 是常见的神经上皮性肿瘤 占颅内肿瘤1326%占胶质瘤的21.251.6%男性多于女性，3140岁多见 可发生在任何部位，但成人多见于大脑 儿童多见于幕下 肿瘤主要位于白质内，呈浸润性生长，无明显边界 生长缓慢，病程长，210年 向外生长可侵及皮层，向内可破坏深部结构，亦可经胼胝体越过中线侵犯对侧大脑半球临床表现临床表现颅内压增高的症状：头痛、恶心、呕吐 视力视野改变 视乳头水肿 癫痫 头颅扩大(儿童)等临床表现临床表现局部症状局部症状1、大脑半球大脑半球 约60%发生癫痫，约1/3的病人
5、以癫痫为首发症状，发作类型与部位有关，额叶大发作，中央区、顶叶局灶性发作，颞叶精神运动性发作反应迟钝、情感障碍、注意力涣散、记忆力减退、定向力及计算力下降等 临床表现临床表现局部症状局部症状2 2、小脑半球、小脑半球儿童多见单侧肢体共济失调，上肢较重患侧肢体笨拙、持物不稳肌张力和腱反射低下等 临床表现临床表现局部症状局部症状3、丘 脑：典型的丘脑综合征病变对侧肢体轻瘫病变对侧半身感觉障碍(以深感觉为主)病变对侧半身自发性疼痛同侧肢体共济运动失调病变同侧舞蹈样运动 临床表现临床表现局部症状局部症状4、脑 干肿瘤多位于桥脑，其次延髓，中脑罕见中脑肿瘤出现动眼神经麻痹桥脑肿瘤出现外展、面神经或三叉神
6、经受累延髓肿瘤可有后组颅神经麻痹肿瘤常侵犯脑干腹侧面的锥体束而有“交叉性麻痹”病人感觉障碍和小脑性共济失调十分常见胶质母细胞瘤概述胶质母细胞瘤概述 仅次于星形细胞瘤 主要见于成人，好发于4045岁 男女比例23:1 位于皮质下，浸润性生长 侵犯几个脑叶及深部结构，可波及对侧大脑半球 额叶多见，其次颞叶、顶叶临床特点 恶性程度高 生长快、病程短，发病到就诊3个月之内 7080%在半年之内就诊肿瘤血运丰富，周围脑水肿明显肿瘤组织表现复杂，形态不一临床表现临床表现 脑水肿广泛，颅内压增高明显 几乎所有病人都有头痛、呕吐、视神经乳头水肿 33%病人有癫痫 20%的病人淡漠、痴呆、智力减退等精神症状 肿
7、瘤浸润破坏脑组织，出现偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲等少枝胶质细胞瘤特点少枝胶质细胞瘤特点 多见于幕上额叶，其次颞叶、顶叶 浸润范围广泛，可突入脑室和皮质 大部分生长缓慢，就诊平均时间23年，最长31年 癫痫为常见症状，多为首发症状髓母细胞瘤特点髓母细胞瘤特点 恶性程度最高 起源于胚胎残余细胞，绝大部分生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部 多见于儿童，男女比例：3:1 生长极为迅速，手术不易彻底切除，可沿脑脊液播散，治疗困难临床表现临床表现 病程短，就诊时间10天2年，一般：4、5月 颅内压增高：呕吐多见，可为早期的唯一表现（刺激迷走神经核），多在早晨 小脑损害表现：步态蹒跚、站、坐不稳 其他表现：复视
8、、面瘫、强迫头位、呛咳、小脑危象等 肿瘤转移小脑危象小脑危象 由于脑脊液循环障碍，小脑扁桃体下疝或肿瘤直接对脑干压迫的加重，造成意识丧失、呼吸变慢和血压升高，伴有双侧病理反射阳性，甚至去大脑强制等。可在短时间内因呼吸迅速停止而死亡。胶质瘤治疗进展胶质瘤治疗进展20世纪60年代 单纯手术治疗20世纪70年代 手术+放疗20世纪90年代 手术+放疗+化疗（一代烷化剂）21世纪 手术+放疗+化疗（二代烷化剂）+分子靶向药物及免疫治疗综合治疗是目前最可靠手段综合治疗是目前最可靠手段各型胶质瘤的平均生存期各型胶质瘤的平均生存期 组织学分级的重要性肿瘤类型肿瘤类型平均生存期平均生存期(月月)低级别少枝胶质
9、细胞瘤120低级别星形细胞瘤60间变性少枝胶质细胞瘤60间变性星形细胞瘤36胶质母细胞瘤 12第一部分：手术治疗第一部分：手术治疗手术目的 全切除肿瘤 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件 明确组织病理学诊断（分子病理）化疗药物筛选:体外化疗药敏试验 降低颅内压 缓解神经功能障碍功能区术中电刺激监护功能区术中电刺激监护 功能区胶质瘤切除应在保护功能的基础上尽可能大范围的切除 传统影像学定位要么切得太多功能缺失 要么切得太少很快复发 神经导航和术中超声仅能从形态学进行定位 应用术中唤醒麻醉技术的功能区电刺激监护功能区电刺激监护准确定位肿瘤及周围正常组织功能，手术预后相关因素手术预后相关因素
10、 肿瘤级别 年龄 术前神经功能状况 肿瘤切除程度 病灶部位和数量 原发或复发手术策略手术策略 最大范围切除 一般以脑沟回为界限 沿肿瘤白质纤维束切除 定向活检适用于：弥漫性生长 侵及双侧半球 临近功能区 术前一般状况差 脑胶质瘤病 脑深部或脑干 活检后明确病理，行辅助放化疗 第二部分：放第二部分：放 疗疗 分次体外放疗 小野立体定向放疗（X刀、刀）组织间的近距离照射普通放疗普通放疗 术后2-4周后开始 常规分割放射治疗1.7-2.0Gy，30-33次，共54-60Gy 三维适型放射治疗及立体定向放射治疗伽玛刀伽玛刀伽玛射线立体定向治疗系统 是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出25条钴60
11、高剂量的离子射线-伽玛射线 经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位，我们称之为“靶点”Lars Leksell 治疗特点 定位极准确，误差小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤 25条射线从不同位置聚集在一起可致死地摧毁靶点组织 功能尤如一把手术刀 无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点 融立体定向技术与放射外科技术于一体头部伽玛刀治疗流程头部伽玛刀治疗流程 图象扫描采集（定位）设计治疗计划固定头架 进行治疗 4123四个基本步骤四个基本步骤1 固定头架固定头架 Leksell立体定向坐标头架用可调柱和固定螺丝（螺杆）固定到病人的头部。在治疗期间，用
12、头架将患者的头部固定不动并安置在准直器头盔内，从而为测定靶点（靶组织）坐标提供了可靠的依据2 图象扫描采集（定位）图象扫描采集（定位）固定好头架后，MRI扫描定位，采集图象并传输到治疗计划系统：LGP(Leksell GammaPlan®)MRIMRI定位定位治疗工作站治疗工作站3 3 设计治疗计划设计治疗计划 图象被导入到治疗计划系统，患者的病变部位（病理学特征）就被描述出来 为了达到与病变立体形态（几何学）相符合的剂量分布，以二维、三维显示的病变部位为中心放置多重等角点。确保了放射治疗部位正好与靶组织相符合4 4 伽玛刀治疗伽玛刀治疗 患者平躺在伽玛刀的治疗床上，依照原先确定的靶组织
13、坐标，医师们将患者的头部放入适当的准直器头盔内。然后，治疗床进入到伽玛刀主 体设备中开始治疗 最后，治疗床从伽玛刀 主体设备中退出结束治疗照射时间根据肿瘤大小、位置而定伽玛刀治疗前后护理要点 治疗前洗头 排除身上的金属物品：钥匙、手机、手表、假牙、纽扣等（内固定）不影响饮食 观察局部出血情况 预防放射性脑水肿（2年内）饮食、活动影响不大 13个月复查第三部分第三部分 化化 疗疗 化疗药物是对病原微生物、寄生虫、某些自身免疫性疾病、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不同环节上，抑制或杀死肿瘤细胞。化疗药物治疗是目前治疗 肿瘤的主要手段之一化疗药物分类化疗药物分类 烷化剂类抗肿
14、瘤药物：铂类（顺铂）、替莫唑胺 天然产物类抗肿瘤药物：长春碱类（长春新碱）、抗生素类（丝裂霉素C）抗代谢药类抗肿瘤药物：嘧啶拮抗剂（氟尿嘧啶）、嘌呤拮抗剂、叶酸拮抗剂 拓扑异构酶抑制剂：依托泊苷 其他抗肿瘤药物 分子靶向抗肿瘤药物：化疗药物选择原则化疗药物选择原则1 根据病人的病理诊断和分期选择不同的药 物和剂量 2 根据肿瘤细胞的分裂周期，选择细胞周期 性特异性药物或者细胞周期非特异性药物3 根据患者的身体情况选择化疗药物4 加入化疗增敏药物和预防化疗副作用的药 物，如止吐药、抗过敏药5 结合病人的经济情况选择化疗方案胶质瘤的化学治疗的一般原则胶质瘤的化学治疗的一般原则 术后尽早，或联合放疗
15、 联合化疗，但一般不超过3种药物联合 根据病理诊断及分子标记物指导化疗 根据化疗药物敏感性测试指导化疗 胶质瘤化疗的适应症胶质瘤化疗的适应症 弥漫性生长的胶质瘤和转移瘤，髓母细胞瘤生殖细胞瘤，淋巴瘤及恶变的良性肿瘤 放射治疗不敏感者或手术禁忌者 III级和IV级胶质瘤术后辅助放疗或放疗后 无论高级别或低级别胶质瘤术后复发者 低级别侵袭性生长的胶质瘤，手术全切困难者化疗药物的毒副作用化疗药物的毒副作用近期近期远期远期生殖功能障碍生殖功能障碍致癌作用致癌作用致畸作用致畸作用感染感染出血出血穿孔穿孔免疫系统、神经系统肝免疫系统、神经系统肝功能损坏、心脏反应、功能损坏、心脏反应、肾功能障碍等肾功能障碍
16、等局部组织坏死、静脉炎局部组织坏死、静脉炎消化道消化道造血系统造血系统毒副反应分两种毒副反应分两种化疗药物临床管理化疗药物临床管理 专人负责 设化疗药物管理小组 专柜储存、摆放 预备治疗用药 临时医嘱，避免多用少用普通液体摆放台普通液体摆放台化疗药摆放台化疗药摆放台配置使用要求配置使用要求 环境要求：净化环境下配制 通风、换气的环境 防护标准：防护服、手套、护目镜l使用要求：现配现用，按照顺序输入l化疗药物输入之前，先输给20%甘露醇l最好采用深静脉，浅静脉留置针 防止外渗化疗不良反应的护理化疗不良反应的护理1、胃肠道反应是最忧虑的副作用，可导致营胃肠道反应是最忧虑的副作用，可导致营养不良而影
17、响治疗效果养不良而影响治疗效果护理护理：营养均衡、低脂肪高碳水化合物、高维生素和矿物质饮食、在饭后2-3h应用化疗药物最佳、化疗前30min肌肉注射止吐药物、分散其注意力，有条件可在听音乐、看电视中接受化疗、化疗中恶心、呕吐及时处理，呕吐严重者给与静脉营养 2 骨髓抑制是化疗药物最常见的副作用。化疗同时按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于1.0109/L应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，避免交叉感染。白细胞正常值：410109/L 3 3 脱发是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告知患者，使其有心理准备，并告知患者化疗结束后，头发还会重
18、新长出，而且浓密。4、化疗药物外渗的预防：化疗药物外渗的预防：（1）化疗药物应按要求配制，先以不含化了药物的液体穿刺血管，穿刺成功确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体。（2）静脉推注时，先回抽，见回血后方可推注，推注过程中反复回抽观察，推注速度不宜太快，以免发生静脉炎，推注时间以10-15min为宜。（3）静脉滴注时应及时巡视观察，注意病人的主诉，化疗药物输入结束再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。5 5、化疗药物外渗的处理：、化疗药物外渗的处理：停止化疗 保留针头，患肢制动 抽吸出残留在针头，输液管中的药物或是疑有外渗的药物 拔掉针头 避免外渗部位受压 特殊化疗药物外渗时，按指导注射相应的
19、解毒剂；无解毒剂时：地塞米松5 mg+利多卡因100 mg局部封闭 使用特殊药物发生外渗，给予热敷或冷敷处理 抬高上肢 通知医生，并讨论外渗部位是否需要进一步处理及拍片 密切观察，准确记录渗漏情况常用药物常用药物1 1 替莫唑胺胶囊替莫唑胺胶囊 口服剂，方便易行，门诊执行 服药前后空腹3小时以上 每天一次，连服5天，隔28天 共4个周期常用药物常用药物1 1 康莱特注射液康莱特注射液 临床常用，临床常用，配合放、化疗有一定的增效作用 对中晚期肿癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用 缓慢静脉滴注200ml，每日1次，滴注时间大于1小时 注射本品前、后适量（50ml100ml）输注0.9%氯化纳注射
20、液或5%葡萄糖注射液冲管常用药物常用药物2 2 奥沙利铂甘露醇奥沙利铂甘露醇 属于新的铂类抗癌药 易通过血脑屏障 奥沙利铂必须在5-氟脲嘧啶前滴注 输注奥沙利铂后，需冲洗输液管（葡萄糖）使用期间禁止用凉水，防止末梢神经麻痹 给药3天，隔28天常用药物常用药物 3 3 多西他赛多西他赛l属于紫杉类化合物抗肿瘤药 常用于肺癌脑转移 每次给药时间4小时 监护仪监护，密切观察有无过敏反应 治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，每天16mg，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留常用药物常用药物4 依托泊苷依托泊苷l为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于 DNA拓扑异构酶，阻
21、碍DNA修复l每次给药时间1小时，预防药物性低血压l给药3天，隔28天 常用药物常用药物5 顺铂顺铂l较强的广谱抗癌作用l为铂的金属络合物，作用似烷化剂l主要作用靶点为DNA，干扰DNA复制l避光使用，2小时输完l常用于肺癌脑转移胶质瘤复发胶质瘤复发 有手术指征者推荐积极二次手术 颅内减压，缓解症状 保护脑功能 可再次获得病理结果，指导治疗 不适合手术的行补充放疗 如果已进行完整分割放疗，可行放射外科治疗 如果在原放射野外复发，再次行完整放疗方案 强烈推荐化疗联合分子靶向治疗 复发是化疗绝对适应症 化疗方案采用新方案小结小结 胶质瘤是颅内常见肿瘤，发病率高 生长方式为浸润性，边界不清，恶性肿瘤
22、 手术是胶质瘤治疗的关键，但仅是治疗的开始 应在分子病理指导下的行个体化综合治疗 化疗是手术+放射治疗的有效补充 尤其针对高级别，手术困难者，应辅助化疗 胶质瘤复发是化疗的绝对指征欢迎批评指正1 1、肿瘤病人接受化疗前应签署知情同意书。、肿瘤病人接受化疗前应签署知情同意书。2 2、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能开始化疗。、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能开始化疗。3 3、用泰素类化疗药物前必须用地塞米松、雷尼替丁、苯海、用泰素类化疗药物前必须用地塞米松、雷尼替丁、苯海拉明。用药拉明。用药3 3小时内持续心电监护。开始输注小时内持续心电监护。开始输注1515分钟内要有分钟内要有医生在场，并及时处理
23、可能发生的过敏反应。医生在场，并及时处理可能发生的过敏反应。大剂量顺铂时必须开具水化、甘露醇、速尿，记录大剂量顺铂时必须开具水化、甘露醇、速尿，记录2424小时尿小时尿量，每天查尿常规。量，每天查尿常规。5 5、阿霉素、乐沙定（、阿霉素、乐沙定（OxalipatinOxalipatin）必须糖水化。）必须糖水化。VP16VP16、健、健择、择、DDPDDP必须盐水化。必须盐水化。6 6、用大剂量、用大剂量MTXMTX时监测血药浓度，进行碱化、水化、测尿常时监测血药浓度，进行碱化、水化、测尿常规、尿规、尿pHpH值，值，CFCF解救。解救。7 7、用异环磷酰胺时必须用美司钠、用异环磷酰胺时必须用
24、美司钠(60(60IFOIFO总量总量)。大剂量环。大剂量环磷酰胺（磷酰胺（1.0g/m21.0g/m2）时也须用美司钠）时也须用美司钠(100(100CTXCTX总量总量)。每天。每天查尿常规，记查尿常规，记2424小时尿量，补液、利尿。小时尿量，补液、利尿。8 8、用、用CPT11CPT11时注意防治急性腹泻（阿托品时注意防治急性腹泻（阿托品0.5mg,im0.5mg,im）和延）和延迟性腹泻（易蒙停，首剂迟性腹泻（易蒙停，首剂4mg,4mg,每每2 2小时服小时服2mg2mg，腹泻持续时，腹泻持续时加用抗生素）。加用抗生素）。9 9、化疗期间不用谷胱苷肽类护肝药。用高蛋白结合率的化疗药物
25、期间尽量、化疗期间不用谷胱苷肽类护肝药。用高蛋白结合率的化疗药物期间尽量不要同时静脉输注白蛋白。不要同时静脉输注白蛋白。G-CSFG-CSF必须在停止化疗必须在停止化疗1 1天以后，而开始下一疗程天以后，而开始下一疗程化疗必须在停用化疗必须在停用G-CSFG-CSF最少最少4848小时以后。小时以后。1010、用泰素帝前一天开始用地塞米松口服，连用、用泰素帝前一天开始用地塞米松口服，连用3 3天（天（DXM 7.5mg,bid,po,DXM 7.5mg,bid,po,d0-2d0-2）。）。1111、化疗期间、化疗期间CBCCBC应每周查应每周查1 12 2次，次，WBCWBC、PLTPLT低
26、于正常范围时应隔天查，低于正常范围时应隔天查，WBCWBC低于低于2000/mm32000/mm3、PLTPLT低于低于50000/mm350000/mm3时应每天查。时应每天查。1212、化疗引起中性粒细胞低于、化疗引起中性粒细胞低于1000/mm31000/mm3时必须采取相对隔离措施，可经验时必须采取相对隔离措施，可经验性应用抗生素。性应用抗生素。1313、患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，才能耐受化疗。凡有下列、患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，才能耐受化疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：（情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：（1 1）年老体弱；（）年
27、老体弱；（2 2）以往经）以往经过多程化疗或（和）放疗；（过多程化疗或（和）放疗；（3 3）肝、肾功能异常；（）肝、肾功能异常；（4 4）明显贫血；（）明显贫血；（5 5）白细胞或血小板减少；（白细胞或血小板减少；（6 6）营养不良，血浆蛋白明显减少；（）营养不良，血浆蛋白明显减少；（7 7）肿瘤的骨）肿瘤的骨髓转移；（髓转移；（8 8）肾上腺皮质功能不全；（）肾上腺皮质功能不全；（9 9）有发热、感染或其他并发症；）有发热、感染或其他并发症；（1010）心肌病变等。）心肌病变等。1414、在治疗中如出现下列情况之一，必须停药观察，并采取必要的措施：、在治疗中如出现下列情况之一，必须停药观察，
28、并采取必要的措施：（1 1）呕吐频繁，影响进食或电解质平衡；（）呕吐频繁，影响进食或电解质平衡；（2 2）每日腹泻超过）每日腹泻超过5 5次或出现血次或出现血性腹泻；（性腹泻；（3 3）白细胞在）白细胞在3 3109/L109/L以下或血小板在以下或血小板在6060109/L109/L以下；（以下；（4 4）心）心肌损害；（肌损害；（5 5）中毒性肝炎；（）中毒性肝炎；（6 6）中毒性肾炎；（）中毒性肾炎；（7 7）化学性肺炎或肺纤维）化学性肺炎或肺纤维变。疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。变。疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。预防：用药前医护人员应参阅药品预防：用药前医护人员应参阅药品说明书用药。静脉注射应选择前臂近说明书用药。静脉注射应选择前臂近心侧静脉穿刺。深静脉插管化疗更有心侧静脉穿刺。深静脉插管化疗更有助于防止和减少化疗所致静脉炎，并助于防止和减少化疗所致静脉炎，并减少反复长期化疗静脉穿刺的疼痛。减少反复长期化疗静脉穿刺的疼痛。处理：处理：立即皮下注射生理盐水使药立即皮下注射生理盐水使药物稀释，并冷敷。应用解毒剂。个别物稀释，并冷敷。应用解毒剂。个别局部严重坏死、溃疡病变，经久不愈局部严重坏死、溃疡病变，经久不愈需考虑外科治疗。需考虑外科治疗。
