1、危重患者识别和处理1认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性重症患者的转运重症患者的转运案例介绍案例介绍案例案例1 1 患者，女性，患者，女性，7373岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸护士通知值班医生。正在输液，氨基酸 术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，
2、气紧。神清，诉左季肋部不适，气紧。神清，T 37.8 T 37.8 HR 118 HR 118次次/分分 BP BP 105/68mmHg R30105/68mmHg R30次次/分，分，SPO2 65%SPO2 65%面罩吸氧后面罩吸氧后85%85%，止痛，双肺呼，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。吸音清，腹软，四肢活动。4 4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。吸困难。T 36.8 T 36.8 HR 122 HR 122次次/分分 BP 98/65mmHg R 28 BP 98/65mmHg R 28次次/分分 SPOSPO2 2（面罩吸氧面罩吸氧
3、FiOFiO2 2 0.55 0.55）86-89%.86-89%.15小时后转入小时后转入ICU 36小时后死亡小时后死亡案例介绍案例介绍案例案例2 2 患者，女性，患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼周，患者呼吸困难就诊，吸困难就诊，4小时后转入小时后转入ICU，HR134次次/分，分，R32次次/分，分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫，躯干皮肤大片瘀紫.8小时后患者死亡小时后患者死亡案例介绍案例介绍案例案例3 3 患者，男性，患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院低由三住院
4、部转入部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复 积极治疗积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡天后，家属放弃治疗，患者死亡普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合不适合危重病患者危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行时间就是生命，抓住抢时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病
5、人救最佳时机，给予病人第二次生命第二次生命提高医院的信誉提高医院的信誉避免医疗纠纷，避免医疗纠纷，增强自我保护增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。58%58%入住入住ICU1ICU1小时内行气管插管。小时内行气管
6、插管。34%34%入住入住ICUICU时有休克表现。时有休克表现。25%25%在转运过程中无相应吸氧等措施。在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过死亡率超过30%30%我院急诊入我院急诊入ICUICU患者情况患者情况认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状l 没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现l 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。l 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。l 心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。危重患者的识别危重患者的识别 多数病人
7、在病情变化，发生多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况威胁生命的紧急状况”前数小时甚前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况神志情况2.面色如何面色如何3.氧饱和度多少氧饱和度多少4.心电图显示如何心电图显示如何5.血压多少血压多少6.询问病史及近数周病情等询问病史及近数周病情等脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰
8、竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭体温脉搏呼吸血压神智 瞳孔氧合尿量皮肤 黏膜生命八征4.5.1本单位的生产概况，安全卫生状况；4.1公司主要负责人、项目负责人、技术部负责人培训的主要内容:6.2安全生产培训以各单位自主培训为主，可以采取多种形式多层次的方式，进行广泛的安全生产法律法规及其新知识，新技术的宣传教育。该类窗口主要指地区、(往来)单位类别、商品类别及会计科目等资料中要求进行数据分级的编辑窗口。单击左边树状窗口中的类别，然后就可以在右边列表状窗口中对该类所属的基础资料进行编辑操作。5.2.2 各部门根据本部门的实际情况
9、，参照相关国家标准，明确指标概念和口径范围，确定抽样方法及频次，运用数理统计方法进行统计与分析;开 户 行：中国银行青海分行营业部取货、布货要严格执行回多少款，取多少货，不准超过周转量进行操作。医院的电梯设施达到了五星级宾馆的水准，并且进行健康检查和通往其他楼层的电梯是分开的，使得病人和家属都能分别得到最好的服务。病人在医院的电梯里通常心存这样的问题：要去哪一层楼？往哪个方向走？建立植根式服务文化的第一项工作是培养组织气质。组织气质就是企业文化，是指一个公司或企业内80%以上人员的共同价值观，包括共同的想法、心态和行为，表现在气质、谈吐、做事情的方法等各个方面。例如，培训班成员的组织气质表现为
10、听课、记笔记和积极向教师提问等。开 户 行：中国银行青海分行营业部（7）技术规格中规定的保证货物正常和连续运转期间所需要的所有的备件和专用工具详细的清单，包括其价格和供货来源资料等。、单据、报表打印格式设置，打印机设置等。只有做到这些，才能促进整体的学习氛围，把服务的品质做得更好，更一致化。员工才会进一步系统思考，这些服务的过程应该怎么建立，怎么完成这个目标持续下去就会建立起一个有系统的企业文化。危重病人的单个最重要的征象是危重病人的单个最重要的征象是-呼吸浅快呼吸浅快 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可
11、以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目项目0 0分分1 1分分2分3 3分分收缩压收缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 或71-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 或111-129130130呼吸呼吸 次次/分分9-149-1415-2015-2021-29 或93030体温体
12、温C C35-38.435-38.435 或 38.5意识状态意识状态警醒警醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应无反应无反应解决方案常规检查常规检查 血气分析血气分析 血糖血糖 血常规，肝肾功电解质，凝血常规，肝肾功电解质，凝血图血图 胸片胸片危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象早期征象晚期征象晚期征象心血管心血管外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-100mmHg，或脉搏，或脉搏 40-49次次/分分或或121-140次次/分分心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2
13、90-95%,呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或分或气道部分梗阻气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率呼吸频率40次次/分或气分或气道完全梗阻道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音意识水平意识水平意识障碍，意识障碍，GCS 9-11分或降分或降2分分GCS8或对语言无反应或对语言无反应尿量尿量尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEInt J Gen Me
14、d.2012;5:117121ABCDEABCDEInt J Gen Med.2012;5:117121ABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症救 命但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病先救
15、人再治病”原则原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩2.适用性【案例】26 税费四、投标文件的递交27.2 开标时，由投标人代表或公证、纪检、监察人员检查投标文件的密封情况，确认无误后由招标机构工作人员当众拆
16、封开标，公布投标人名称、投标货物名称和数量、投标价格、价格折扣(降价声明)、是否提交投标保证金、书面修改和撤回投标的通知等招标代理机构认为合适的内容。只有在开标时读出的折扣和声明内容在评标时才会考虑，开标记录将在开标后要求各投标人代表签字确认。建立植根式服务文化的第一项工作是培养组织气质。组织气质就是企业文化，是指一个公司或企业内80%以上人员的共同价值观，包括共同的想法、心态和行为，表现在气质、谈吐、做事情的方法等各个方面。例如，培训班成员的组织气质表现为听课、记笔记和积极向教师提问等。4.5负责组织安全技术措施的制定和隐患整改的措施的落实与实施。19.1 如果货物的数量、质量、技术性能、标
17、准、型号、规格等方面不符合合同规定，并且买方已在检验、安装、调试、验收和本合同第10条规定的保证期内提出了索赔，卖方应根据买方要求的下列一种或几种方式处理索赔事宜：16 投标货币41.3 招标文件中要求中标人提交履约保证金的，中标人应在签订合同时向招标人提交履约保证金。（6）不符合招标文件中规定的其他实质性要求。4.2防止受热，远离明火。气瓶与明火的距离一般应保持在10m以上，气瓶要防止暴晒，远离热源。冬天瓶阀冻结可用温水解冻，严禁火烤或蒸汽直接加热。急救原则先救人再治病 呼吸困难-适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧大出血-立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容 心悸-端坐体位 有效吸
18、氧 建立有效通道昏迷-开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态-立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 药物除颤支持疗法与高级手段支持疗法与高级手段呼吸系统呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量 10 to 12L/min无氧气储气袋-O2浓度50%接氧气储气袋O2浓度100%气囊/球体单向阀 鸭嘴阀 出气阀进气阀支持疗法与高级手段内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后1小时：7.8-9.
19、0mmol/L 餐后2小时：3.9-7.8mmol/L 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒危重患者的转运转运中的风险循环系统循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常呼吸系统呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞低氧血症、高气道压、分泌物阻塞中枢神经系统中枢神经系统颅内压增高、烦躁、抽搐颅内压增高、烦躁、抽搐其其 它它骨折、出血骨折、出血通气设备通气设备呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足输注设备输注设备药物不够，电池不足药物不够，电池
20、不足静脉通道静脉通道断开，长度不足，堵塞断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题输液架出现问题”监监 护护 仪仪功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落其其 它它吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源转运前未测生命体征转运前未测生命体征未进行权衡及意外评估未进行权衡及意外评估未提前通知相关科室做好充接收准备未提前通知相关科室做好充接收准备下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定危重患者的转运决策与知情同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接沟通、知情同意l 与
21、与ICUICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。沟通，床位，告知诊断，目前病情。l 院内转运由主管医师决定。院内转运由主管医师决定。l 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。意并签字。护送人员 接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员 转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成设 备建立最低要求的转运设备
22、及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo2 2.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等设设 备备转运前的准备A 评估患者的气道安全性B 患者呼吸状态C 转运前应保持两条通畅的静脉通路 低血容量患者难以耐受转运 控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。转运前的准备 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：创伤患者 高热惊厥、癫痫 颅内高压 肠梗阻
23、安置胃管、尿管 如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流节能清单中的计算机设备（台式计算机、便携式计算机和平板式微型计算机）、输入输出设备（激光打印机、针式打印机、液晶显示器）、制冷空调设备、镇流器、生活用电器（空调机、电热水器）、照明设备（普通照明用自镇流荧光灯、普通照明用双端荧光灯）、电视设备、视频监控设备、便器、水嘴等品目为政府强制采购的节能产品（具体品目在节能产品政府采购清单中以“”标注）。其他品目为政府优先采购的节能产品。8 备件、专用工具、资料及其他（4）以上三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）合一的提供新证副本复印件加盖公章。22 争端的解决2.2 叙述统计方法：指统计工作
24、的初步阶段。主要运用搜集和显示这两种方法，目的在于描述事物观测结果；37.确定中标人2 组织机构在与客户进行沟通时，最基本的一条是礼貌，应对要符合礼节。有礼貌让人感觉不急躁，急躁的情绪会让对方产生怀疑心理；应对符合礼节，顾客就会消除戒心。2、优秀团干部的推荐，由上级团委召开团委委员会议，拟出推荐入选，在征得团干部所在企业党组织的同意后，填写重庆机电控股（集团）公司优秀青年人才上岗工作推荐表；对医院服务的基本要求是：希望医院能够把病人当成顾客。例如，有家医院的环境空间很艺术化，灯光温和。整个医院仿佛是个贵宾招待所，这与传统印象中医院冷冰冰的形象大不相同。3三工并存、动态转换【自检】全球知名企业公
25、司的策略是：他们把赌注压在员工身上，要把服务做好，先要让员工觉得自身受到重视；然后根据组织的生命图，分析每个员工的潜能和能力，帮助他们做职业规划和职业冲刺。转运的监测与治疗 必须监测HR、BP、SPO2、R 密切监测患者各项生命体征 保持呼吸道通畅 保证生命支持设备工作稳定、正常运转 保证各种管道固定、通畅转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因“”入院，当时病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过*处理，用了*药，现在病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。静脉通路、管道入量*，出量*，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名不断提升自我能力Take home messageTake home message 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号 常规检查必不可少 稳定生命体征 良好评估与规范的转运流程能使患者更安全
