1、LOGO双向格林术双向格林术远 大双向格林术双向格林术v概念：概念：治疗难以解剖根治或一期生理矫治的肺血减少型治疗难以解剖根治或一期生理矫治的肺血减少型复杂性先天性心脏病的有效姑息手术。复杂性先天性心脏病的有效姑息手术。v优点：优点：损伤较小，操作相对简单易行损伤较小，操作相对简单易行 手术效果明显，改善低氧血症手术效果明显，改善低氧血症 提高生活质量，延长寿命提高生活质量，延长寿命 减轻病变的严重性，为进一步根治手术创条件减轻病变的严重性，为进一步根治手术创条件远 大适适 应应 症症F4F4肺血少的紫绀型先天性心脏肺血少的紫绀型先天性心脏病病右室发育不全的三尖瓣闭锁右室发育不全的三尖瓣闭锁肺
2、动脉闭锁或肺动脉狭窄肺动脉闭锁或肺动脉狭窄功能性单心室等功能性单心室等1234远 大手术方式手术方式上腔静脉上腔静脉-右肺动脉右肺动脉 转流术转流术上腔静脉上腔静脉-肺动脉双向肺动脉双向 转流术转流术远 大上腔静脉上腔静脉-右肺动脉转流术右肺动脉转流术 上腔静脉横断，缝闭近端，将其上腔静脉横断，缝闭近端，将其远端与右肺动脉离断后的远端行远端与右肺动脉离断后的远端行端端吻合端端吻合，因术后肺内血液分布异常，且肺内动静脉瘘发生率高，因术后肺内血液分布异常，且肺内动静脉瘘发生率高，而应用渐少。而应用渐少。远 大上腔静脉横断后缝闭近断，上腔静脉横断后缝闭近断，远端与右肺动脉行端侧吻合远端与右肺动脉行端
3、侧吻合，称，称为双向为双向GlennGlenn手术手术上腔静脉上腔静脉-肺动脉双向转流术肺动脉双向转流术远 大三尖瓣闭锁的病理生理改变三尖瓣闭锁的病理生理改变 远 大体循环静脉回流血液体循环静脉回流血液 右心室右心室右心房血液右心房血液左心房左心房体肺循环静脉血体肺循环静脉血混合的心腔混合的心腔左心室左心室体循环体循环动脉饱和度降低动脉饱和度降低取决于肺血流阻塞的轻重取决于肺血流阻塞的轻重三尖瓣闭锁的病理生理改变三尖瓣闭锁的病理生理改变 不汇入不汇入房间隔房间隔远 大三尖瓣闭锁的病理生理改变三尖瓣闭锁的病理生理改变 右心室发育不全右心室发育不全左心室额外做功左心室额外做功推动肺循环的推动肺循环
4、的血液流动血液流动左心肥大左心肥大左心衰竭左心衰竭肺血流量少肺血流量少仅增加左心室仅增加左心室少量的容量负荷少量的容量负荷不产生不产生心力衰竭心力衰竭肺血流量多肺血流量多慢性容量负荷增加慢性容量负荷增加舒张末期容量增加舒张末期容量增加心肌收缩力下降心肌收缩力下降左心室扩大左心室扩大心力衰竭心力衰竭左心室左心室远 大手术方式手术方式 上腔静脉上腔静脉-右肺动脉连接右肺动脉连接+PDA+PDA结扎术结扎术（上腔静脉切断，近心端缝闭，远心端与肺动脉连接）（上腔静脉切断，近心端缝闭，远心端与肺动脉连接）远 大 远 大病病 史史v基本资料基本资料 患儿，陈培根，女，患儿，陈培根，女，5岁，岁，因因“自幼
5、发现心脏杂音伴活动后口唇紫绀自幼发现心脏杂音伴活动后口唇紫绀”于于2009年年11月月6号来我院就诊，号来我院就诊，入院诊断：先天性心脏病入院诊断：先天性心脏病 三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 心功能心功能级。级。远 大病病 史史v入院查体入院查体：P 110P 110次次/分分 R 22R 22次次/分分 BP 106/63mmHg BP 106/63mmHg spo spo2 2 84%84%pco pco2 2 53mmHg 53mmHg。远 大41.l 中标人在收到中标通知书后，应按照中标通知书中规定的时间和地点与招标人签订合
6、同。5.6与储气井连接的管道安装，必须在储气井安装就位经注水沉降稳定后进行。36.1 除本须知第40条的规定外,招标人将把合同授予被确定为实质上响应招标文件要求并有履行合同能力的最优中标候选人。5自助无人员服务【案例】第六条 28周岁以下青年入党应当是共青团员，35周岁以x下青年入党，应当经基层团委推荐。9.3 未成交人的磋商保证金，将在成交通知书发出后五个工作日内全额退还（不退现金）。3.5组织维修人员搞好设备的保养工作。见参考答案62区隔服务在实践中怎样具体应用呢？知心服务和遇心服务怎样开展呢？以下将通过一些案例，对知心服务和遇心服务进行比照说明。各部门按生产部下发的对外报表清单中的报表予
7、以报送，清单中未列入的报表不许对外报出。辅助检查辅助检查 v心脏彩超心脏彩超：先天性心脏病、三尖瓣闭锁、室间隔：先天性心脏病、三尖瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄v心脏心脏CTCT：先天性心脏病、室间隔缺损、：先天性心脏病、室间隔缺损、PDAPDA远 大v患儿经各项检查及术前准备后于患儿经各项检查及术前准备后于20092009年年1111月月1919日在日在全麻体外循环下行双向格林全麻体外循环下行双向格林+PDA+PDA结扎术，术后给予结扎术，术后给予呼吸机辅助呼吸，入科后血压高予以呼吸机辅助呼吸，入科后血压高予以扩管、镇静、扩管、镇静、维持循环功能稳
8、定和水电解质酸碱平衡，抗感染维持循环功能稳定和水电解质酸碱平衡，抗感染等等对症治疗，当日对症治疗，当日2121：0000分顺利脱机拔管，生命体征分顺利脱机拔管，生命体征平稳后于平稳后于1111月月2020日转出日转出ICUICU，1111月月2525日出院。日出院。病病 史史远 大术后监护要点术后监护要点术后体位术后体位 常采取常采取半坐卧位半坐卧位，上身抬高，上身抬高30-6030-60 降低或不增高右房压力及有利于血流入肺降低或不增高右房压力及有利于血流入肺远 大术后监护要点术后监护要点呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 不能使用不能使用 呼气末正压呼气末正压（PEEP）高高 f f（3030次
9、次/分）分）低低VTVT（kgx7.5mlkgx7.5ml）pco2维持较低水平维持较低水平(30-35mmHg)(30-35mmHg)病情平稳，尽早病情平稳，尽早 拔除气管插管，拔除气管插管，恢复正常通气恢复正常通气远 大 术后术后 spospo2 2不可能达到正常水平，通常维持在不可能达到正常水平，通常维持在85-90%85-90%如：如：spospo2 2突然降低，血管阻塞的可能突然降低，血管阻塞的可能 处理处理：及时调节呼吸机通气量及时调节呼吸机通气量 紧急拍紧急拍X X片片 查找原因查找原因术后监护要点术后监护要点末梢血氧饱和度末梢血氧饱和度防止缺氧引起防止缺氧引起肺血管阻力增高肺血
10、管阻力增高远 大BPCVPCVP CVP术后监护要点术后监护要点维持相对较高的维持相对较高的CVP输入全血输入全血 血浆血浆 白蛋白白蛋白胶体渗透压胶体渗透压 肺血流减少肺血流减少影响肺血的气体交换影响肺血的气体交换 血氧含量血氧含量 肺血流增多肺血流增多 使肺循环阻力使肺循环阻力 肺动脉压肺动脉压远 大术后监护要点术后监护要点抗凝治疗抗凝治疗术后引流量少，术后引流量少，4-6小时开始小时开始 使用肝素使用肝素注意有无出血或血栓形成注意有无出血或血栓形成用法：用法：2mg/kg/d 持续泵入持续泵入远 大术后监护要点术后监护要点保持吻合口通保持吻合口通畅畅颜面：浮肿颜面：浮肿躯体（上半部）：肿
11、胀躯体（上半部）：肿胀肢体：色差肢体：色差CVP 18 mm Hg，可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉，可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲、肺血管阻力显著升高。表现为颜面部浮肿、上半身扭曲、肺血管阻力显著升高。表现为颜面部浮肿、上半身肿胀伴皮肤青紫，上、下肢存在明显色差。肿胀伴皮肤青紫，上、下肢存在明显色差。尽早撤离呼吸机，恢复正压通气尽早撤离呼吸机，恢复正压通气CXRCXR及及B B超检查，了解有无引起超检查，了解有无引起PVRPVR的因素，如肺部感的因素，如肺部感染肺不张、气胸、胸腔积液、膈肌麻痹，积极对症处理。染肺不张、气胸、胸腔积液、膈肌麻痹，积极对症处理。心动超声检查，了解有无吻合口
12、梗阻；必要时，行心导心动超声检查，了解有无吻合口梗阻；必要时，行心导管造影检查了解有无吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲及肺管造影检查了解有无吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲及肺静脉狭窄。静脉狭窄。处理：处理：远 大10、确定成交候选人定期检测顾客服务的总体检2和能成事，敬能安人在开放式的服务空间中迎接宾客，例如酒店、餐厅、销售网点等，要记住“五步目迎，三步问候”的原则。目迎就是行注目礼。迎宾的人员要专注，注意到客人已经过来了，就要转向他，用眼神来表达关注和欢迎。注目礼的距离以五步为宜，在距离三步的时候就要问候“您好，欢迎光临”等。18.投标人资格证明文件（1）卖方应将一切与合同有关的并已付款的文件、资料交
13、付给买方。41.2 招标文件、中标人的投标文件及评标过程中有关澄清文件均为签订合同的依据。13 合同的支付7.1认真贯彻执行国家、公司有关安全生产的法律、法规，在站长领导下负责本站安全管理日常工作。中国移动通信公司非常注重挖掘企业资源，努力树立起良好的社会形象。它以“爱心沟通，贴心服务”为口号，推出了“8858捐款短信”活动，形成了与社会的沟通。还利用通信网络来对抗“非典”。因此，对于企业来说，赢利并不是惟一的目标，还应该追求一定的理念，承担起社会责任。这些都是对社会的回馈，有助于提高企业形象，提升顾客满意度。第十条 条若企业团组织设置发生变化，企业团委直属的团组织可按照分级管理的原则，参照本
14、办法在本级组织内开展竞争上岗工作。5.2服从站长、班长安排，负责加气机的日常管理和维护保养工作，使设备处于正常状态，负责加气机的加气工作，积极完成上级下达的生产任务。1)选择任一部分并按合同条件和价格执行和交货；6基础建设服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然有些服务是通过网络或电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。3、库存业务：主要处理库存商品进出库相关的业务，比如商品的调拨、报损、报溢、盘点、调价等，您可以通过登记相应的单据来实现，这些单据包括调拨单、报损单、报溢单、盘点单、调价单等；7.4坚持对加气站所有
15、员工进行定期安全知识培训和安全法规宣传，提高全体员工的安全素质。6.3埋地敷设的管线需用管卡固定牢靠，并填沙掩埋，地面以上的管线要制作固定支架，确保在设备运行过程中管线无震动现象。16.4 在合同实施过程中，除非卖方违约，买方不得指定分包人。（7）法定代表人授权书在顾客结账的时候，服务人员应该尽可能采取站立姿态。迎接顾客要站起来，收钱之后，坐下来把账结完，然后再站起来，向顾客道谢，把发票和找给顾客的钱或者信用卡还给顾客。【自检】4.2.2安全生产管理知识、技术和安全文化知识有关行业安全生产管理的专业知识；20.5 本合同终止时双方未了的债权和债务不受合同中止的影响,债务人应继续偿还未了的债务。术后并发症及处理术后并发症及处理低氧血症：低氧血症：术后术后SpO2 75%SpO2 20mmHg，SpO275%，选用，选用NO（开始浓度（开始浓度1015ppm）必要时行心导管造影检查，封堵肺动静脉瘘和静脉侧枝必要时行心导管造影检查，封堵肺动静脉瘘和静脉侧枝处处 理理
