1、胆石症保11。1概述概述v胆石症，胆石症，胆管胆管或或胆囊胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸黄疸、发烧等症状之疾病，称为、发烧等症状之疾病，称为“胆石症胆石症”。胆石。胆石症是最常见的胆道疾病。症是最常见的胆道疾病。v我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。按结石所含得成分，分为三类：按结石所含得成分，分为三类：胆固醇胆固醇结石、胆色结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分，可分为按发生的部位来分，可分为胆囊结石胆囊结石、肝外胆管结、肝外胆管结石和石和
2、肝内胆管结石肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。左右。2分类分类 胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis)肝内胆管结石肝内胆管结石 胆管结石胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 胆固醇性胆固醇性cholesterol gallstones 胆色素性胆色素性pigment gallstones 混合性混合性。3Biliary Anatomy。4病因病因v（一）胆汁淤滞（一）胆汁淤滞,一般认为胆汁淤滞是各种胆一般认为胆汁淤滞是各种胆石形成的首要条件。石形成的首要条件。v（二）胆道感染细菌感染（二）胆道感染细菌感染 v（三）代谢异常（三）代谢异
3、常 v（四）性别因素（四）性别因素。5高危人群高危人群v 胆结石胆结石病人中女性占病人中女性占70%70%，且怀，且怀孕次数越多，发病率越高。孕次数越多，发病率越高。v 雌激素水平增高，影响胆囊排空，雌激素水平增高，影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，易形成结石引起胆汁淤滞，易形成结石v肥胖者体重超过正常标准肥胖者体重超过正常标准15%15%者，者，胆结石胆结石的发病率比正常人高的发病率比正常人高5 5倍，倍，2020岁至岁至3030岁的肥胖女性岁的肥胖女性胆结石胆结石发发生率比正常体重的同龄人高生率比正常体重的同龄人高6 6倍倍婚后女性，尤其肥胖患者6102468正常女性肥胖女性中年肥胖女性发生率发
4、生率。6v饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇摄入多，易形成胆固醇结结石石v甜食过多促进胰岛素分泌，会加速甜食过多促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积胆固醇沉积v经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，胆汁浓缩，易于胆汁浓缩，易于结石结石形成形成饮食不规律7高危人群高危人群2。7v不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石蛔虫感染者8高危人群高危人群3胆道蛔虫胆道蛔虫。8v雌激素灭活功能降低，水平增高，引起胆汁淤滞，易形成结石v胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅v胆道静脉曲张v血中胆红素升高等多
5、种因素肝硬化病人9高危人群高危人群4。9 身体症状10结石危害结石危害腹痛腹痛寒战寒战高热高热恶心恶心呕吐呕吐影响影响工作工作生活生活学习学习。10结石11结石危害结石危害诱发诱发胆源性胰腺炎胆总管结石胆囊癌。11胆囊结石胆囊结石Cholecyslithiasis。12症状（症状（symptom）abdominal pain(右右上腹痛）上腹痛）Rediating Pain（向（向右肩背部放射右肩背部放射）nausea、vomit、feverNo jaundice。13体征（体征（signs）v右上腹压痛右上腹压痛v腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张vMurphy
6、征阳性征阳性v肋缘下扪及肿大的胆囊肋缘下扪及肿大的胆囊。14 临床表现临床表现 胆囊结石及胆囊炎常同时存在，胆囊结石及胆囊炎常同时存在，胆囊结石的临床表现胆囊结石的临床表现与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。1.胆绞痛胆绞痛 表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。2.发热发热3.右上腹压痛及肌紧张右上腹压痛及肌紧张4.Mur
7、phy征阳性征阳性检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性征阳性。15诊断诊断(diagnosis)胆囊结石 典型的临床表现典型的临床表现-胆绞痛胆绞痛(cholecystalgia)进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩Murphy sign(+)B 超超。16 治疗方法治疗方法 体外震波石：体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧
8、胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发。17 手术疗法手术疗法 v1传统开腹手术切除胆囊取石传统开腹手术切除胆囊取石 2腹腔镜下胆囊切除术（腹腔镜下胆囊切除术（LC）v3胆总管探查胆总管探查+T管引流术管引流术 v4肝叶切除术。肝叶切除术。18v腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术v创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定微小、疗效肯定v治疗胆囊良性疾病的治疗胆囊良性疾病的“金标准金标准”禁忌症：疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎19手术腔镜胆囊切除手术腔镜胆囊切除。19 胆囊切除时
9、有下列情况要探查总胆管胆囊切除时有下列情况要探查总胆管术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。20v 护理护理v（一）术前护理：（一）术前护理：v1.做好心理护理：做好心理护理：v2.饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。作而影响手术的进行。v3.配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手配
10、合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。术禁忌证。v4.术前准备：术前准备：。21v是否有出血v是否有黄疸或原有黄疸加重v是否有发热、腹痛、腹膜炎表现v各引流管引流的性状。22v（二）术后护理（二）术后护理v1.体位体位v2.饮食饮食v3.伤口护理伤口护理v4.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。酸中毒等。护士护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。应立即报告医生及时处理
11、。v5.T管的护理管的护理。23v禁酒及含酒精类饮料v饮食要规律、早餐要吃好v少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋黄、鱼子、动物肝、脑肠等24饮食注意饮食注意。24v植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。v油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。25饮食注意饮食注意。25v多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。v萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。26饮食注意饮食注意。26v1妥善固定妥善固定 v2.保持引流通畅保持引流通畅 v3.病情观察病情观察 v4严格无菌操作严格无菌操作 v5.健康教育健康教育 v6拔管和拔管和T管造
12、影管造影 v7拔管后观察拔管后观察。27v引流胆汁，和残余结石，减轻胆道内压力，使胆管缝合口顺利愈合，避免胆瘘。v(2)T型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭窄。(3)术后可通过T型管进行造影，查看有无残余结石并可进行取石头。28。29v 1妥善固定妥善固定 v妥善固定妥善固定T管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关键。在键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固管固定在腹壁上，同时绑腹带，以防定在腹壁上，同时绑腹带，以防T管脱出，但管脱出，但T管不可固定管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将
13、于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，管拉出，对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将T管拔管拔出出2。一旦不慎将。一旦不慎将T管拔出，应立即报告医生，并重新置管拔出，应立即报告医生，并重新置管。如管。如T管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去T管管或放置无菌导尿管继续引流。或放置无菌导尿管继续引流。30v2.保持引流通畅保持引流通畅 v随时观察，避免牵拉扭曲；挤压随时观察，避免牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管时应将一手靠近腹侧管固定管固定T管，另一手由管，另一手由T管近端向远端挤
14、压，不可反向挤压，管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管管脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。影
15、响脂肪的消化和吸收。31v3.病情观察病情观察 v观察并记录观察并记录24h胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓血、结石等。在正常情况下，手术后血、结石等。在正常情况下，手术后T管引流的胆汁一般应管引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后由少到多，再从多到少。术后12天引流约为天引流约为100250ml/d.手术后手术后34天引流每天约天引流每天约500ml，经手术解除梗阻，经手术解除梗阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，T管引流也逐渐减少至管引流也逐渐减少至200ml/d左右，量过少可能
16、因左右，量过少可能因T管堵塞管堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆汁色或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后12天胆天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色.。32v4严格无菌操作严格无菌操作 v引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，接头处以接头处以0.5%碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦干后予氧化
17、锌软膏涂局部保护皮肤，并立即干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。33v5.拔管和拔管和T管造影管造影 vT管一般留置管一般留置23周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先夹管夹管12天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要造影，造影前严格消毒造影，造影前严格消毒T管管口，先用生理盐水冲洗胆管，管管口，先用生理盐水冲洗胆管，再用再用76%泛影葡胺缓慢注入泛影葡胺缓慢注入T管，造影后
18、立即抽出造影剂，管，造影后立即抽出造影剂，并开放并开放T管引流管引流12天，使造影剂完全排出。观察有无腹痛、天，使造影剂完全排出。观察有无腹痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配合。发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎23天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般23天后，肉芽组天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管织生长即可封闭窦道。拔管
19、24h内应减少活动，卧床休息，内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆漏的保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆漏的发生。发生。34v6.拔管后观察拔管后观察 vT管拔除后，仍需观察患者饮食、大便管拔除后，仍需观察患者饮食、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避免形成胆汁性腹膜炎免形成胆汁性腹膜炎。35v7.健康教育健康教育 v为患者及家属讲解为患者及家属讲解T管引流的注意事项，如翻管引流的注意事项，如翻身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医护人员，以便快速得到处理护人员，以便快速得到处理.。36谢谢 谢谢。37
