1、窦性心律震荡窦性心律震荡引 言 心肌梗死心肌梗死 扩心病心衰（心功能扩心病心衰（心功能级）均为猝死的高发人群，努力寻找级）均为猝死的高发人群，努力寻找检出这些猝死高危患者的方法和指标，检出这些猝死高危患者的方法和指标，并进行猝死的危险分层，进而给予有效并进行猝死的危险分层，进而给予有效的干预性治疗具有重要的临床意义。的干预性治疗具有重要的临床意义。2窦性心律震荡引 言n目前应用的检测方法及指标：目前应用的检测方法及指标：1.LVEF值值(30%)2.心室晚电位心室晚电位(阳性）阳性）3.心率变异性心率变异性(SDNN50ms等等)4.EP（诱发出恶性室性心律失常）（诱发出恶性室性心律失常）5.
2、Holter动态心电图动态心电图 （检出严重室性（检出严重室性心律失常）心律失常）而室早后而室早后窦性心律震荡窦性心律震荡检测是一种新方法，检测是一种新方法，新指标。新指标。3窦性心律震荡 引 言n应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩大及滥用的现象。大及滥用的现象。例如例如:心率变异性心率变异性，国外资料局限在心梗后病人，而国，国外资料局限在心梗后病人，而国 内则不。内则不。例如例如:室早的室早的Lown氏分级氏分级，原来的分级定义范围仅，原来的分级定义范围仅 对冠心病心梗患者，而国内则将这一指标用于所有人对冠心病心梗患者，而国内
3、则将这一指标用于所有人 群的室早分级。群的室早分级。n无疑这种没有根据的应用范围的扩大，葬送了这些技术和无疑这种没有根据的应用范围的扩大，葬送了这些技术和方法的应用价值和生命力，并引起了学术界极大的混乱。方法的应用价值和生命力，并引起了学术界极大的混乱。n希望希望窦性心律震荡窦性心律震荡（简称（简称HRT）检测这项技术在国内的应）检测这项技术在国内的应用避免以往的用避免以往的“不正之风不正之风”4窦性心律震荡定 义n正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化，这种现象称为速的双相式变化，这种现象称为窦性心律震荡窦性心律震荡（heart rat
4、e tuburlence，HRT）。）。n而心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡而心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡现象较弱或消失。现象较弱或消失。5窦性心律震荡室早室早A先快B后慢6窦性心律震荡7窦性心律震荡 应用历史应用历史n早在早在1909年年，Erlanger J和和Blackman JR在受试的动物体发现在受试的动物体发现一次室性搏动可以引起其后的窦性心一次室性搏动可以引起其后的窦性心律频率的短暂加速，称之为室相性窦律频率的短暂加速，称之为室相性窦性心律不齐（性心律不齐（ventriculophasic sinus arrhythmia）这是最早的）这是最早的“心率震荡心率震荡
5、”的雏形的雏形8窦性心律震荡应用历史n1999年年，德国慕尼黑研究者在著名，德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上发表论文，首次提出杂志上发表论文，首次提出心率震荡心率震荡这一概念，并创用为一种这一概念，并创用为一种检测技术，随后这一技术在临床上检测技术，随后这一技术在临床上的应用逐渐增多。的应用逐渐增多。nHRT临床应用已临床应用已历时历时5年。年。9窦性心律震荡方 法10窦性心律震荡方 法一、检测原理：一、检测原理：A先快先快B后慢后慢室早室早无反应无反应 室早室早正常正常异常异常室早后窦律的不同反应类型室早后窦律的不同反应类型11窦性心律震荡 二、常用指标二、常用指标1.震荡初始震荡初
6、始（turbulence onset，TO）目的目的:检出室早后是否有检出室早后是否有A相相(先快先快)计算：计算：结果结果:一次一次PVC可有相应的可有相应的TO值值,多次多次PVC可有相应的可有相应的TO均值均值 判定判定:TO 0 异常异常 (表示表示PVC后后无无先快现象先快现象)方方 法法PVC后间期后间期PVC前间期前间期-=0 异常异常12窦性心律震荡13窦性心律震荡方方 法法2.震荡斜率震荡斜率（turbulence slope，TS）目的目的:检出室早后是否有检出室早后是否有B相相(后慢后慢)计算计算:室早后的室早后的20个窦性节律间期中任何个窦性节律间期中任何5个个RR间期
7、在回间期在回 归线上的归线上的最大正斜率最大正斜率(单位单位:ms/RR间期间期)。结果结果:2.5 ms/RR间期间期 正常正常 2.5 ms/RR间期间期 正常正常(表示表示PVC后后有有后慢现象后慢现象)TO 0 先快减弱或消失先快减弱或消失n后慢后慢 TS 2.5 ms/RR间期间期 存在存在 2.5 ms/RR间期间期 后慢减弱或消失后慢减弱或消失 (室早后窦性心律的先快后慢现象见于正常人或心梗后低室早后窦性心律的先快后慢现象见于正常人或心梗后低危人群危人群,室早后窦性心律无先快后慢现象见于心梗后高室早后窦性心律无先快后慢现象见于心梗后高危人群危人群)23窦性心律震荡机机 制制24窦
8、性心律震荡机 制一、窦性心律的勾拢现象一、窦性心律的勾拢现象一般的干扰现象：一般的干扰现象：心内存在心内存在2个节律点时，个节律点时，2个个节律点之间相互则会有干扰现象，常表现为抑节律点之间相互则会有干扰现象，常表现为抑制：例如起搏抑制，干扰制：例如起搏抑制，干扰PR延长等。（及负延长等。（及负性频率负性传导的干扰现象）性频率负性传导的干扰现象）少见的干扰现象：少见的干扰现象：少见的情况下，一个节律点对少见的情况下，一个节律点对一个节律点的干扰现象表现为正性频率作用，一个节律点的干扰现象表现为正性频率作用，称为勾拢现象称为勾拢现象25窦性心律震荡机 制临床常见的勾拢现象临床常见的勾拢现象A、室
9、早后、室早后 窦律加快窦律加快B、室速后、室速后 窦律加快窦律加快C、III度度AVB 窦律加快窦律加快D、交界区过速后、交界区过速后 窦律加快窦律加快26窦性心律震荡室早室早A先快B后慢27窦性心律震荡机 制室速钩拢现象28窦性心律震荡钩拢现象29窦性心律震荡机 制:神经介导性晕厥的发生神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度设置为20bpm2跳低于下限频率 检测窗口A相相:先快先快 B相相:后慢后慢30窦性心律震荡 31窦性心律震荡减压反射减压反射1、减压反射的感受器和传入神经、减压反射的感受器和传入神经 感感 受受 器器：颈动脉窦、主动脉弓、左室下壁的：颈动脉窦、主动脉弓、左室下
10、壁的C纤维纤维 传入神经传入神经：窦神经等：窦神经等 32窦性心律震荡2、减压反射的中枢、减压反射的中枢 主要位于延脑的主要位于延脑的加压区（加压区（A、T）及）及减压区（减压区（C、N）。）。也是心血管活动调节也是心血管活动调节的神经中枢。的神经中枢。减压反射减压反射33窦性心律震荡3、减压反射的传出神经减压反射的传出神经 1）交感缩血管神经（普遍存）交感缩血管神经（普遍存在各种血管），在各种血管），经经、受体受体起作用起作用 2）心迷走神经、心交感神经心迷走神经、心交感神经减压反射减压反射心交心交感神感神经经交感缩血管神经交感缩血管神经心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经34窦性心律震
11、荡减压反射的过程减压反射的过程 交感刺激：动脉血压升高（如交感刺激：动脉血压升高（如注射肾上腺素）刺激感受器兴奋，注射肾上腺素）刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（心率下降（10bpm）及血压下）及血压下降（降（10mmHg左右）。左右）。减压反射是最重要的、最频减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射。繁的心血管生理调节和反射。减压反射减压反射35窦性心律震荡应当强调1）减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感 受
12、器反射。2）减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循 环系统稳定的关键。3）过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4）减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高 “适应”。5）减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。减压反射减压反射36窦性心律震荡机 制n三、心律震荡的机制n本质是一次室性早搏（动脉压下降）引起正常的升压（A相加速）、减压（B相减速）反射ab37窦性心律震荡n机制：1 室早（PVC）直接作用 2 室早（PVC）反射性作用 3 房室结与窦房结震荡耦联作用38窦性心律震荡机制n1、室性早搏的直接作用：通过窦房结中央动脉直接作用上腔静脉上腔
13、静脉上房间束上房间束前结间束前结间束窦房结动脉窦房结动脉中结间束中结间束后结间束后结间束39窦性心律震荡41窦性心律震荡机制n心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱，上述两机制遭到破坏时，室性早搏后的窦性心律震荡现象减弱或消失。n植物神经受损或功能紊乱可导致恶性室性心律失常的发生及猝死。42窦性心律震荡窦性心率震荡的临床评价43窦性心律震荡 1 TO和和TS是两个独立的预测死亡危险性是两个独立的预测死亡危险性的指标的指标n HRT分级分级 0 TO2.5ms/RR 正常正常 1 TO 0、TS2.5ms/RR 或或 TO 0、TS2.5 5ms/RR 异常异常 2 TO0、TS2.5ms/RR 明
14、显异常明显异常 44窦性心律震荡n德国慕尼黑心脏中心 于2003年8月，在Circulation 发表了“急性心肌梗死后危险性评价”一文 1998年后，入选692例AMI患者45窦性心律震荡46窦性心律震荡TO、TS均正常均正常TO或或TS一项异常一项异常TO、TS均异常均异常47窦性心律震荡一年存活率TO与TS均正常TO与TS均异常TO或TS异常48窦性心律震荡多变量分析结果：只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有重要预测价值49窦性心律震荡 MPIP(MPIP(心肌梗死后计划研究）心肌梗死后计划研究）715例、例、70岁的岁的AMI患者，患者，577例例有室性早搏，死亡有室性早搏，死亡75
15、例，两年随访例，两年随访死亡率：死亡率：n9（均正常）（均正常）n15（一项异常）（一项异常）n32（两项异常）（两项异常）50窦性心律震荡EMIATEMIAT（欧洲心肌梗死胺碘酮（欧洲心肌梗死胺碘酮试验）试验）n743例例AMI、年龄、年龄75岁、岁、614例有室性早搏、例有室性早搏、EF40，死亡死亡87例例n四个对死亡有独立预测价值的指标：四个对死亡有独立预测价值的指标：nEF值、值、TO与与TS均异常、病史、平均心率均异常、病史、平均心率n两年死亡率两年死亡率 9（均正常）（均正常）18（一项异常）（一项异常）34（两项异常）（两项异常）51窦性心律震荡ATRAMI实验实验n1212例
16、例AMI患者，随访患者，随访20.3个月个月nTS是死亡的最强的单变量指标是死亡的最强的单变量指标n与与HRV、EF值相比，预测精确度更高值相比，预测精确度更高52窦性心律震荡结 论nTO和和TS是两个独立的预测死亡危险性的是两个独立的预测死亡危险性的指标指标 （年龄，左室射血分数，之前有心肌梗（年龄，左室射血分数，之前有心肌梗死病史，室性早搏的数量，平均心率，死病史，室性早搏的数量，平均心率，心率变异性）心率变异性）n两者结合起来，预测能力更强两者结合起来，预测能力更强 53窦性心律震荡其 他1、室性早搏的HRT现象，A相加速相约为13个周期，B相减速相约为37个周期，最长的RR间期多在第10个周期2、HRT检测中不受心功能、B受体阻滞剂和室性早搏数量的影响3、慢性心力衰竭和AMI患者都存在交感神经激活，如存在早搏时，可用TO、TS指标估计预后及猝死预报4、在HRT检测中，早搏伴否室房逆传以及室早后计算多少次RR间期值为佳尚待研究5、重复性无文献资料54窦性心律震荡谢谢 谢！谢！55窦性心律震荡
