1、学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来2022年10月13日星期四XXX年心梗培训年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来内容心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略心肌梗死治疗策略XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来内容心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略心肌梗死治疗策略XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，身体状况判若两人。身体状况判若两人。心脏骤停的流行
2、病学心脏骤停的流行病学-XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来中国每年中国每年SCASCA的发病率为的发病率为5454万人，每分钟有万人，每分钟有3 3人发生人发生SCASCA！中国每天将近有中国每天将近有1480 SCA 1480 SCA 死亡死亡!心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行病学AIDS2乳腺癌乳腺癌1 1肺癌肺癌1SCD3SCDSCD每年比其他疾病夺取更多人的每年比其他疾病夺取更多人的生命生命:事实事实:1 1，SCDSCD是主要杀手，是主要杀手，2 2，没有，没有ICDICD保护，保护，99%99%死亡死亡5 有有ICDICD保护保护98%98%生生存，
3、存，3 3，中国每天将近有，中国每天将近有1480 SCA 1480 SCA 死亡死亡 ，4 4，许多高危患者是，许多高危患者是ICDs IICDs I类适应证，类适应证，75 5，新的指南清楚描述了高危人群，新的指南清楚描述了高危人群7，6 6，研究显示，研究显示ICDs ICDs 性价比高性价比高8。14,00041,400335,000162,500XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来*6 6心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行病学 院外心脏骤停的总体生存率仍然很低院外心脏骤停的总体生存率仍然很低美国尽管应急医疗服务系统（美国尽管应急医疗服务系统（EMSEMS）
4、取得了重要进展，）取得了重要进展，多数城市仍小于多数城市仍小于5%5%即使有最好的即使有最好的 EMS EMS和早期除颤计划，获得高存活率也和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多是困难的，因为很多SCASCA时间没有被发现并且在时间没有被发现并且在6868分分钟内到达也是困难的钟内到达也是困难的 40%SCAs 40%SCAs 没有被发现或发生在睡眠中没有被发现或发生在睡眠中 70-80%SCAs 70-80%SCAs 发生在家里发生在家里 Hugh Calkins,M.D.The Automated External Defibrillator.J Cardiovasc Elect
5、rophysiol,August 2007 Vol.18,pp.896-899XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)的流行病学的流行病学 发生率：发生率：欧美欧美35岁者，年发生率岁者，年发生率0.1%0.2%根据这一发生率：中国总根据这一发生率：中国总数数130260万万/年年美国每年美国每年45万，万，1分钟分钟1人人猝死猝死中国每年中国每年 54万万，1分钟分钟3人人猝死猝死猝死发生率有增高的趋势猝死发生率有增高的趋势是一个公众是一个公众健康问题健康问题XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来猝死易
6、发时间猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起日周期：晨起 周周期：星期一周周期：星期一 季节周期：季节周期：冬季冬季年龄年龄 猝死年龄峰值：猝死年龄峰值：0-60-6个月个月 45-7545-75岁岁3030岁岁3535岁岁1/101/10万万1/10001/1000100100倍倍猝死发生率有增高的趋势猝死发生率有增高的趋势心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)的流行病学的流行病学XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来*9 9心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)的流行病学的流行病学心脏骤停的原因心脏骤停的原因Albert
7、 CM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因其他心脏原因88%心律失常心律失常XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来*1010Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)的流行病学的流行病学致心脏骤停的心律失常分布致心脏骤停的心律失常分布心动过缓心动过缓17%VT62%原发性原发性VF8%尖端扭转室速尖端扭转室速13%VF/VT占占80%以上以上XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来内容心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行
8、病学心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略心肌梗死治疗策略XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来胸痛诊断流程胸痛诊断流程XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来临床表现临床表现位 置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；性 质：压迫、发闷、或紧迫感持续时间：不超过30分钟；诱 因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；缓解方式：休息、硝酸酯类药;体 征：心率增快、血压升高、出汗等。XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来疼痛可能出现的部位疼痛可能出现的部位l 异位疼痛型异位疼痛型n 牙痛牙痛 龉齿？龉
9、齿？n 颈部、下颌痛颈部、下颌痛n 肩背痛肩背痛n 腹痛腹痛 急腹症急腹症？关节炎？关节炎？临床表现不典型临床表现不典型XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)的分类及演变的分类及演变XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 ACS发病机制发病机制ST抬高抬高ACS非非ST抬高抬高ACSXXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来分型分型 （XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来由原发性冠状动脉事件引起由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和斑块侵蚀和/或破
10、裂或破裂 裂隙或夹层裂隙或夹层XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来(继发缺血的继发缺血的MI)MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞 贫血贫血 心律失常心律失常 高血压或低血压高血压或低血压XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来突发心脏性死亡突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状 新发新发STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB 冠脉造影或病理证实的冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据新鲜血栓证据XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创
11、造未来4a4a型：型：伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型：冠脉造影或尸检证实的伴冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗发于支架血栓形成的心肌梗死死XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗死 新发病理性新发病理性Q Q波波;新发新发LBBB;LBBB;冠脉造影证实新发桥血管冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的新出现的存活心肌丢失的影像学证据。影像学证据。XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 1.1.【1】【1/4】诊断标准诊
12、断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI 3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG 4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/冠造冠造 5.5.有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像(丧失丧失/运动异常运动异常)标志物标志物（上限（上限）XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来19791979年年WHOWHO标准标准 症状症状标志物标志
13、物+1/3 ECG+1/3 ECG 介入介入 缺血症状缺血症状 ECG ECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 20072007年新标准年新标准 XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来首选首选:肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：）：至少至少1 1次正常上限次正常上限 （首次、（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h）次选次选:CK-MB:CK-MB：至少至少1 1次正常上限次正常上限 （首次、（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h）再梗死再梗死:再次出现症状，检
14、测较前升高再次出现症状，检测较前升高2020 且正常上限（且正常上限（即测、即测、3 36h6h复测）复测）XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到30的
15、体表面积时过度劳累 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来内容心脏骤停的流行病学心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略心肌梗死治疗策略XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来AMI治疗的历史演变治疗的历史演变前前CCU时代时代卧床卧床 镇静镇静 止痛止痛 观察观察30 CCU时代时代心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测15再灌注时代再灌注时代溶栓溶栓 P
16、CI 冠脉搭桥冠脉搭桥2-6死亡率死亡率XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来再灌注治疗的方法再灌注治疗的方法 溶栓溶栓 冠脉介入治疗（冠脉介入治疗（PCIPCI）冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加AMIXXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来时间就是心肌，就是生命0-0.5 hrs 预防梗死0
17、.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来梗死面积与死亡率的关系梗死面积与死亡率的关系Gibbons et al.JACC 2004;44:1533-1542XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来发病时间与梗死面积的关系发病时间与梗死面积的关系XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 院间转运时间延误对院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响患者生存率的影响De Luca et
18、al.Am J Cardiol.2005;95:1361-1363XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 McNamara RL,et al.JACC.2006;47:2180.院内延误增加死亡率院内延误增加死亡率XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来 每千人多挽救生命数每千人多挽救生命数症状发生后症状发生后XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来发病后溶栓开始时间与死亡率的关系发病后溶栓开始时间与死亡率的关系GUSTON Engl J Med 1993;329;673-6820天天死死亡亡率率%XXX年心梗培训
19、学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来STST段抬高段抬高ACSACS胸痛患者入院检查胸痛患者入院检查NSTEMINSTEMI STEMISTEMI无明显罪犯病变无明显罪犯病变低风险患者低风险患者 存在存在危险罪犯病变危险罪犯病变接受常规药物治疗：接受常规药物治疗：UAUA血管严重堵塞血管严重堵塞直接直接PCISTEMI初诊医院具备初诊医院具备早期早期PCIPCI条件条件初诊医院不具初诊医院不具备早期备早期PCIPCI条条件件进导管室行进导管室行直接直接PCIPCI首次医疗接触到首次医疗接触到导管室时间导管室时间9090分钟分钟转院行转院行直接直接PCIPCI首次医疗接触首次医疗接
20、触到导管室时间：到导管室时间：尽快尽快血管造影诊断血管造影诊断若首次医疗接触若首次医疗接触到导管室时间到导管室时间120120分钟，则分钟，则3030分分钟内开始溶栓治钟内开始溶栓治疗疗一旦再灌注失败一旦再灌注失败或再堵塞，紧急或再堵塞，紧急转院行转院行PCIPCI部分患者依介部分患者依介入治疗策略要入治疗策略要求，转院行血求，转院行血管造影诊断或管造影诊断或再灌注治疗再灌注治疗PCIPCICABG药物治疗药物治疗在患者能及时手术且手术医生经验足够的前提下，直接PCI是首选再灌注方是首选再灌注方案案(证据级别：证据级别：A)XXX年心梗培训学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来非非STST段抬高段抬高ACSACS非ST段抬高ACS高/中危早期侵入策略早期（4-48h内）完成常规心导管检查并行血运重建低危早期保守策略危早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是结果判断有无心肌缺血，再决定是否行心导管检查并行血运重建否行心导管检查并行血运重建XXX年心梗培训
