1、上消化道出血宣讲概念概念 ：上消化道出血上消化道出血（upper upper gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal hemorrhage，U.G.H）系指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血大量出血一般是指短期内出血量大于1000毫升或循环血量的20%。2上消化道出血宣讲病病 因因最常见的病因最常见的病因：消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃癌胃癌3上消化道出血宣讲一、上消化道疾病一、上消化
2、道疾病：食管疾病食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等。二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（裂（EVEV）或门脉高压性胃病（）或门脉高压性胃病（PHGPHG）4上消化道出血宣讲三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破裂入食道、胃和十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管5上消化道出血宣讲四、全身疾病四、全身疾病血管性疾病：过敏性紫癜血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，
3、DIC尿毒症结缔组织病：SLE急性感染6上消化道出血宣讲临床表现临床表现一、呕血和黑便呕血和黑便呕血多为咖啡色：血液在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白黑便：血红蛋白在肠内硫化物作用下形成硫化铁7上消化道出血宣讲二、失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：头昏，心悸，乏力，口渴，肢体发冷，心率快，血压下降。失血性休克：烦躁，面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，Bp80mmHg，HR120次/分，少尿或无尿（失血量1000毫升）。8上消化道出血宣讲三、血象变化血象变化早期：Hb，RBC，HCT无变化，所以血象不能做为早期诊断和病情观察的依据。出血后24-72小时血液稀释到最大。大量出血2-5小时，白细胞轻
4、至中度升高，血止后2-3天恢复正常。四、发热、发热：低热，T38.5摄氏度，持续3-5天。（吸收热）9上消化道出血宣讲五、氮质血症氮质血症（肠性氮质血症）出血后BUN 6.7mmol/L,3-4天恢复正常。如：BUN3-4天，血容量已基本纠正，提示UGH继续或有再出血。10上消化道出血宣讲诊断诊断一一、UGHUGH诊断的确立诊断的确立UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前，即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别，必要时做肛门指检。排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血等。等。11上消化道出血宣讲二、
5、出血量的估计二、出血量的估计每日消化道出血每日消化道出血5-10ml便潜血阳便潜血阳性性每日消化道出血每日消化道出血50-100ml50-100ml黑便黑便胃内储血量在胃内储血量在250-300ml250-300ml呕血呕血一次出血量一次出血量400ml400ml无周身症状无周身症状一次出血量一次出血量400ml400ml全身症状全身症状 一次出血量一次出血量1000ml1000ml休克休克12上消化道出血宣讲三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断继续出血指征：反复呕血或黑便次数，粪质稀薄，呕血颜色变新鲜、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭经输血、补液，未见明显好转，或好转后又恶
6、化；Hb、RBC、Hct继续下降；在补液和尿量足够情况下，血BUN持续。13上消化道出血宣讲四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断（一）临床提供的线索临床提供的线索：慢性、周期性、节律性上腹痛出血多来自溃疡溃疡，尤其是出血前疼痛重，出血后减轻或缓解。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物，酗酒或应激状态者急性糜烂出血性胃炎。急性糜烂出血性胃炎。14上消化道出血宣讲有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂出血。出血。中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏力、厌食注意胃癌胃癌。15上消化道出血宣讲（二）胃镜检查（二）胃镜检查：诊断上消化道出血病因的
7、首选检查方法首选检查方法。急诊胃镜急诊胃镜 多主张在出血后24-48小时内进行检查。(血红蛋白70g/L)可判断是否有继续出血内镜下止血治疗。16上消化道出血宣讲（三）（三）X X钡餐检查钡餐检查：多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行为宜。多为胃镜检查所替代。（四）其他检查（四）其他检查：选择性动脉造影，放射性核素99M锝标记红细胞扫描。17上消化道出血宣讲补充血容量的原则1、尽快建立静脉通路，补充血容量。2、先晶体后胶体。3、应注意避免输液过快、过多而引起的肺水肿。既往有心脏病或老年患者，注意输液速度。19上消化道出血宣讲三、止血措施三、止血措施（一）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（
8、一）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1.1.药物止血药物止血垂体后叶素垂体后叶素：注意：该药副作用大-腹痛、血压、心律失常、心绞痛、心梗，所以老年人、高血压、冠心病者慎用。补充：可同时合用硝酸甘油。20上消化道出血宣讲生长抑素生长抑素（SS）：思他宁、翰康思他宁、翰康1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素 NS48ml+思他宁6mg 速度：前6min 20ml/h，之后2ml/h（250ug首剂，继以250ug/h）21上消化道出血宣讲奥曲肽奥曲肽善宁、培新善宁、培新8 8肽生长抑素类似物肽生长抑素类似物 0.1mg iv（10min）NS42毫升+善宁0.6毫克 速度：2ml/hNS10m
9、l+培新0.1mg iv（10min）NS48毫升+培新0.6毫克 速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h）22上消化道出血宣讲垂体后叶素、生长抑素和奥曲肽均为血管活性药物，减少门脉血流，降低门静脉压力，起到止血的作用。后两者因不伴有全身血流动力学改变，短期使用无不良反应，为治疗食管胃底静脉曲张出血的首选药物。23上消化道出血宣讲抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药PPI（质子泵抑制剂）埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑用法：NS100ml+耐信40mg Bid ivgtt，Q12，Q8.持续泵入 “80+8”NS250ml+耐信80mg 全速静点，之后NS50ml+耐信
10、40mg 以10ml/h泵入24上消化道出血宣讲止血药止血药邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射剂）用法：1、NS10ml+邦亭2iu Bid iv 2、注射用水10ml+邦亭2iu Bid po注意：冠心病、脑血栓、有血栓病史者慎用。云南白药25上消化道出血宣讲2.2.三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血：目前已不作为首选止血方法，因为副作用多，且疗效不如生长抑素。26上消化道出血宣讲3.3.内镜治疗内镜治疗食管静脉曲张硬化疗法硬化疗法；食管静脉曲张套扎疗法套扎疗法；食管静脉曲张组织粘合剂组织粘合剂。4.4.外科手术外科手术 不主张急诊手术止血，因为死亡率高。断流术分流术 5.5.介入疗法介入疗法27上
11、消化道出血宣讲对因治疗。对因治疗。口服口服PPIPPI。非选择性非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔，通过收缩内脏血受体阻滞剂：普萘洛尔，通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔10mg/d10mg/d开始，逐日加开始，逐日加10mg10mg，逐渐加量至静息心率降为，逐渐加量至静息心率降为基础心率基础心率75%75%左右，或心率不低于左右，或心率不低于5555次次/min/min。合用单硝。合用单硝酸异山梨醇酯更好。酸异山梨醇酯更好。内镜下曲张静脉套扎：适用于单纯中度食管静脉曲张内镜下曲张静脉套扎：适用于单纯中度食管静脉曲张患者。患者。预防
12、再次出血：一级预防预防再次出血：一级预防28上消化道出血宣讲TIPSTIPS。内镜下曲张静脉套扎、硬化。内镜下曲张静脉套扎、硬化。以部分脾动脉栓塞为代表的限流术。以部分脾动脉栓塞为代表的限流术。非选择性非选择性受体阻滞剂及长效生长抑素类似物。受体阻滞剂及长效生长抑素类似物。口服口服PPIPPI。预防再次出血：二级预防预防再次出血：二级预防29上消化道出血宣讲（二）非曲张静脉上消化道出血（二）非曲张静脉上消化道出血1.1.抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药：凝血功能在胃内PH6.0才能有效，所以抑制胃酸，提高胃内PH值理论上有止血作用。H H2 2RBRB：Cimitidin,Ranitidin,Famotidin.Famotidin 40mg+500ml Qd ivdrop 或 20mg+250ml Bid ivdropPPIPPI：奥美拉唑，兰索拉唑，喷妥拉唑等。Losec 40mg+NS100ml QDBid ivdrop30上消化道出血宣讲2.2.内镜治疗内镜治疗：胃镜下注射疗法，激光，微波，肽钳止血。3 3、手术：、手术：药物控制不佳的血管出血，可急诊手术。31上消化道出血宣讲不要慌、监护、吸氧、快补液要复查、输血、抑酸、慎止血32上消化道出血宣讲
