1、讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的临床表现、实验室掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。检查手段的选择、诊断、治疗方案。2.2.掌握导致上消化道出血的最常见病因。掌握导致上消化道出血的最常见病因。3.3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停掌握如何判断上消化道出血出血是否停止止3.3.了解上消化道出血的预防措施。了解上消化道出血的预防措施。上消化道出血讲座11/5/20221定 义 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带以上的消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。上消化道
2、出血讲座11/5/20222上消化道出血讲座11/5/20223上消化道出血讲座11/5/20224病 因 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病（血液病）全身性疾病（血液病）上消化道出血讲座11/5/20225 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等）管损伤（放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等血管瘤、动静脉畸形等)其他肿瘤其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤肉、淋巴瘤)病因：上胃肠道
3、疾病上消化道出血讲座11/5/20226 MalloryMallory-weissweiss综合征综合征贲门粘膜撕裂综合征上消化道出血讲座11/5/20227 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变上消化道出血讲座11/5/20228食管静脉曲张（伴红色征）食管静脉曲张（伴红色征）上消化道出血讲座11/5/20229胃底静脉曲张胃底静脉曲张上消化道出血讲座11/5/202210 胃底血管瘤胃底血管瘤上消化道出血讲座11/5/202211胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血上消化道出血讲座11/5/202212Type II a.Visible vessel 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着上消化道出
4、血讲座11/5/202213上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道出血讲座11/5/202214 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等细血管扩张等 血液病：血友病等血液病：血友病等 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤上消化道出血讲座11/5/202215 过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠
5、道表现上消化道出血讲座11/5/202216临床表现呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮质血症上消化道出血讲座11/5/202217临床表现n呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度）n幽门以上 常伴呕血n幽门以下 也有呕血n呕吐物为咖啡色n可为鲜红色n黑便HB+胃酸 正铁HBHB 细菌 硫化铁上消化道出血讲座11/5/202218临床表现n失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时）头昏、乏力心悸、口渴出汗、晕厥皮肤、口唇、甲床苍白烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速尿少、血压下降循环血量迅速减少上消化道出血讲座11/5
6、/202219临床表现n贫血贫血n疲乏、乏力、活动后心悸疲乏、乏力、活动后心悸n头晕眼花、皮肤苍白头晕眼花、皮肤苍白n早期血常规早期血常规HB、RBC可正常可正常血管收缩红细胞重新分布上消化道出血讲座11/5/202220临床表现n发热 38血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍n氮质血症 出血后数小时开始上升n 24-48小时达高峰n 14.3mmol/Ln 无继续出血，3-4天降至正常n 肠道的蛋白代谢产物大量吸收上消化道出血讲座11/5/202221诊断标准 上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判出血严重程度的估计和周围循环状态的判断断 出血是否
7、停止的判断出血是否停止的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 预后估计预后估计上消化道出血讲座11/5/202222上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降，RetRet升高升高氮质血症（氮质血症（BUNBUN升高）升高）上消化道出血讲座11/5/202223 注意：（一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下
8、消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 血便颜色：血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便 大便性状大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合血量多、粪质少、血与粪便均匀混合 血液附在粪便表面、或大便时滴血血液附在粪便表面、或大便时滴血 伴随症状伴随症状:上腹痛上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重下腹痛、脐周痛或里急后重 病因病史病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者溃疡病、胃炎、及肝病史者 上消化道出血讲座11/5/202224 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)50 50100ml 100ml 黑粪黑粪 胃内储积血
9、量在胃内储积血量在250250300300mlml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量 400 400500ml500ml可出现全身症状可出现全身症状：头晕、乏力：头晕、乏力 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断上消化道出血讲座11/5/202225出血程度的判断n轻度出血 500mln 临床表现：头昏、乏力n中度出血：1000ml左右n 临床表现：烦躁、心悸、口渴n 生命体征尚平稳，HB70-100g/Ln重度出血：1500mln 临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降n HB70g/L上消化道
10、出血讲座11/5/202226 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现定后再次出现 Hb Hb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持续增高网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高增高出血是否停止的判断上消化道出血讲座11/5/202227 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选胃镜检查：首选，病变部位、病因、，病变部
11、位、病因、出血情况；出血后出血情况；出血后242448h48h内进行内进行 X X线钡餐检查线钡餐检查 注意加重出血，阳性注意加重出血，阳性率低率低 其他检查：选择性动脉造影其他检查：选择性动脉造影出血的病因诊断上消化道出血讲座11/5/202228治 疗 一般急救措施一般急救措施 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施上消化道出血讲座11/5/202229卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧禁食禁食重症监护：重症监护：观察呕血、黑便情况、观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变生命体征改变，尿量、神智改变一般急救措施上消化道出血讲座11/5/202230紧急输
12、血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克：收缩压失血性休克：收缩压90mmHg,P90mmHg,P120120次次/分分 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%25%上消化道出血讲座11/5/202231 药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素 气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗外科治疗 肝内门-体静脉分流术 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施上消化道出血讲座11/5/202232上消化道出血讲座11/5/202233食管静
13、脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗上消化道出血讲座11/5/202234 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹疗法、上止血夹 手术治疗手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施上消化道出血讲座11/5/202235内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗上消化道出血讲座11/5/202236内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图上消化道出血讲座11/5/202237内镜下热
14、探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图上消化道出血讲座11/5/202238n诊断门静脉高压症最有意义的是：n A脾大、脾功能亢进 nB呕血、黑便 nC腹水 nD肝功能障碍 nE食管胃底静脉曲张上消化道出血讲座11/5/202239n上消化道出血最常见的病因是：nA 消化性溃疡 nB 急性糜烂性胃炎 nC 胃癌 nD 贲门粘膜撕裂综合征 nE 胃底-食道静脉曲张破裂出血上消化道出血讲座11/5/202240n上消化道出血的特征性表现是：nA 呕血与黑便 B 腹痛与呕血 n C 失血性休克 D 血红蛋白降低 nE 氮质血症上消化道出血讲座11/5/202241n上消化道大出血后多数患者出现发热，其
15、主要原因是：n A 合并感染 nB 肠道内致热原被吸收n C 血循环不良，散热下降 nD 出血后肌体代谢亢进，产热过多 n E 体温调节中枢功能障碍 上消化道出血讲座11/5/202242n成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便OB出现阳性：n A 510毫升 nB 50100毫升 nC 100150毫升n D 250300毫升 n E 400500毫升上消化道出血讲座11/5/202243n上消化道出血首要的抢救措施是：n A 卧位休息、吸氧 nB 迅速补充血容量 nC 立即药物止血 nD 急诊胃镜止血 nE 急诊手术治疗上消化道出血讲座11/5/202244n男，68岁，3天呕血2次，下列
16、哪项可以判断出血停止：A 脉搏波动在130次/min左右 B 血红蛋白在输血后稳定在输血前水平 C 尿量少于300ml/24小时 D 血BUN逐步升高 E 大便由鲜红变为软的黑便 上消化道出血讲座11/5/202245n女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是：A 食管静脉曲张破裂出血 B 消化性溃疡并出血 nC 急性胃粘膜病变 D 胃癌并出血 nE 胃底-贲门粘膜撕裂综合征上消化道出血讲座11/5/202246复习思考题上消化道大出血的紧急处理原则和主要处上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施理措施。上消化道出血讲座11/5/202247
