1、产科热点问题讨论产科热点问题讨论ICP的诊断问题v诊断的基本要点：v起病多在妊娠晚期，少数在中期v皮肤瘙痒是主要，无皮疹，少数有黄疸v全身情况好，无消化道症状v可伴肝功异常，血清ALT/AST轻到中度升高v可伴胆红素升高，以直胆为主v分娩后症状消失，肝功恢复2产科热点问题讨论v确诊要点：v结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标v空腹监测甘胆酸升高500ug/dl或总胆汁酸10umol/L可诊断v瘙痒是筛查指标ICP的诊断问题3产科热点问题讨论诊断的相关注意事项：v多种原因导致胆汁淤积v妊娠中期肝病v病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）等ICP的诊断问题4产科热点问题讨论肝外胆汁
2、淤积症（结石、炎症、良性梗阻、肿瘤）妊娠急性脂肪肝子痫前期及子痫HELLP综合症ICP的诊断问题5产科热点问题讨论vICP诊断需排除诊断：v孕检中发现肝功异常，拟诊ICP者，需排除孕期可导致肝功异常的其他疾病v病毒排查v行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病v详细病史采集，全面体格检查ICP的诊断问题6产科热点问题讨论v注意：有时可能出现病毒型肝炎、胆道疾病与ICP合并存在ICP的诊断问题7产科热点问题讨论v孕妇有瘙痒，多次复查无肝脏指标的改变，是否诊断？v无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变，是否诊断？（诊断，并按ICP治疗）ICP的诊断问题8产科热点问题讨论v只有胆汁酸增高，无瘙痒，无肝酶改变
3、，是否诊断？有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用UDCA治疗 推荐：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶升高就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的诊断问题9产科热点问题讨论ICP的临床分度v符合ICP的诊断标准v轻型：vCG30mg/LvTBIL21umol/LvDBIL6umol/LvALT250u/LvAST250u/L10产科热点问题讨论v重型:v符合ICP诊断标准及以下任何一项指标：vCG30mg/LvTBIL 21umol/LvDBIL 6umol/LvALT 250u/LvAST 250u/LICP的临床分度11产科热点问题讨论34周的ICP合并多
4、胎妊娠、妊娠高血压疾病复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫复发性ICP、羊水粪染ICP的临床分度12产科热点问题讨论v参考国外：v轻度：TBA40umol/L，早产、窒息、羊水粪染的发生率增加v每增加1umol，合并症发生率增加1%ICP的临床分度14产科热点问题讨论ICP与胎儿缺氧vICP对胎儿：早产、羊水胎粪污染、死胎、产时胎儿窘迫致死产。v80%发生在妊娠35周后，所作胎心监护均无异常发现，95%的死胎、死产忽然发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期。15产科热点问题讨论vICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80%发生在妊娠35周后。v妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期
5、；无论35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因。ICP与胎儿缺氧16产科热点问题讨论v如何判断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？v症状程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止妊娠决定不取决于生化异常水平。胆汁酸40，转氨酶200预示胎儿结局不良。ICP与胎儿缺氧17产科热点问题讨论v羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生v围生儿危险因素：胆汁酸水平病程（胆汁酸暴露时间）/孕龄ICP与胎儿缺氧18产科热点问题讨论v缺氧原因及假说v机制不清vICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右v胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常v胎盘膜对氧气的扩散功能正常ICP与胎儿缺氧19
6、产科热点问题讨论v正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交换，只有间腔血流减少至50%以下才会危及胎儿，导致缺氧v无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不足及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟缓的证据。ICP与胎儿缺氧20产科热点问题讨论v胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是羊水胆汁酸的主要来源。vICP子宫-胎盘-胎儿单位急性应激代偿调节机制不全，减弱或消失。ICP与胎儿缺氧21产科热点问题讨论vICP胎儿缺氧是急性缺氧过程 ICP子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单位急性缺氧应激因素胎儿单位急性缺氧应激因素 羊水污染、子宫收缩、其他羊水污染、
7、子宫收缩、其他ICP与胎儿缺氧胎盘绒毛间腔胎盘绒毛间腔血氧储备代偿血氧储备代偿功能下降功能下降30%子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单胎儿单位代偿机制不全位代偿机制不全胎儿急性缺氧死亡胎儿急性缺氧死亡不不可可预预测测22产科热点问题讨论v胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选vBPP、OCT或CST比NST相比更可靠v胎动计数必要ICP与胎儿缺氧23产科热点问题讨论监护可能没有异常可能有基线变异减少、平滑发生死胎前均有胎动异常NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况，作用不大ICP与胎儿缺氧24产科热点问题讨论v治疗策略v加强监护v瘙痒及生化指标的改善/加重v胎儿宫内监护v药物治疗v适时终止妊娠v时机v
8、方式？ICP治疗进展每周肝每周肝功、胆功、胆汁酸检汁酸检查，胎查，胎监监26产科热点问题讨论vUDCA/S 腺苷蛋氨酸vUDCA有效改善生化指标、瘙痒症状及围产结局。后者对围生结局无影响；单用UDCA和二者连用疗效比较无差异v支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物v剂量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治疗进展27产科热点问题讨论v地塞米松v减轻症状，避免早产儿ARDS的发生v长期使用有降低新生儿头围、出生体重、增加母儿感染率的风险v孕34周后不主张应用v剂量5-6mg/ivq12h2dICP治疗进展28产科热点问题讨论vVITKv伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时(产前）、产后
9、应使用，预防产后出血和胎儿出血v剂量10mgICP治疗进展29产科热点问题讨论v关于孕周v终止妊娠必须考虑的主要指标v报道死胎多在37周前后v37周是否是存在死胎、围产儿结局不良发生的关键孕周无定论v可以肯定的是足月后尽早的终止可以避免死胎的风险。ICP-终止妊娠30产科热点问题讨论v病情的严重程度v判断时考虑因素：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标最高值和治疗后的变化等。v至今无涉及多个重要参考指标的评分标准v产前TBA40是预测结局不佳的良好指标ICP-终止妊娠31产科热点问题讨论v胎儿监护指标v无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间的相关性v反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的
10、重要参考指标ICP-终止妊娠32产科热点问题讨论v继续妊娠v血甘胆酸20mg/dl或TBA30v肝酶轻度升高或正常，无黄疸v孕周v40周等待自然临产，经阴道分娩v37周、甘胆酸20或总胆汁酸30、胆红素20v34-37周，甘胆酸30或总胆汁酸40、胆红素20v32-34周，重症ICPv宫缩4次/h或强度30mmhgv既往有死胎死产、新生儿窒息、死亡史、原因是ICPICP-终止妊娠34产科热点问题讨论p重症ICP28周，高度怀疑胎儿缺氧以下情况：需权衡后综合考虑p34-37周，甘胆酸在20-30之间或TBA在30-40p孕周40pICP合并其他产科合并症ICP-终止妊娠35产科热点问题讨论v阴道分娩v轻症，肝酶正常或轻度升高，无黄疸、甘胆酸10v无其他产科指证v40周ICP-终止妊娠36产科热点问题讨论v产程管理v制定产程计划v产程初期常规做OCT或CSTv密切监测宫缩、胎心，避免产程长v做好新生儿复苏准备v存在胎儿缺氧时，放宽手术指针ICP-终止妊娠37产科热点问题讨论v对重症除了NST、羊水量，需做羊膜腔穿刺，了解羊水性状、胎儿成熟度v剖宫产指针v重症v既往有死胎、死产、新生儿窒息或死亡史ICP-终止妊娠38产科热点问题讨论胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫合并双胎、重度子痫前期等存在其他阴道分娩禁忌症ICP-终止妊娠39产科热点问题讨论
