1、偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕历史历史 早在早在1961年年Bickerstaff提出的基底型提出的基底型偏头痛（偏头痛偏头痛（偏头痛+眩晕）。近年来，学眩晕）。近年来，学者们逐渐发现偏头痛患者眩晕的发病者们逐渐发现偏头痛患者眩晕的发病时间、持续时间，不符合时间、持续时间，不符合IHS关于关于“偏偏头痛先兆头痛先兆”的界定标准，难以用偏头痛的界定标准，难以用偏头痛的的“先兆症状先兆症状”来解释，由此提出了偏来解释，由此提出了偏头痛性眩晕（头痛性眩晕（MV）这一病症。）这一病症。2偏头痛性眩晕定义定义 IHS分类中只有基底型偏头痛和儿童良分类中只有基底型偏头痛和儿童良性阵发性眩晕两个亚型中提到眩晕症性
2、阵发性眩晕两个亚型中提到眩晕症状，大部分伴眩晕的偏头痛患者不能状，大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述两亚型的诊断。因此，有作满足上述两亚型的诊断。因此，有作者提出了偏头痛性眩晕的诊断，但者提出了偏头痛性眩晕的诊断，但目目前缺乏偏头痛性眩晕的明确定义。前缺乏偏头痛性眩晕的明确定义。3偏头痛性眩晕Hannelore K.Neuhauser et al,Epidemiology of Vertigo.Current Opinion in Neurology 2007,20:40-46流行病学流行病学 若两者毫无关联，偏头痛与眩晕共同若两者毫无关联，偏头痛与眩晕共同发病的概率约为发病的概率约为3%3
3、%，但临床所见的或，但临床所见的或流行病学发现的偏头痛与眩晕的共病流行病学发现的偏头痛与眩晕的共病率远高于此。在过去的工作中，头痛率远高于此。在过去的工作中，头痛方面的专家在采集病史时并未对眩晕方面的专家在采集病史时并未对眩晕加以关注，从而低估了加以关注，从而低估了MVMV的发病。的发病。4偏头痛性眩晕Vlasta V,Davor P,Ivana G,et al.Prevalence of vertigo，dizziness and migrainous vertigo in patients with migrain.Headache,2007,47:1427-1435 Thakar A,A
4、njaneyulu C,Deka RCVertigo syndromes and mechanisms in migraineJ Laryngol Otol,2001,115：782-787 2626-33-33的偏头痛患者有眩晕发作，的偏头痛患者有眩晕发作，2727-72-72的偏头痛患者有头晕发作。的偏头痛患者有头晕发作。眩晕与偏头痛相关远高于紧张型头痛眩晕与偏头痛相关远高于紧张型头痛 20072007年年VlastaVlasta等比较等比较324324偏头痛与偏头痛与327327对照，发现对照，发现51.751.7的偏头痛患者患有的偏头痛患者患有眩晕，其中眩晕，其中23.223.2属于偏
5、头痛型眩晕属于偏头痛型眩晕,而正常对照人群的眩晕患病率仅为而正常对照人群的眩晕患病率仅为31.531.5，有先兆发作的偏头痛患者更有先兆发作的偏头痛患者更易发生眩晕易发生眩晕。流行病学流行病学5偏头痛性眩晕流行病学流行病学 偏头痛与眩晕不仅仅是偶然重叠的相偏头痛与眩晕不仅仅是偶然重叠的相互关系。但是很多学者认为对于眩晕互关系。但是很多学者认为对于眩晕和偏头痛两者是否有直接的关系还存和偏头痛两者是否有直接的关系还存在争议。目前还缺乏大样本的多中心在争议。目前还缺乏大样本的多中心联合研究。联合研究。6偏头痛性眩晕 由于研究对象不同，由于研究对象不同，MVMV的临床表现似的临床表现似乎存在很大的变异
6、，其中一个可能的乎存在很大的变异，其中一个可能的原因是由于缺乏统一的诊断标准，从原因是由于缺乏统一的诊断标准，从而导致在选择患者时不一致，而导致在选择患者时不一致，有很大有很大的随意性的随意性。这对偏头痛和眩晕的流行。这对偏头痛和眩晕的流行病学相关调查病学相关调查造成了一定的困难和限造成了一定的困难和限制制。流行病学流行病学7偏头痛性眩晕Breslau N,Schultz LR,Stewart WF,et al.Headache types and panic disorder.Neurology 2001;56:350354.临床表现临床表现年龄：年龄：首次发作可见于一生中的任何时期，首次发
7、作可见于一生中的任何时期，4040岁左右发作达高峰。岁左右发作达高峰。性别：性别：女性是男性的女性是男性的5 5倍多倍多8偏头痛性眩晕Bikhazi P，Jackson C，Ruckenstein MJAm J Otol，1997，18：350-354Cass P，et alAnn Otol Rhinol Laryngol，1997，106：182-189Dieterich M，Brandt TJ Neurol，1999，246：883-892临床表现临床表现前庭症状存在异质性：前庭症状存在异质性：自发性眩晕：自发性眩晕：2121-83-83 位置性眩晕：位置性眩晕：1717-65-65 头晕
8、和运动敏感发生率：头晕和运动敏感发生率：31%-77%31%-77%。9偏头痛性眩晕Dieterich M，Branxt T.Episodic vertigo related to migraine(90 Cases)：vestibular migraine?J Neurol，1999，246：883-892 眩晕持续时间多变：眩晕持续时间多变：每次眩晕发作持续数秒到数小时，甚每次眩晕发作持续数秒到数小时，甚至数周，最常见的持续时间是数分钟至数周，最常见的持续时间是数分钟或数小时。或数小时。伴发时间伴发时间1-481-48年（中位时间年（中位时间1313年）。年）。临床表现临床表现10偏头痛性
9、眩晕Neuhauser H,Leopold M,von Brevern,et al.The interrelations of migraine,vertigo,and migrainous vertigo.Neurology,2001,56:436-441.眩晕出现的时间多变：眩晕出现的时间多变：眩晕可以发生在偏头痛发作之前，也眩晕可以发生在偏头痛发作之前，也可以发生在头痛发作之后或与头痛同可以发生在头痛发作之后或与头痛同时发生；或者眩晕发作时根本不伴有时发生；或者眩晕发作时根本不伴有头痛，有一些患者则从来没有头痛、头痛，有一些患者则从来没有头痛、眩晕两种症状同时发作过。眩晕两种症状同时发作
10、过。临床表现临床表现11偏头痛性眩晕Chawla N，Olshaker JSDiagnosis and management of dizziness and vertigoMed Clin North Am，2006，90：291304 检查检查 神经系统查体、腰穿检查神经系统查体、腰穿检查 耳蜗检查耳蜗检查-纯音测听纯音测听 前庭功能检查前庭功能检查-变位试验变位试验 CTMRI、TCD、彩超、彩超 诱发电位诱发电位 EEG、ENG 副鼻窦副鼻窦X线平片线平片 血压、血常规和血糖，血压、血常规和血糖，ECG12偏头痛性眩晕诊断标准诊断标准诊断的尴尬境地诊断的尴尬境地 CASS标准标准 Jo
11、hnson标准标准 Crevits标准标准 Neuhauser标准标准13偏头痛性眩晕Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6:436-441Neuhauser标准标准 中度以上的发作性眩晕；中度以上的发作性眩晕；符合符合IHS的关于偏头痛的诊断标准；的关于偏头痛的诊断标准；至少至少2次眩晕发作有下列之一的偏头痛次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声
12、、视觉或其他方面的先兆；视觉或其他方面的先兆；排除其他病因。排除其他病因。14偏头痛性眩晕Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6:436-441可能的可能的MVMV诊断依据诊断依据 至少至少1 1次中度以上的发作性前庭症状。次中度以上的发作性前庭症状。至少满足下列条件之一：按照至少满足下列条件之一：按照IHSIHS关于关于偏头痛诊断标准符合偏头痛；眩晕发偏头痛诊断标准符合偏头痛；眩晕发作时出现偏头痛
13、；偏头痛加重的因素作时出现偏头痛；偏头痛加重的因素可以加重眩晕可以加重眩晕;特定的食物、睡眠差、特定的食物、睡眠差、激素改变；抗偏头痛治疗有效并除外激素改变；抗偏头痛治疗有效并除外其他疾病。其他疾病。15偏头痛性眩晕诊断释疑诊断释疑 在部分研究中，并未要求必须存在偏在部分研究中，并未要求必须存在偏头痛病史或要求头痛与眩晕相伴随，头痛病史或要求头痛与眩晕相伴随，但此时须有其他表现证明眩晕与偏头但此时须有其他表现证明眩晕与偏头痛存在关系，如偏头痛家族史、眩晕痛存在关系，如偏头痛家族史、眩晕发作时伴有恐光畏声、偏头痛特异性发作时伴有恐光畏声、偏头痛特异性药物治疗有效等。药物治疗有效等。16偏头痛性眩
14、晕 MV可能是偏头痛不同时期可能是偏头痛不同时期/不同阶段的不同表现形式不同阶段的不同表现形式 MV诊断标准较基底型偏头痛范围宽泛诊断标准较基底型偏头痛范围宽泛偏偏头头痛痛偏偏头头痛痛性性眩眩晕晕前前庭庭性性偏偏头头痛痛良良性性复复发发性性眩眩晕晕梅梅尼尼埃埃病病突突发发性性耳耳聋聋偏偏头头痛痛伴伴头头晕晕迟迟发发型型膜膜迷迷路路积积水水头痛头痛-眩晕眩晕-耳聋谱耳聋谱MV是独立疾病吗？是独立疾病吗？17偏头痛性眩晕18偏头痛性眩晕鉴别诊断鉴别诊断 良性发作性位置性旋晕（良性发作性位置性旋晕（BPPV）Menieres 病病 基底型偏头痛基底型偏头痛 VBI-TIA 伴有偏头痛和前庭症状的遗传
15、性疾病，如伴有偏头痛和前庭症状的遗传性疾病，如家族性发作性共济失调，家族性偏瘫型偏家族性发作性共济失调，家族性偏瘫型偏头痛头痛 运动病运动病19偏头痛性眩晕鉴别诊断鉴别诊断 内耳疾病内耳疾病 癫痫型眩晕癫痫型眩晕 多发性硬化多发性硬化 颈椎病颈椎病 体位性低血压体位性低血压 焦虑、抑郁焦虑、抑郁 20偏头痛性眩晕眩晕的时程眩晕的时程21偏头痛性眩晕Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 梅梅尼埃病尼埃病 大部分大部分MV患
16、者的听力检查是正常的，患者的听力检查是正常的，即使存在听力下降，也经常是轻到中即使存在听力下降，也经常是轻到中度的单侧或双侧的低频感觉性耳聋，度的单侧或双侧的低频感觉性耳聋，MVMV患者的听力下降通常不进展。患者的听力下降通常不进展。23偏头痛性眩晕Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 基底型偏头痛基底型偏头痛 基底型偏头痛之眩晕先兆出现在头痛基底型偏头痛之眩晕先兆出现在头痛发作前发作前560分钟内发生，必须伴有分钟内发
17、生，必须伴有可完全恢复的至少可完全恢复的至少2个后循环区域的先个后循环区域的先兆症状（眩晕、耳鸣、听力下降、共兆症状（眩晕、耳鸣、听力下降、共济失调、构音障碍、视觉异常、复视济失调、构音障碍、视觉异常、复视、感觉异常、意识能力下降等）。、感觉异常、意识能力下降等）。MV则很少能满足基底型偏头痛的诊断标则很少能满足基底型偏头痛的诊断标准准24偏头痛性眩晕Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 VBI-TIA 年龄年龄 高血压
18、、糖尿病等危险因素高血压、糖尿病等危险因素 后循环区域症状后循环区域症状 神经系统检查神经系统检查 头颅头颅CT/MRI TCD 颈部血管彩超颈部血管彩超25偏头痛性眩晕治疗治疗 避免偏头痛诱因避免偏头痛诱因 非药物预防非药物预防 药物治疗药物治疗 前庭功能康复训练前庭功能康复训练26偏头痛性眩晕Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraineHeadache，2001，4l：604605 药物治疗药物治疗 NSAIDNSAID止痛药止痛药 曲坦类药物曲坦类药物 麦角类：麦角胺、二氢麦角胺麦角类：麦角胺、二氢麦角胺 前庭抑制剂：倍他司汀、前庭抑制剂
19、：倍他司汀、异丙嗪、茶苯海异丙嗪、茶苯海明明 胃复安胃复安 镇静剂：苯二氮卓类镇静剂：苯二氮卓类 麻醉剂麻醉剂27偏头痛性眩晕预防性治疗预防性治疗 当偏头痛相关性眩晕当偏头痛相关性眩晕1 1个月内多次发生，持个月内多次发生，持续数周或数月，或严重影响患者的生活方续数周或数月，或严重影响患者的生活方式时，应进行预防性药物治疗。式时，应进行预防性药物治疗。一线预防性药物包括钙通道阻滞剂一线预防性药物包括钙通道阻滞剂(维拉帕维拉帕米米)、三环抗抑郁药、三环抗抑郁药(去甲替林去甲替林)和和-受体受体阻滞剂阻滞剂(普奈洛尔普奈洛尔)。二线药物包括美西麦角、抗癫痫药、乙酰二线药物包括美西麦角、抗癫痫药、乙
20、酰唑胺。唑胺。28偏头痛性眩晕Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraineHeadache，2001，4l：604605 预防性治疗预防性治疗-受体阻滞药受体阻滞药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 抗抑郁药抗抑郁药 曲坦类药物：曲坦类药物：可以缓解畏光、惧声、可以缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状29偏头痛性眩晕预防性治疗预防性治疗 小剂量小剂量开始，逐渐增加药量。开始，逐渐增加药量。如果用这些药物中的一种能控制头晕如果用这些药物中的一种能控制头晕,则这种药物应该持续使用至少则这种药物应该持续使用至少1 1年年(
21、美美西麦角除外西麦角除外,它在应用它在应用6 6个月后需停用个月后需停用3-43-4周周)。如果停药后头晕再次出现，。如果停药后头晕再次出现，可再次开始使用药物治疗可再次开始使用药物治疗1 1年。年。30偏头痛性眩晕de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et alA postmarkedng study of flunarizine in migraine and vertigoPharm World Sci，1997，19：269274预防性治疗预防性治疗 在一组在一组686686例的偏头痛眩晕患者的对照例的偏头痛眩晕患者的对照研究中，研究中，de Bookde B
22、ook等在其中的等在其中的198198例中例中比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛的疗效。结果发现，及头痛的疗效。结果发现，氟桂利嗪氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高发生率较高。而倍他司汀对眩晕的改而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。31偏头痛性眩晕de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et alA postmarkedng study of flunarizine in migraine and vertigoPharm World Sci，199
23、7，19：269274预防性治疗预防性治疗 钙离子拮抗剂试钙离子拮抗剂试验性诊断治疗后验性诊断治疗后发 现，用 药 后发 现，用 药 后MV患者耳聋的患者耳聋的主观、客观症状主观、客观症状可以得到改善。可以得到改善。32偏头痛性眩晕发病机制发病机制 扩布性抑制扩布性抑制 中枢对前庭冲动传入的中枢对前庭冲动传入的抑制性去除抑制性去除 神经递质系统的作用神经递质系统的作用 内耳损害内耳损害 离子通道异常离子通道异常 外周机制外周机制 中枢机制中枢机制33偏头痛性眩晕小结小结 MV作为一类临床综合征，是一个正在作为一类临床综合征，是一个正在不断完善的概念。目前对其研究刚刚不断完善的概念。目前对其研究刚刚起步，明确偏头痛与眩晕之间的联系起步，明确偏头痛与眩晕之间的联系将有助于增进对二者病理机制的了解将有助于增进对二者病理机制的了解及发展新的治疗方法，更大规模的临及发展新的治疗方法，更大规模的临床研究及药物治疗的随机对照双盲试床研究及药物治疗的随机对照双盲试验是目前迫切需要完成的工作。验是目前迫切需要完成的工作。34偏头痛性眩晕The end组织结构 THANK YOUTHANK YOU35偏头痛性眩晕
