1、国家基本公共卫生培训 保升乡卫生院 鲍晓波人员安排 陈黎：计划免疫、传染病、老年人管理、健康档案管理(场镇、1-4村）蒋红雲：健康档案管理(5-9村）、慢性病示范区建设 公共卫生科：健康教育影像及现场资料、唐素君：原工作 护理部：健康档案和体检表录入（3、6、8村；4、7、场；5、9）、唐凡：健康教育软件资料（包括妇幼）王刚：协作公共卫生科工作 公共卫生科科室成员应体现科室的相互协作的精神，为我乡公共卫生工作上新的台阶，做出应有的贡献。一、健康档案（组织管理）成立相关领导小组，明确职责 乡镇卫生院和村卫生室要指定专兼职人员负责健康档案的管理。每月召开例会，有签到册、会议记录、照片等资料。陈黎负
2、责单月例会，蒋红雲负责双月例会资料整理工作。（通知、课件、照片、签到册）公共卫生项目工作人员数要达到全院1/3（中心卫生院）和1/2（乡镇卫生院）的人员配备标准；工作人员的培训率乡镇达到70%、村医生达到90%。陈黎负责人员培训工作，及资料整理。一、健康档案（项目完成）完成居民健康档案建立。居民健康档案信息卡发放率100%。建立统一、规范的居民健康档案。主要信息包括：居民个人基本信息、健康体检表、重点人群每年一次体检和每年4次随访记录及其他医疗卫生服务记录等。记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。健康档案完整率（要求达到100%）（抽查10份居民健康档案）通过多种形式的服务，
3、对辖区居民尤其是06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、重症精神病患者等各类重点人群进行随访和管理，并根据其健康问题和卫生服务需要更新健康档案。更新管理：35岁以上居民一年至少更新管理一次、60岁以上老年人每年至少更新四次，慢性病人（高血压、糖尿病）和重症精神病患者每年至少更新（可用随访记录代替）四次。（上述5种人群每一种档案随机抽查5份，共25份）。2013年健康档案规范更新管理率不低于80%。半年和年终随机抽查5份健康档案入户进行比对调查，核实档案内容与实际情况是否相符，对村医生的各项工作的开展情况进行了解。健康档案真实率（要求达到100%）（乡镇对村卫生室要求抽查2次核实，并有完整记录）完成
4、慢性病高危人员的筛查工作。以上工作按辖区安排整理档案，安排卫生室工作。应清楚辖区档案情况。一、健康档案（项目完成）慢性病高危人群标准 满足一下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg 2、现在吸烟者 3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/l 4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2mmol/l 5、中心性肥胖者：男性腰围大于90cm（2尺七0，女性腰围大于85cm(2尺5）满足上述一条的，一年随访血糖及总胆固醇，半年随访血压及腰围，三个月随访吸烟情况，督导卫生室完成。一、健康档案（实施效果）居民、患者对建立农村居民健康档案的知晓率知道建立农村居民健康档
5、案内容的人数/调查人数*10080（电话或现场随访10位居民）农村居民、患者对建立农村居民健康档案的满意率对机构开展建立农村居民健康档案感到满意的人数/调查人数*10080（电话或现场随访10位居民）村医生开展每半年一次的随访，做好随访表中居民健康状况的登记、并做好向上级反馈报告工作。（须有每户人员签字）对各辖区抽查工作真实度 各类报表及时、准确、归档完整。保存各级机构督导考核记录二、健康教育（组织管理）成立健康教育领导小组、有专（兼职）人员负责 年初制定本机构健康教育年度计划，有具体执行措施。计划要详细到每一个月，每一个节日。年终有本机构健康教育工作总结 乡镇卫生院院内每年开展一次以上培训，
6、对村医生要开展一年四次以上的培训/技 术指导（通知、课件、照片、签到册）二、健康教育（项目完成）乡镇卫生院和村卫生室均有“国家基本公共卫生服务项目”醒目标识。设置健康教育宣传栏（乡镇卫生院不少于2个，村卫生室不少于1个），候诊室、输液室或收费大厅等显眼处。展示区以横式为好，尺寸大致为：不少于2平方米。宣传栏展示区中心高度距离地面1.5米左右。专栏应标有机构名称，应根据健康教育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新，乡镇卫生院和村卫生室均要每两月更新一次（6次/年）。每期有完整记录，包括主题、内容、日期、主办方、照片等。（查看照片、宣传材料、记录、小结、实地考察）遂宁市城乡居民健康手册发放
7、，达到100%发放到居民手中公众场所至少进行6次以上关于中国公民健康素养66条的宣传。每个机构每年向居民提供不少于12种内容的印刷资料（包括健康教育折页、处方和手册等）（查看实物、记录本等）应诊时间在门诊候诊区或观察室循环播放不少于6种音像资料（实地考察）二、健康教育（项目完成）利用各种健康主题日（如世界防治结核病日、世界艾滋病日、全国高血压日、全国糖尿病日、世界无烟日、全国预防接种日、世界精神卫生日等）、节假日、集会等开展健康宣传和咨询活动，以及针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。乡镇卫生院每年不少于12次。并有完整记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）针对辖区重
8、点健康问题，重点人群（高血压、糖尿病、结核病、孕产妇、精神分裂症患者及家属）等定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。乡镇不少于12次/年，村卫生室不少于6次/年。（留有讲座内容、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片等，中心、村听讲座人数平均每次分别不低于30人和10人。）及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价、文字、图片、影音文件。唐凡负责内业资料、督导村卫生室工作，现场工作由唐凡安排时间，科室安排人员共同完成。二、健康教育（实施效果）2013年居民健康知识知晓率城镇85，乡镇75。（深入农村通过问卷调查10位
9、居民的健康知识知晓率）2013年居民健康行为形成率城镇80，乡镇75。（深入农村通过问卷调查10位居民的健康行为形成率）居民对健康教育工作的满意率=对机构开展健康教育工作感到满意的人数/调查人数*10080（深入农村调查10位居民）参加上级健康教育专业知识培训不少于4次/年，并有对院内职工健康知识培训记录不少于4次/年 各类报表及时、准确、归档完整。保存各级机构督导考核记录三、老年人保健（组织管理）有辖区内的中老年人保健情况相关内容及人员明细（对本辖区细化到乡村的各类建档情况有较好的统计和清晰的数据材料）成立相关领导小组 乡镇卫生院和村卫生室要指定专兼 职人员负责老年人保健项目的管理。三、老年
10、人保健（项目实施）查阅65岁以上人口登记册，掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。2013年老年人健康登记管理率乡镇50%，老年居民健康登记管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100 每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、辅助检查、对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访等。以上工作特别是表现在档案每年4次更新上面。（抽查5份老年人档案）规范管理率要求80%抽查至少5份健康体检表，对已经登记管理的老年居民每年一次体检率应达到95%以上。抽查至少5份健康体检表，
11、健康体检表完整率应达到80%以上，包括健康危险因素调查、一般体格检查和辅助检查，辅助检查包括血常规、尿常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测等。随机抽查5份老年人档案入户进行比对调查，核实档案内容与实际情况是否相符，是否开展每年一次体检和4次档案随访更新，对村医生的各项工作的开展情况进行了解。健康档案真实率（要求达到100%）（抽查5份入户）三、老年人保健（效果评价）老年人对开展老年人保健的满意率对机构开展老年人保健感到满意的人数/调查人数*10080（电话或现场随访已接受过服务的10位65岁及以上老年人）各类报表及时、准
12、确、归档完整。保存各级机构督导考核记录四、慢性病管理（高血压）完善表格中高血压相关登记。（对本辖区细化到乡村的各类建档情况有较好的统计和清晰的数据材料）成立相关领导小组 乡镇卫生院和村卫生室要指定专兼职人员负责此项目的管理。四、慢性病管理（高血压）建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度（上墙），对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。35岁以上首诊患者测血压率大于90%高血压筛查（35岁以上人群门诊首诊测血压、健康体检、义诊测血压等）人数2000人/万居民年（主要通过重点人群每年一次的体检、日常门诊和下乡义诊
13、时完成）（考核方式：查看筛查登记本或各类数量统计本）高血压患者的建档：通过首诊测血压制度或入户调查、测血压等方式积极发现辖区内的高血压患者，建档管理。2013年高血压患者登记管理率乡镇50%。高血压患者登记管理率=年内已登记管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数*100%对高血压患者实施规范化管理：（1）每年至少随访4次，包括询问病情，监测血压，进行体格检查，作出评估，进行分类干预，制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导；（2）有转诊指征及时转诊（180/90mmhg)；（3）告知患者每年至少进行1次全面健康检查；（4）及时将患者信息记入患者健康档案。（5）2013年高血
14、压患者规范管理率80%，高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者数100%（抽查5份高血压患者档案）每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。高血压患者健康体检率（要求达到100%）随机抽查5份高血压患者档案入户进行比对调查，核实档案内容与实际情况是否相符，是否开展每年一次体检和4次档案随访更新，对村医生的各项工作的开展情况进行了解。健康档案真实率（要求达到100%）四、慢性病管理（高血压）随机抽查已规范管理的高血压档案5份资料，同时加上下乡抽查5份现场所测血压，共10份档案高血压控制率=最近一次随
15、访血压达标人数/10100。血压控制率70%(血压控制指:血压控制在140/90mmhg以下)高血压患者对高血压患者管理项目的满意率对机构开展高血压患者管理项目感到满意的人数/调查人数*10080（电话或现场随访10位管理过的患者）各类报表及时、准确、归档完整。保存各级机构督导考核记录四、慢性病管理（糖尿病）有辖区内的糖尿病相关内容记录。（对本辖区细化到乡村的各类建档情况有较好的统计和清晰的 数据材料）成立相关领导小组 乡镇卫生院和村卫生室要指定专 兼职人员负责此项目的管理。四、慢性病管理（糖尿病）对2型糖尿病及高危人群进行指导，2型糖尿病筛查（门诊服务、健康体检等）人数500人/万居民年。糖
16、尿病患者建档：通过入户调查、测血糖等方式积极发现辖区内的糖尿病患者，建档管理。2013年2型糖尿病患者登记管理率乡镇50%。糖尿病患者登记管理率年内已登记管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%糖尿病患者规范管理：（1）对高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次血糖；（2）对确诊糖尿病患者，至少每季度随访1次，每年至少随访4次，包括询问病情，免费检测4次空腹血糖和血压，进行体格检查，作出评估，进行分类干预，制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导；（3）有转诊指征及时转诊（11.3mmol/l）；（4）告知患者每年至少进行1次全面健康检查；（5）及时将患
17、者信息记入患者健康档案。（6）规范管理率不低于80%。糖尿病患者规范管理率按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数100%。（抽查5份高血压患者档案）每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。糖尿病患者健康体检率（要求达到100%）随机抽查5份糖尿病患者档案入户进行比对调查，核实档案内容与实际情况是否相符，是否开展每年一次体检和4次档案随访更新，对村医生的各项工作的开展情况进行了解。健康档案真实率（要求达到100%）四、慢性病管理（糖尿病）随机抽查已规范管理的糖尿病档案5份资料，同时加上下乡抽
18、查5份现场所测血糖，共10份档案血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/10100。血糖控制率60%(血糖控制指:空腹血糖7mmol/L或随机血糖11.1mmol/L,并有详细记录)糖尿病患者对糖尿病患者管理项目的满意率对机构开展糖尿病患者管理项目感到满意的人数/调查人数*10080（电话或现场随访10位管理过的患者）各类报表及时、准确、归档完整。保存各级机构督导考核记录四、慢性病管理（精神病）有辖区内的重性精神病相关内容记录。（对本辖区细化到乡村的各类建档情况有较好的统计和清晰的数据材料）成立相关领导小组 乡镇卫生院和村卫生室要指定专兼职人员负责此项目的管理。正确识别重性精神病人：每年进行一次
19、业务培训，材料齐全。（通知、课件、照片、签到册）四、慢性病管理（精神病）重性精神病患者登记管理：通过入户调查、门诊诊断等方式积极发现辖区内的重性精神病患者，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。2013年重性精神疾病患者登记管理率60%。重性精神疾病患者登记管理（辖区内15岁及以上人口总数1%）重性精神病患者规范管理：开展精神疾病防治健康宣传和知识普及；掌握诊断明确、在家居住的重性精神病患者并建档，掌握转归，在专业机构指导下对在家居住的恢复期重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，并按规范要求至少每
20、年随访4次。每年至少进行一次健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。重性精神疾病患者规范管理率80%。（抽查5份重性精神病患者档案）每年至少进行一次健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。重性精神病患者健康体检率（要求达到100%）随机抽查5份重性精神病患者档案入户进行比对调查，核实档案内容与实际情况是否相符，是否开展每年一次体检和4次档案随访更新，对村医生的各项工作的开展情况进行了解。健康档案真实率（要求达到100%）重性精神疾病患者稳定率达到80%以上。（抽查5份入户）四、慢性病管理（精神病）患者家
21、属对此管理项目的满意率对机构开展此管理项目感到满意的人数/调查人数*10080（电话或现场随访10位管理过的患者）各类报表及时、准确、归档完整。保存各级机构督导考核记录四、慢性病管理（自我管理）成立慢性病患者自我管理小组 小组成员大于20人。制定小组工作计划，定期开展各种活动，并做相关记录（通知、课件、照片、签到册、活动内容、工作简报）四、慢性病管理（死因登记）协助卫生室完成辖区内全人口的死因登记，死亡人口大于千分之6。做好死亡人口的网络直报工作及报告卡登记。四、慢性病管理（慢性病人报告登记）掌握并登记辖区内的慢性病患者，有相关记录 建立完善的慢性病报告登记、随访、管理制度。加强对慢性病人健康知识的宣传。慢性病示范区建设的其他相关资料。
